安徽省銅陵地區2013年細菌耐藥性監測

王 謙，宋有良，胡曉春，潘曉龍，周東升，黃 麗，錢澤平，劉三保，陳自武，朱向陽

隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛應用，細菌對抗菌藥物的耐藥形勢日益嚴峻，連續性耐藥監測可及時發現耐藥細菌流行狀況，掌握細菌耐藥性變遷，對于指導和幫助臨床醫師合理選擇抗菌藥物，控制耐藥細菌在醫院內傳播和暴發流行具有重要意義，現將安徽省銅陵地區2013年細菌耐藥性監測結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集安徽省銅陵市人民醫院、銅陵市立醫院、銅陵市第二人民醫院、銅陵市第四人民醫院、銅陵縣人民醫院和銅陵市中醫院6 所醫院，2013年1—12月所有臨床分離細菌3 419株（剔除同一患者相同部位重復菌株），常規方法鑒定后，統一藥敏試驗。

1.1.2 抗菌藥物紙片 青霉素、苯唑西林、阿莫西林-克拉維酸、氨芐西林、氨芐西林-舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢西丁、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑、萬古霉素、替考拉寧和氨曲南為英國OXOID公司產品；頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢哌酮、慶大霉素、高濃度慶大霉素（120μg）、呋喃妥因、阿米卡星、環丙沙星、左氧氟沙星、紅霉素、克林霉素、四環素、利福平、磷霉素和米諾環素為北京天壇藥物生物技術開發公司產品。

1.1.3 培養基和E試驗條 藥敏培養基以及萬古霉素和替考拉寧E試驗條為法國生物梅里埃公司商品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 采用紙片擴散法（K-B 法）進行藥物敏感試驗，依據2014年美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）推薦的標準判斷［1］結果。藥敏試驗質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2.2 產超廣譜β內酰胺酶（ESBL）及甲氧西林耐藥的葡萄球菌菌株檢測 按CLSI推薦的紙片法篩選和酶抑制劑增效試驗確認產ESBL菌株［1］。用頭孢西丁測定甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）。

1.2.3 耐萬古霉素腸球菌檢測 經萬古霉素紙片法測定結果為非敏感株者，用萬古霉素和替考拉寧E試驗條測定MIC值。

1.2.4 數據處理 數據采用WHONET5.6軟件分析處理。

2 結果

2.1 細菌分布

共收集非重復臨床分離菌3 419株，其中革蘭陰性菌2 595 株（75.9%），革蘭陽性菌824 株（24.1%）。臨床分離菌株的主要標本來源為呼吸道分泌物、傷口膿液、尿液和血液，分別占49.2%、19.5%、15.4%和5.3%。呼吸道標本中列前4位的細菌是肺炎克雷伯菌（17.9%）、鮑曼不動桿菌（15.6%）、銅綠假單胞菌（12.1%）和大腸埃希菌（6.5%）。傷口膿液中列前4 位的細菌是金葡菌（13.6%）、大腸埃 希菌（11.8%）、鮑曼 不動桿菌（8.5%）和銅綠假單胞菌（8.1%）。尿液中列前4位的細菌為大腸埃希菌（41.4%）、屎腸球菌（7.8%）、肺炎克雷伯菌（7.6%）和糞腸球菌（6.7%）。血液中列前4位的細菌為大腸埃希菌（18.7%）、表皮葡萄球菌（17.6%）、肺炎克雷伯菌（10.4%）和溶血葡萄球菌（8.2%）。主要菌種分布見表1。

表1 臨床分離細菌的分布Table 1 Distribution of clinical isolates by species

2.2 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感性

2.2.1 葡萄球菌屬 金葡菌中MRSA 的檢出率41.3%（107／259），凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的檢出率73.5%（189／257），MRSA 對各類受試抗菌藥物的耐藥率較甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）顯著為高。MRSA 菌株對β內酰胺類抗生素耐藥率達100%，對氨基糖苷類、氟喹諾酮類、紅霉素和利福平的耐藥率亦較高，而對呋喃妥因的耐藥率僅為4.0%。MSSA 除對青霉素和氨芐西林的耐藥率高外，對其他抗菌藥物的耐藥率均較低。MRCNS對受試抗菌藥物的耐藥率較甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌（MSCNS）亦顯著為高。金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中均未發現對萬古霉素和替考拉寧耐藥菌株。見表2。

表2 葡萄球菌屬、腸球菌屬對常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 2 Resistance and sensitivity rates of Staphylococcus spp.and Enterococcus spp.to commonly used antimicrobial agents （%）

