益氣活血中藥防治放射性肝損傷纖維化形成的臨床研究

趙增虎 王明賢 寧 宇 王超博 張建宇

(中國人民解放軍第二五一醫(yī)院腫瘤科，河北 張家口 075000)

1 河北建筑工程學(xué)院能源與環(huán)境工程學(xué)院學(xué)生工作辦公室，河北張家口 075000

近年來，隨著三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療在原發(fā)性肝癌治療方面的廣泛應(yīng)用，腫瘤局部控制率得到了顯著的提高，患者生存期也明顯延長，但在治療的同時易引起放射性肝損傷，后期伴有肝纖維化形成致肝功能下降。2009-07—2012-09，我們采用益氣活血中藥預(yù)防原發(fā)性肝癌放射性肝損傷纖維化42例，并與單純放化療41例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 全部83例均為中國人民解放軍第二五一醫(yī)院腫瘤科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組42例，男26例，女16例;年齡41～67歲，平均(56．8 ±9．7)歲;肝功能 Child-pugh［1］A 級31例，Child-pugh B級11例。對照組41例，男26例，女 15例;年齡 43～69歲，平均(57．9±10．4)歲;肝功能 Child-pugh A 級 34 例，Childpugh B級7例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)CT診斷巨塊型原發(fā)性肝癌，腫瘤直徑4．2～8．7 cm，腫瘤病灶≤2個;腫瘤穿刺病理診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌;KPS評分［2］＞60分;門靜脈無癌栓，食管胃底靜脈無曲張。排除預(yù)計(jì)生存期＜3個月，有中量以上腹水，肝功能Child-pugh C級及血凝分析明顯異常者。

1．3 治療方法

1．3．1 對照組 先行肝動脈灌注栓塞化療(TACE)治療，采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮股動脈穿刺插管，將導(dǎo)管選擇性進(jìn)入供應(yīng)腫瘤的肝動脈分支，數(shù)字減影血管造影證實(shí)后向該動脈依次灌注注射用順鉑(凍干型)(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023460)60～80 mg、羥喜樹堿注射液(四川升和藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052370)10～20 mg、氟脲嘧啶注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020593)1 000 mg，然后再用40%碘化油注射液10～20 mL(法國Guerbet公司，注冊證號H20124417)+阿霉素(海正輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990281)20～40 mg，部分患者再用明膠海綿做栓塞。TACE共治療1～2次，中間間隔3～4周，末次TACE治療后4～6周行三維適形放療。真空墊固定體位，64排螺旋CT模擬定位，掃描層厚0．25 cm，勾畫腫瘤靶體積(GTV)，以GTV在頭腳方向外放1．5 cm，其余方向外放1．0 cm為計(jì)劃靶體積(PTV)，95%等劑量曲線包繞PTV。用6MV-X醫(yī)用直線加速器(Varian 2300CB，美國瓦里安公司)4-6野非共面適形放療，腫瘤直徑≤6 cm者，處方量3～5 Gy/次，總劑量45～55 Gy;腫瘤直徑 ＞6 cm，處方量2 Gy/次，總劑量56～60 Gy。處方量為每次的放療量，總劑量為1個療程的放療總劑量，每日放療1次，每周放療5 d。正常肝臟30 Gy受照體積＜60%，其余臟器受照劑量均在正常耐受范圍。

1．3．2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上，放療期間及放療后3個月內(nèi)口服益氣活血中藥，藥物組成:黃芪30 g，沙參20 g，女貞子20 g，當(dāng)歸12 g，香附20 g，紅花 10 g，生地黃20 g，川芎10 g，百部12 g，瓜蔞15 g，杏仁10 g，甘草6 g。每日1劑，水煎取汁150～200 mL，分早晚2次口服。

1．4 觀察指標(biāo) 治療前及放療結(jié)束后3個月分別于清晨8:00空腹抽靜脈血，查血清透明質(zhì)酸(HA)、Ⅲ型前膠原肽(PCⅢ)、Ⅳ型膠原(Ⅳ -C)，采用放射免疫法測定，試劑盒購自上海同濟(jì)大學(xué)放射免疫研究室，嚴(yán)格按照說明操作。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 化療結(jié)果 治療組共行TACE治療78次，平均(1．54±0．42)次;對照組共行 TACE治療74次，平均(1．51 ±0．46)次。

2．2 2組放療前及放療后3個月HA、PCⅢ、Ⅳ-C變化比較 見表1。

表1 2組放療前及放療后3個月HA、PCⅢ、Ⅳ-C變化比較μg/L，±s

表1 2組放療前及放療后3個月HA、PCⅢ、Ⅳ-C變化比較μg/L，±s

與本組放療前比較，*P＜0．01;與對照組同期比較，△P＜0．01

治療組(n=42)放療前 放療后3個月對照組(n=41)放療前 放療后3個月HA 124．52 ±9．36 142．36 ±10．54＊△ 127．49 ±9．81 191．32 ±11．24*PCⅢ 110．35 ±8．14 135．85 ±8．45＊△ 116．95 ±7．81 164．52 ±9．12*Ⅳ -C 97．53 ±7．86 120．96 ±8．08＊△ 95．16 ±7．91 152．18 ±10．84*

由表1可見，2組放療后3個月HA、PCⅢ、Ⅳ-C較治療前均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，但治療組低于對照組(P ＜0．01)。

