中西醫(yī)結合治療早期糖尿病足45例療效觀察

張金紅

(湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院糖尿病肺病科，湖北 恩施 445000)

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病嚴重的慢性并發(fā)癥之一，是由糖尿病合并下肢血管病變、神經(jīng)病變、細菌感染等因素共同作用的結果，是糖尿病患者致殘、致死的重要原因之一［1］。據(jù)文獻報道，全球約1．5億糖尿病患者中，有超過15%的患者將在其生活的某一時間發(fā)生足潰瘍或壞疽。我國DF患者占住院糖尿病患者的12．4%，截肢率為7．3%，在非創(chuàng)傷性截肢病例中，DF患者占50%以上［2］。經(jīng)典的Wagner分級法根據(jù)病情的嚴重程度，將DF分為5級，其中0級尚可逆轉，是治療的關鍵期［3］。2010-05—2012-04，筆者采用甲鈷胺聯(lián)合中藥方劑治療早期DF 45例，并與單純甲鈷胺治療45例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 全部90例均為我科早期DF住院患者，隨機分為2組。治療組45例，男23例，女22例;年齡25～65歲，平均(44．9±9．1)歲;2型糖尿病病程4～11年，平均(5．9±3．5)年;DF病程1～9年，平均(5．1±2．5)年。對照組45例，男25例，女20例;年齡24～67歲，平均(42．3±8．2)歲;2型糖尿病病程 3～12年，平均(6．7±3．2)年;DF病程2～8年，平均(5．8 ±2．1)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 病例選擇

1．2．1 西醫(yī)診斷標準 2型糖尿病診斷標準參照1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)標準［4］:糖尿病癥狀加任意時間血糖≥11．1 mmol/L或空腹血糖(FPG)≥7．0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2 h血糖(2 hPG)≥11．1 mmol/L。DF 診斷及分級標準參照文獻［5］:Wagner分級為0級:皮膚無開放性病灶，常表現(xiàn)肢端供血不足、皮膚涼、顏色紫紺或蒼白、麻木、感覺遲鈍或喪失。肢端刺痛或灼痛，常兼有足趾或足的畸形等表現(xiàn)，此階段又可稱為高危足。

1．2．2 中醫(yī)診斷及辨證標準 參照中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會制訂的“糖尿病足中醫(yī)診療標準”［6］:患肢麻木、沉重、怕冷、步履不便(間歇性跛行)，即行走時小腿或足部抽掣疼痛，需休息片刻后才能繼續(xù)行走。患足皮色蒼白，皮溫降低，趺陽脈(足背動脈)搏動減弱。辨證屬氣陰兩虛、脈絡瘀阻證。

1．2．3 排除標準 ①妊娠或哺乳期婦女;②原發(fā)性腎病、糖尿病酮癥、泌尿系感染、狼瘡性腎炎、原發(fā)性高血壓良性腎小動脈硬化、藥物性腎損害等疾患;③合并有心血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，精神病患者;④Wagner分級Ⅰ～Ⅴ級;⑤無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷患者。

1．3 治療方法 2組均進行心理教育、健康教育、適量運動、飲食控制以及降糖、降壓、降脂、抗感染等常規(guī)治療。

1．3．1 對照組 采用胰島素，使FPG控制在3．9～7．0 mmol/L 之間，2 hPG ＜10．0 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)＜7%。甲鈷胺注射液［衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準字J20130076］0．5 g加入0．9%氯化鈉注射液250 mL，每日1次靜脈滴注。

1．3．2 治療組 在對照組治療基礎上加用中藥方劑治療。藥物組成:黃芪15 g，玄參20 g，柴胡8 g，桂枝 9 g，桃仁 10 g，紅花 9 g，丹參 15 g，茯苓10 g，陳皮 9 g，當歸 12 g，生地黃 15 g，川芎 10 g，赤芍藥12 g，牛膝12 g，枳殼10 g，甘草6 g。日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服。

