補(bǔ)髓活血健骨湯聯(lián)合髓芯減壓植骨術(shù)治療非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死45例臨床觀察

安海庫

(河北省張家口市第二醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，河北 張家口 075000)

非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死(nontraumatic avascular necrosis of the femoral head，NONFH)是股骨頭血液供應(yīng)發(fā)生改變，導(dǎo)致骨成分、骨細(xì)胞變性而引起一系列病變。NONFH致殘率高，病變可侵犯整個髖關(guān)節(jié)，引起股骨頭塌陷，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生，甚至髖關(guān)節(jié)功能喪失［1］。根據(jù)NONFH自然病程發(fā)展，約80%不采取任何措施治療的患者1～3年有可能發(fā)生股骨頭塌陷，如發(fā)生塌陷，則會引起不同程度功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2］。髓芯減壓植骨術(shù)是治療早期NONFH的常用方法，可降低髓腔內(nèi)壓力，減輕骨內(nèi)血液循環(huán)阻力，逆轉(zhuǎn)骨壞死病程。2011-01—2013-01，為進(jìn)一步減輕患者痛苦，提高臨床療效，筆者采用補(bǔ)髓活血健骨湯聯(lián)合髓芯減壓植骨術(shù)治療NONFH 45例，并與單純采用髓芯減壓植骨術(shù)治療44例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 全部89例均為我院中醫(yī)骨傷科住院患者，按入院先后順序隨機(jī)分為2組。治療組45例，男28例，女17例;年齡22～65歲，平均(43．6±7．4)歲;病程3 ～29 個月，平均(13．56 ±6．34)個月;Ficat分期［3］:Ⅱ期 25 例，Ⅲ期 20 例;激素性股骨頭缺血性壞死22例，酒精性股骨頭缺血性壞死18例，其他5例。對照組44例，男30例，女14例;年齡 20 ～65歲，平均(44．7 ±6．8)歲;病程4～28個月，平均(12．68±7．01)個月;Ficat分期:Ⅱ期23例，Ⅲ期21例;激素性股骨頭缺血性壞死21例，酒精性股骨頭缺血性壞死17例，其他6例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 病例選擇

1．2．1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)中股骨頭缺血性壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］確診。

1．2．2 納入標(biāo)準(zhǔn) 選擇NONFH者;年齡18～65歲;Ficat分期為Ⅱ～Ⅲ期;簽署知情同意書。

1．2．3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除年齡＜18歲或＞65歲;Ficat分期為Ⅰ期或Ⅳ期者;由骨結(jié)核、骨腫瘤等引起的股骨頭缺血性壞死及創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死者;過敏體質(zhì)者。

1．3 治療方法

1．3．1 對照組 單純予髓芯減壓植骨術(shù)。患者取仰臥位，采用全身麻醉或硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)切口為縱行切口，于股骨大粗隆下3 cm做股骨大粗隆外側(cè)縱切，切口長約3～5 cm。在C型臂X光機(jī)引導(dǎo)下，在大粗隆頂下約3 cm處股骨頭病變中心區(qū)鉆入導(dǎo)針，在股骨頭軟骨表面下5 mm處，確定位置無誤后，應(yīng)用環(huán)鉆擴(kuò)孔，直至隧道滿足減壓植骨，一般為8～9 mm。然后使用6 mm標(biāo)準(zhǔn)空心活檢工具刮取囊性變區(qū)及壞死骨活檢，再逐步將壞死骨去除，用10 mm環(huán)鉆擴(kuò)孔，徹底清除死骨和硬化骨，徹底減壓。用0．9%氯化鈉注射液將減壓區(qū)及骨隧道反復(fù)沖洗，使壞死組織排出。取足量自體髂骨植入隧道，將其推至減壓后病灶缺損區(qū)，填充緊密，0．9%氯化鈉注射液沖洗切口，逐層縫合切口。術(shù)后患肢為外展、內(nèi)旋位，常規(guī)抗炎抗感染治療7 d，術(shù)后24 h拔出切口引流管，盡早進(jìn)行功能鍛煉。7～10 d可下床不負(fù)重活動，3個月～1年內(nèi)根據(jù)骨修復(fù)程度逐步負(fù)重行走，避免重體力勞動。

1．3．2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)髓活血健骨湯。藥物組成:黃芪50 g，紅花10 g，丹參10 g，川芎 10 g，熟地黃15 g，三七15 g，牛膝15 g，蘇木 15 g，白芍藥12 g，當(dāng)歸12 g，枸杞子 12 g，雞血藤30 g，山藥30 g，茯苓20 g，骨碎補(bǔ)30 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，治療3個月。

1．4 觀察方法 2組均隨訪1年，觀察2組治療1年后X線攝片及Ficat分期變化，并統(tǒng)計(jì)影像學(xué)療效;采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)［5］評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及臨床療效，包括疼痛程度、生活能力、關(guān)節(jié)畸形及關(guān)節(jié)活動度評分，并分別統(tǒng)計(jì)治療組Ficat分期Ⅱ期、Ⅲ期患者臨床療效。

1．5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1．5．1 影像學(xué)療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:X線攝片顯示壞死骨明顯修復(fù)，死骨被新生骨代替;有效:治療前后X線攝片表現(xiàn)大致相同，處于穩(wěn)定狀態(tài)，F(xiàn)icat分期由Ⅲ期轉(zhuǎn)為Ⅱ期，或由Ⅱ期轉(zhuǎn)為Ⅰ期;無效:有關(guān)節(jié)增生等骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，X線攝片示惡化，出現(xiàn)股骨頭塌陷或塌陷加重，或因病情加重出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)活動度差等而改行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)［4］。