3 討論

肝臟屬于放射晚反應(yīng)組織，射線對肝臟損傷早期病理表現(xiàn)為肝竇內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，肝竇充血、出血，Disse間隙水腫，然后出現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷［3］，晚期主要病理特征為肝靜脈閉塞征(HVOD)［4］，出現(xiàn)肝纖維化。肝纖維化是肝細(xì)胞發(fā)生損傷或受到炎癥刺激時肝星狀細(xì)胞(HSC)被活化，導(dǎo)致以膠原纖維為主的細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)彌漫性過度增生和沉積發(fā)展的病理過程。肝細(xì)胞損傷與炎癥刺激是肝纖維化的啟動因素，HSC的活化是肝纖維化的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)，因此有效防止肝細(xì)胞變性壞死，恢復(fù)變性細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能，抑制HSC增殖與活化及炎癥反應(yīng)是阻斷纖維化發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)［5］。目前認(rèn)為防治纖維化形成的策略主要包括:去除病因，抑制HSC激活，促進(jìn)HSC凋亡，抑制ECM合成，促進(jìn)ECM降解，減少肝細(xì)胞損傷，抑制肝臟炎癥，基因調(diào)控［6］。

肝纖維化屬中醫(yī)瘀血范疇，原發(fā)性肝癌與乙肝病毒感染密切相關(guān)，其發(fā)生、發(fā)展是一個漫長的過程，久病入絡(luò)，耗氣血瘀，血瘀阻絡(luò)，故氣虛血瘀貫穿肝癌發(fā)生、發(fā)展的全過程［7］。三維適形放療是采用6MV-X直線加速器對腫瘤間斷照射，造成腫瘤細(xì)胞的死亡。但射線又是熱毒之邪，可損人體正氣、耗人體陰血，氣滯則血瘀，血瘀則不暢，組織間微循環(huán)障礙，肝細(xì)胞供血減少，細(xì)胞代謝紊亂，會出現(xiàn)肝細(xì)胞變性壞死。在放療期間及放療后口服益氣活血中藥通過補(bǔ)正氣，減少津液消耗，達(dá)到行氣活血目的，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，血行則細(xì)胞代謝恢復(fù)正常，放射損傷減少;益氣活血中藥還具有擴(kuò)張血管、增加血流、改善微循環(huán)、降低血液黏稠度、減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫、抑制纖維組織增生、減輕血管閉塞、抗自由基損傷等作用［8］，從而減少HVOD的發(fā)生。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)中藥減輕和逆轉(zhuǎn)肝纖維化的機(jī)制為:①能抑制炎癥，促進(jìn)壞死組織修復(fù);②可直接作用于HSC，抑制膠原的合成，同時還可促進(jìn)已形成的纖維降解，從而阻斷及逆轉(zhuǎn)纖維化［9］，具有多成分、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的作用特點(diǎn)，毒副作用少見。益氣活血方中黃芪、瓜蔞補(bǔ)氣益氣;生地黃、沙參、百部、女貞子滋陰、補(bǔ)益肝腎;當(dāng)歸、紅花、川芎活血化瘀;香附、杏仁疏肝解郁止痛;甘草調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪內(nèi)所含有豐富的谷氨酸、甘氨酸，是體內(nèi)合成谷胱甘肽的前體物質(zhì)，谷胱甘肽作為抗氧化劑，具有保護(hù)和修復(fù)肝細(xì)胞膜的作用。可改善肝臟微循環(huán)、增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，促進(jìn)肝細(xì)胞增生，并通過減緩腸源性內(nèi)毒素血癥抑制膠原合成促進(jìn)其降解，達(dá)到抗纖維化作用［10］。川芎嗪是川芎的有效成分之一，能清除自由基、抗脂質(zhì)氧化及抑制成纖維細(xì)胞分裂增殖，減輕放射性肝損傷，并通過抑制HSC的增殖與活化，阻斷多種信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，促進(jìn)膠原降解，減少ECM沉積，降低肝纖維化的發(fā)生［11］。甘草酸是甘草的主要成分，具有類糖皮質(zhì)激素作用，能降低脯氨酸羥化酶的活化，使膠原易于分解，發(fā)揮保肝、抗炎、抗氧化作用;還可通過增加Smad7的表達(dá)，阻止Smad2/3向下游傳導(dǎo)，阻斷轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)信號傳導(dǎo)，抑制HSC的激活，減少Ⅰ型膠原生成，發(fā)揮抗纖維化作用［12］。女貞子中含有較多的齊墩果酸，齊墩果酸對四氯化碳引起的大鼠急性肝損傷有明顯保護(hù)作用，可使肝細(xì)胞變性壞死明顯減輕，并能促進(jìn)肝細(xì)胞再生，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶含量明顯下降［13］。苦杏仁苷為苦杏仁的有效成分，通過抑制HSC-T6細(xì)胞分泌功能，促進(jìn)凋亡基因Bax的表達(dá)，降低Bcl-2/Bax比值，使活化的HSC-T6細(xì)胞提前進(jìn)入凋亡程序從而實(shí)現(xiàn)抗纖維化的作用［14］。

HA、PCⅢ、Ⅳ-C是肝纖維化血清標(biāo)志物，其數(shù)值越高表示肝纖維化程度越重。本研究結(jié)果表明，放療結(jié)束3個月后2組HA、PCⅢ、Ⅳ-C均有不同程度的升高，但治療組升高程度較對照組低(P＜0．01)，說明益氣活血中藥能夠防治放射性肝損傷肝纖維化的形成。

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