1．3．3 療程 2組患者均治療3個月。

1．4 觀察指標 ①2組治療后臨床癥狀、體征改善情況;②2 組治療前后 FPG、2 hPG、HbA1c、血漿膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導速度(MNCV)和感覺神經(jīng)傳導速度(SNCV)以及踝肱指數(shù)(ABI);③血、尿常規(guī)以及肝、腎功能檢查，記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應。采用日本ES-1000SPM多普勒血流探測儀檢測雙上肢肱動脈、雙足背動脈、雙脛后動脈收縮壓，ABI=踝動脈收縮壓/肱動脈收縮壓。采用丹麥DISA2000型肌電圖測定正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的MNCV、SNCV。

1．5 療效標準 療效判定標準參照文獻［7-8］。中醫(yī)證候及密歇根糖尿病神經(jīng)病變積分(MDNS)評定采用尼莫地平法，即［(治療前積分-治療后積分)/治療前積分］×100%。顯效:肢端皮膚發(fā)涼、色黯、麻木、刺痛、灼痛、休息痛、感覺遲鈍或喪失等臨床癥狀消失或明顯消失，足背動脈搏動明顯增強，中醫(yī)證候或MDNS積分減少≥70%，神經(jīng)傳導速度提高≥10%;有效:皮膚發(fā)涼色黯、麻木、刺痛、灼痛、休息痛、感覺遲鈍或喪失等臨床癥狀有不同程度的好轉，足背動脈搏動可觸及，中醫(yī)證候或MDNS積分減少30% ～69%，神經(jīng)傳導速度提高5% ～9%;無效:未達到以上標準者。

1．6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2．1 2組療效比較 治療組45例，顯效15例，有效23例，無效7例，總有效率84．4%;對照組45例，顯效8例，有效20例，無效17例，總有效率62．2%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2．2 2組治療前后 FPG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C及HDL-C比較 見表1。

表1 2組治療前后FPG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C及HDL-C比較 ±s

表1 2組治療前后FPG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C及HDL-C比較 ±s

與本組治療前比較，*P＜0．05;與對照組治療后比較，△P＜0．05

治療組(n=45)治療前 治療后對照組(n=45)治療前 治療后FPG(mmol/L) 9．4 ±2．5 5．9 ±1．8* 9．1 ±2．2 6．4 ±1．2*2 hPG(mmol/L) 12．9 ±2．8 9．1 ±2．2* 13．6 ±2．4 8．4 ±1．8*HbA1c(%) 8．9 ±2．2 6．1 ±1．7* 8．2 ±2．7 5．5 ±1．5*TC(mmol/L) 7．2 ±1．1 5．7 ±1．0＊△ 6．9 ±1．6 6．6 ±1．3 TG(mmol/L) 2．9 ±1．1 2．0 ±0．6＊△ 2．7 ±1．3 2．5 ±1．3 LDL-C(mmol/L) 2．8 ±1．2 2．0 ±0．9＊△ 2．9 ±1．2 2．6 ±1．3 HDL-C(mmol/L) 1．4 ±0．8 1．9 ±0．5＊△1．3 ±0．6 1．2 ±0．5

由表1可見，治療組治療后 FPG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C 及 HDL-C 較本組治療前均改善(P＜0．05)，對照組治療后FPG、2 hPG及HbA1c較本組治療前均改善(P＜0．05)。治療組TC、TG、LDL-C及HDL-C改善情況優(yōu)于對照組(P ＜0．05)。

2．3 2組治療前后MNCV、SNCV及ABI變化情況比較 見表2。

表2 2組治療前后MNCV、SNCV及ABI變化情況比較 ±s

表2 2組治療前后MNCV、SNCV及ABI變化情況比較 ±s

與本組治療前比較，*P＜0．05;與對照組治療后比較，△P＜0．05

治療組(n=45)治療前 治療后對照組(n=45)治療前 治療后MNCV(m/s) 正中神經(jīng) 42．62±2．13 49．24±3．02＊△ 43．14±3．14 47．53±3．24*腓總神經(jīng) 34．88±2．64 42．26±2．97＊△ 34．19±2．53 40．77±2．92*SNCV(m/s) 正中神經(jīng) 36．21±3．23 44．82±3．24＊△ 36．52±2．76 41．86±3．43*腓總神經(jīng) 33．52±2．83 41．41±3．02＊△ 33．19±2．55 39．42±2．98*ABI 左側 1．08 ±0．15 1．19 ±0．13＊△ 1．05 ±0．17 1．02 ±0．14右側 1．01 ±0．13 1．27 ±0．11＊△1．06 ±0．16 1．03 ±0．19