2.2.2 腸球菌屬 204 株腸球菌中，屎腸球菌占49.0%（100／204），糞腸球菌占48.5%（99／204），其他腸球菌占2.5%（5／204）。糞腸球菌對測試抗菌藥物的耐藥率較屎腸球菌低，屎腸球菌對氨芐西林、左氧氟沙星和高濃度慶大霉素的耐藥率均較高，分別為99.0%、90.8%和52.5%；糞腸球菌對上述3種抗菌藥物的耐藥率分別為4.1%、18.2%和25.7%。未發現對萬古霉素和替考拉寧耐藥的腸球菌。腸球菌對抗菌藥物的耐藥情況見表2。

2.3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感性

2.3.1 腸桿菌科細菌 除肺炎克雷伯菌外，其他腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素（亞胺培南和美羅培南）呈高度敏感。肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為23.7%和26.3%，較2012年明顯升高。腸桿菌科細菌對阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦均較敏感。見表3。

2.3.2 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產ESBL 株 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產ESBL株分別占51.6%（330／640）和42.8%（230／537），產ESBL肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率顯著高于非產ESBL 肺炎克雷伯菌，而對碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌均為產ESBL菌株。見表4。

表3 腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 3 Resistance and sensitivity rates of Enterobacteriaceae spp.to commonly used antimicrobial agents （%）

表4 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產與非產ESBL株對常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 4 Resistance and sensitivity rates of ESBLs-producers and non-ESBLs-producers to commonly used antimicrobial agents （%）

continued table 4

2.3.3 不發酵糖革蘭陰性桿菌 不動桿菌屬細菌對頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環素的耐藥率較2012年明顯升高，分別為34.7%和57.0%。銅綠假單胞菌對阿米卡星的耐藥率最低，為6.6%。嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢哌酮-舒巴坦、左氧氟沙星、米諾環素的耐藥率均低于10.0%。見表5。

表5 不發酵糖革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 5 Resistance and sensitivity rates of non-fermentative gram-negative bacilli to commonly used antimicrobial agents （%）

3 討論

銅陵地區2013年分離的3 419株非重復細菌中，前5位的細菌分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和金葡菌。革蘭陰性菌中，大腸埃希菌（640株）仍占第1位，肺炎克雷伯菌（537株）和不動桿菌屬（480株）分列第2和第3位，肺炎克雷伯菌檢出率逐年升高，已由2011年的第4位［2］上升至2013的第2位，考慮與本地區多重耐藥肺炎克雷伯菌增多有關。革蘭陽性菌中，仍以金葡菌（259株）為主，與2012年本地區的監測數據相近［3］。所有分離菌株的主要標本來源與往年相比無顯著變化，仍以呼吸道標本所占比例最高，達49.2%，隨后依次為傷口膿液、尿液及血液［2-3］。

本次監測結果顯示，MRSA 和MRCNS在金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中的檢出率分別為41.3%和73.5%。MRSA的檢出率與2012年的51.0%［3］相比明顯下降，亦低于2011年的45.1%［2］，這與醫院近年來要求醫護人員注意手衛生，嚴格無菌操作和加強MRSA 感染患者的隔離等醫院感染控制措施有 關；MRCNS 檢出率 與2011 年（71.6%）［2］和2012年（73.0%）［3］相比無顯著差別，逐年升高幅度較小，2013年銅陵地區MRCNS檢出率低于上海地區近3年（77.0%～79.9%）［4-6］的監測結果，本地區葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧仍保持100%敏感。本年度屎腸球菌和糞腸球菌檢出率相當，屎腸球菌對氨芐西林的耐藥率（99.0%）明顯高于糞腸球菌（4.1%），未發現對萬古霉素、替考拉寧耐藥菌株。