1．5．2 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈:臨床癥狀消失，末次Harris總分＞90分;顯效:臨床癥狀明顯改善，70分＜末次Harris總分≤90分，且較治療前增加≥20分;有效:臨床癥狀好轉(zhuǎn)，30＜末次Harris總分≤70分，且較治療前增加＜20分;無效:臨床癥狀無明顯變化，末次Harris總分≤30分，較治療前未增加［4］。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較例(%)

由表1可見，2組臨床痊愈率及總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

2．2 2組影像學(xué)療效比較 見表2。

由表2可見，2組顯效率及總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，治療組影像學(xué)療效優(yōu)于對照組。

表2 2組影像學(xué)療效比較 例(%)

2．3 2組治療前后 Harris各項(xiàng)評分比較 見表3。

表3 2組治療前后Harris各項(xiàng)評分比較分，±s

表3 2組治療前后Harris各項(xiàng)評分比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0．05;與對照組治療后比較，△ P＜0．05

治療組(n=45)治療前 治療后對照組(n=44)治療前 治療后疼痛程度 29．56±8．03 36．05±8．79＊△ 28．01±7．92 34．09±9．02*生活能力 35．64±9．42 43．98±8．23＊△ 35．35±8．23 38．45±9．74*關(guān)節(jié)畸形 3．52 ±0．37 3．74 ±0．43* 3．61 ±0．87 3．82 ±0．52*關(guān)節(jié)活動度 4．49 ±0．69 4．95 ±0．56* 4．71 ±0．83 5．09 ±0．94*總分 73．21 ±11．03 89．72 ±10．65＊△ 71．68 ±10．87 81．45 ±6．03*

由表3可見，2組治療后Harris各項(xiàng)評分及總分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，均有增加，其中治療組疼痛程度、生活能力及總分治療后增加多于對照組(P＜0．05)。

2．4 治療組45例Ficat分期Ⅱ期及Ⅲ期臨床療效比較 見表4。

表4 治療組45例Ficat分期Ⅱ期及Ⅲ期臨床療效比較 例(%)

由表4可見，治療組Ficat分期Ⅱ期臨床治愈率與Ⅲ期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，Ⅱ期臨床治愈率高于Ⅲ期。

3 討論

NONFH早期治療主要原則是防止股骨頭塌陷和變形，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，延緩病情的發(fā)展。骨內(nèi)壓增高是股骨頭缺血性壞死的主要因素，也是臨床表現(xiàn)，壓力增高可導(dǎo)致靜脈回流障礙，血液淤滯也會引起骨內(nèi)壓增高，造成細(xì)胞水腫、滲出，甚至骨壞死［6］。激素和酒精均可導(dǎo)致血脂代謝異常，骨髓脂肪化，血液流變學(xué)發(fā)生改變，使血栓形成，骨內(nèi)壓增高，導(dǎo)致 NONFH發(fā)生［7-8］。髓芯減壓植骨術(shù)可以降低骨壞死區(qū)的高壓，扭轉(zhuǎn)股骨頭內(nèi)高壓缺血，植骨后重建股骨頭負(fù)重區(qū)軟骨下骨的機(jī)械支撐，阻止塌陷，同時徹底清除壞死骨，促進(jìn)壞死區(qū)再骨化的修復(fù)［9］。但髓芯減壓植骨術(shù)在改善微循環(huán)方面有一定局限性，骨修復(fù)時間長，術(shù)后活動不利，且植骨生長緩慢。

NONFH屬于中醫(yī)學(xué)骨痿、骨蝕、痹證范疇，基本病因是肝腎虧虛。肝藏血，主筋;腎藏精，主骨生髓。精血充足，則骨髓充養(yǎng)，肝腎虛衰，精血不足，筋骨失養(yǎng)，則不耐強(qiáng)力，筋骨易于損傷［10］。故治宜活血化瘀，養(yǎng)精益髓。補(bǔ)髓活血健骨湯中川芎、紅花、丹參、蘇木活血化瘀，祛瘀止痛;當(dāng)歸、雞血藤活血補(bǔ)血;黃芪活血生血，補(bǔ)氣升陽;白芍藥養(yǎng)血柔肝，緩急止痛;牛膝、熟地黃、骨碎補(bǔ)補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，益精固本;山藥滋精固腎，健脾補(bǔ)虛;茯苓健脾和胃，寧心安神;枸杞子補(bǔ)氣滋陰，補(bǔ)益筋骨。現(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀中藥能夠提高骨組織耐缺氧能力，減輕骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞的傷害，改善微循環(huán)，減輕缺血再灌注損傷［11］;補(bǔ)腎健骨類中藥可以提高體內(nèi)鈣、磷水平，提高骨密度，降低血液黏度，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，還有雌激素樣作用，抗骨吸收、促進(jìn)骨形成等［12-13］。

本研究結(jié)果顯示，補(bǔ)髓活血健骨湯聯(lián)合髓芯減壓植骨術(shù)治療NONFH影像學(xué)療效及臨床療效均優(yōu)于單純髓芯減壓植骨術(shù)治療，可明顯促進(jìn)股骨頭修復(fù)，提高Harris評分，改善髖關(guān)節(jié)功能，尤其對疼痛程度及生活功能改善明顯。本研究還顯示，補(bǔ)髓活血健骨湯聯(lián)合髓芯減壓植骨術(shù)對Ficat分期Ⅱ期患者臨床療效優(yōu)于Ⅲ期，說明病情的嚴(yán)重程度與治療效果有密切關(guān)系，越早治療療效越好，臨床治愈率也高，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

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