由表2可見，治療組治療后MNCV、SNCV及ABI較本組治療前均改善(P＜0．05)，且改善情況優(yōu)于對照組(P＜0．05)。對照組治療后MNCV及SNCV較本組治療前均改善(P＜0．05)。

2．4 不良反應發(fā)生情況 在治療過程中，2組患者均未見明顯不良反應，未見明顯肝功能損害。

3 討論

1995年，中國第一屆糖尿病足學術會議將DF定義為由于糖尿病血管、神經(jīng)病變引起下肢異常的總稱，因合并感染引起肢端壞疽，稱糖尿病足肢端壞疽，是DF發(fā)展的一個嚴重階段［9］。DF屬糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，如不能有效控制病情，極易發(fā)生趾端缺血、壞死、感染、潰瘍、壞疽等病變，最終導致功能喪失而不得不截肢［10］。DF是下肢動脈硬化引起周圍小動脈閉塞或皮膚微血管病變以及細菌感染所致的足部麻木疼痛、潰瘍甚至壞疽等病變［3］。由于機體持續(xù)處于高血糖與蛋白質的非酶糖化狀態(tài)，脂代謝紊亂，血液高黏稠、高凝狀態(tài)以及下肢循環(huán)的特點等諸多因素，使糖尿病患者下肢動脈容易發(fā)生血管病變，如管壁增厚、管腔狹窄，同時微血管微循環(huán)也存在不同程度的障礙，使下肢供血逐漸減少。而糖尿病性神經(jīng)病變則會導致肢體末梢的保護性感覺減弱或喪失，以及足部生物力學改變等，使機體缺乏對足部的保護措施，從而極易引起機械或溫度損傷。受損后，上述病理生理改變又使其不易修復，感染難以控制，最后發(fā)展成為足壞疽［11］。

DF屬中醫(yī)學消渴、脫疽、血痹范疇。DF是在消渴的基礎上日久而發(fā)。而傳統(tǒng)中醫(yī)認為，消渴的基本病機是陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標。陰虛燥熱日久，煎熬血液，致使血液黏稠而循行不暢，阻塞脈絡;燥熱耗氣而致氣虛，氣虛無以推動津血運行，津液停聚日久而成痰濕，血液不行日久成瘀，痰濕血瘀阻塞脈絡，患者四肢得不到溫煦濡養(yǎng)，則患肢出現(xiàn)麻木、疼痛、發(fā)冷等DF 0級癥狀。所以DF病因病機的核心是“虛”與“瘀”，是本虛標實、虛實夾雜之證。雖然本病是在陰虛燥熱的基礎上而發(fā)，但久病耗氣，氣虛之象漸盛。故DF 0級階段病變多為氣陰兩虛、瘀血阻絡［12］。故以益氣養(yǎng)陰、活血通絡為治療大法。中藥方中黃芪味甘、性溫，能補脾益氣，升舉陽氣，以利水消腫;玄參補中益氣，生津養(yǎng)血，瀉火解毒;茯苓補脾益氣，燥濕利水;赤芍藥清熱涼血;當歸活血補血止痛;川芎活血化瘀，行氣導滯;桃仁、紅花活血通絡，祛瘀止痛;丹參活血化瘀，疏通經(jīng)絡;牛膝引藥下行;生地黃養(yǎng)陰清熱，消腫排膿;桂枝溫經(jīng)通絡，治四肢不溫;陳皮理氣和胃，使諸藥補而不滯;柴胡疏肝利膽，疏氣解郁，理氣而運血;枳殼行氣消痰散結;甘草調和諸藥。全方共奏益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血通絡之功。

本研究結果表明，2組治療后，治療組總有效率高于對照組(P＜0．05)，血脂指標及正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導速度改善優(yōu)于對照組(P＜0．05)，說明治療組療效優(yōu)于對照組。提示中西醫(yī)結合方法治療早期DF能明顯擴張毛細血管，加速血液循環(huán)，疏通血管，改善癥狀，而且在治療過程中未出現(xiàn)嚴重的肝功能損害等不良反應，安全性較高，是一種較有效的治療方法。

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