銅陵地區本年度產ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為51.6%（330／640）和42.8%（230／537），與2012年的52.1%和42.1%基本一致，未檢出產ESBL奇異變形桿菌［3］。產ESBL大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對頭孢他啶的耐藥率較低（53.6%、62.4%），而對頭孢噻肟等其他第三代頭孢菌素的耐藥率很高（96.7%～100%），這與本地區以CTX-M型ESBL為主的報道［7］是一致的。本次結果顯示除肺炎克雷伯菌外，其余腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素仍高度敏感，對阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦的敏感率均較高。繼2012年本地區首次發現碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌，2013年的檢出率顯著升高，以對美羅培南耐藥為例，耐藥率由2012的1.9%［3］（8／416）升至2013 年的26.3%（141／537），耐藥菌株主要來自于重癥監護病房（ICU）、呼吸內科及神經外科，其中有63.8%（90／141）的菌株采自ICU，另外于心內科、神經內科和泌尿外科亦收集到多株碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌，耐藥菌株在ICU 內暴發流行，且分布科室更廣，考慮可能存在科室內及醫院內耐藥株克隆傳播，但此有待于進一步的耐藥基因型及同源性分析研究。分析碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌藥敏結果，發現對阿米卡星耐藥率為10.5%，對頭孢西丁和環丙沙星的耐藥率也較低，分別為25.0%和30.0%，而對其他常用抗菌藥物的耐藥率均達99.0%以上，故阿米卡星、頭孢西丁和環丙沙星可作為本地區碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染的推薦用藥。

2013年監測結果顯示，鮑曼不動桿菌除對頭孢哌酮-舒巴坦、米諾環素和阿米卡星的耐藥率稍低外（34.7%、57.0%和58.3%），對包括第三、第四代頭孢菌素，喹諾酮類，亞胺培南以及美羅培南等在內的其他常用抗菌藥物的耐藥率均較高（＞68.0%）。鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環素的耐藥率（34.7%和57.0%）顯著高于2012年［3］監測數據（4.4%和42.1%），考慮與本地區近年來對檢出鮑曼不動桿菌病例，未嚴格區分感染與定植，不合理使用頭孢哌酮-舒巴坦及米諾環素抗感染治療有關。鮑曼不動桿菌中12.1%（58／480）的菌株表現為廣泛耐藥，僅對替加環素敏感，此58株菌株主要來源科室分別為ICU（55.1%，32／58）、呼吸科（20.7%，12／58）和神經外科（8.6%，5／58）；廣泛耐藥鮑曼不動桿菌在科室內、醫院內的傳播給臨床治療帶來很大的困難，雖然替加環素顯示有一定的體外抗菌活性，但其臨床療效仍有待繼續觀察研究。歷年來本地區銅綠假單胞菌耐藥性較為穩定［2-3］，本次監測數據與2012年大致相仿，對阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟和頭孢哌酮-舒巴坦敏感率均較高，尤其對阿米卡星敏感率達91.5%，本地區針對銅綠假單胞菌感染可根據藥敏結果或經驗性予以上述抗菌藥物單藥或聯合治療。嗜麥芽窄食單胞菌對CLSI［1］推薦的米諾環素、頭孢哌酮-舒巴坦、甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑和左氧氟沙星耐藥率均較低。

本次監測結果顯示，碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌，尤其是碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌，對臨床構成嚴重威脅，已成為本地區臨床治療和醫院感染管理新的難題，廣泛耐藥鮑曼不動桿菌同樣需要引起高度重視。針對ICU、呼吸科和神經外科等耐藥菌的主要來源科室，需要做好重點防控，防控甚至重于治療。除注重患者的消毒隔離、醫護人員手衛生外，尤其需要做好呼吸機的消毒管理，加強對ICU、呼吸科等科室呼吸機的統一管理顯得尤為重要。

［1］Clinical and Laboratory Standards Institute（CLSI）.M100-S24，performance standards for antimicrobial susceptibility testing［S］.Wayne：Clinical and Laboratory Standards Institute，2014.

［2］沈智勇，宋有良，王謙，等.安徽省銅陵地區2011年細菌耐藥性監測［J］.中國感染與化療雜志，2013，13（6）：439-444.

［3］沈智勇，宋有良，王謙，等.安徽省銅陵地區2012年細菌耐藥性監測［J］.中國感染與化療雜志，2014，14（4）：310-315.

［4］朱德妹，張嬰元，汪復，等.2010 年上海地區細菌耐藥性監測［J］.中國感染與化療雜志，2011，11（6）：436-445.

［5］朱德妹，楊洋，蔣曉飛，等.2011 年上海地區細菌耐藥性監測［J］.中國感染與化療雜志，2012，12（6）：401-411.

［6］朱德妹，汪復，郭燕，等.2012年上海地區細菌耐藥性監測［J］.中國感染與化療雜志，2013，13（6）：409-419.

［7］周東升，潘曉龍，熊自忠，等.產超廣譜β內酰胺酶大腸埃希菌的耐藥性及基因型研究［J］.中國感染與化療雜志，2006，6（5）：317-320.