連枷胸圍術期患者服用鹽酸氨溴索對肺及呼吸功能的保護效果＊

白崇峰，王 云，范韶偉，羅 強，黎 濤

連枷胸是一種嚴重的胸部創傷，其死亡率高達10%～20%［1］，近年來多主張手術內固定治療［2］。鹽酸氨溴索是一種黏液溶解劑，具有促進呼吸道分泌物排出，改善呼吸功能的作用，廣泛應用于胸外科圍術期。本研究通過對連枷胸圍術期患者應用鹽酸氨溴索，觀察其療效，并分析其在連枷胸圍術期的肺保護作用。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年1月—2013年12月筆者所在醫院收治的接受手術內固定治療的連枷胸患者72例。男47例，女25例；年齡20～72歲，平均（42．03±13．36）歲。其中交通傷 46 例，高處墜落傷12例，機器擠壓傷9例，重物砸傷5例。單側連枷胸者56例，雙側連枷胸者16例。72例均為閉合性損傷，全部合并氣胸、血胸或血氣胸；同時合并肺挫傷者70例，心包積液者2例，胸腹聯合傷（包括肝、脾、腎、胃、小腸、后腹膜損傷及膈疝）者17例，顱腦損傷者14例，其他如胸骨骨折者7例，鎖骨骨折者19例，肩胛骨折者16例，脊椎骨折者15例伴截癱4例，骨盆、四肢骨折者39例，入院時出現失血性休克28例。72例患者隨機分成研究組和對照組，每組36例，兩組在傷情、年齡、性別、手術方式、手術時間差異無統計學意義，具有可比性（表1）。

表1 72例患者的一般資料

本研究經筆者所在醫院倫理委員會批準，所有患者在納入前均取得本人及其家屬知情同意。

1．2 治療方法 所有患者入院后均按胸部外傷常規處理，予吸氧、胸帶固定、抗休克等治療，根據具體情況決定是否予胸腔閉式引流術，有合并傷者請專科會診給予相應治療。除部分合并腹腔臟器損傷及四肢開放性骨折需行急診手術治療外，其余患者均在生命體征穩定后進行內固定治療。肋骨內固定手術可單獨進行，亦可與其他手術同時進行。在圍術期兩組患者均給予改善通氣、控制液體輸入量、加強營養支持、預防性應用廣譜抗生素等綜合治療。研究組在此基礎上再給予鹽酸氨溴索（30 mg靜脈滴注，3 次 ／d）干預。

1．3 觀察指標 分別觀察記錄患者手術后第3、5、7天咳痰難易程度及痰液性質變化。術后每日復查血常規，患者白細胞計數及體溫正常后即可停用抗生素，記錄抗生素的應用天數。于術后第7天胸部X線復查，觀察肺不張、肺部感染等并發癥的發生情況。

1．4 療效評價 顯效：痰液稀薄，易咳出；有效：痰液較稀，較易咳出；無效：痰液黏稠，咳出困難。有效率＝（顯效＋有效）／總例數×100．0。

1．5 統計學分析 應用SPSS 19．0統計軟件進行統計處理。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

研究組患者均未發生鹽酸氨溴索明顯的不良反應。患者術后的觀察情況詳見表2、3。在手術后第3天，研究組患者咳痰的難易程度及痰液性質的觀察結果好于對照組，但無統計學差異（P＞0．05），而對比第5天和第7天的觀察結果發現，兩組患者存在著顯著性差異（P＜0．05），且隨著觀察時間的延長，其差異更加顯著（術后第 7 天對比，P＜0．01）。另外，抗生素使用時間研究組明顯短于對照組 （P＜0．05），而肺部并發癥肺部感染和肺不張的發生比例明顯低于對照組（P＜0．05）。

表2 術后第3、5、7天兩組患者咳痰情況及痰液性質

表3 兩組患者術后抗生素使用時間及肺部并發癥情況

3 討 論

連枷胸是一種常見的外科危重病，常合并肺挫傷、血氣胸等。由創傷所致的肺組織內出血、水腫，使肺泡Ⅱ型上皮細胞受損，肺泡表面活性物質分泌減少，容易發生肺不張、肺部感染以及急性肺損傷，如不能得到有效控制，很有可能進一步發展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），是導致胸部創傷早期死亡的重要原因之一［1］。目前，對于連枷胸的治療雖然仍存在很多爭議［3］，但越來越多的外科醫師已逐漸接受采用手術內固定治療［4，5］。該手術操作簡便，能迅速恢復胸廓完整性，糾正胸廓畸形，減輕疼痛，避免肋骨斷端對胸內臟器的繼發損傷，早期恢復患者咳痰功能。但由于手術需要全身麻醉，術后常需機械通氣改善呼吸困難和低氧血癥，易引起肺部感染［6］、氣道損傷［7］等相關并發癥。

鹽酸氨溴索是一種肺表面活性物質激活劑，能有效促進排痰，改善呼吸系統癥狀［8］。此外，大劑量的鹽酸氨溴索還具有明顯的祛痰作用及抗炎［9］、抗氧化［10］作用，因而在圍術期具有較好的肺保護作用［11］。其主要機制包括：①促進肺表面活性物質（PS）的生成，降低肺泡表面張力，防止肺泡萎陷；②減少超氧化物陰離子及過氧化氫等的生成，減輕肺氧化性損傷；③減少多種炎癥細胞及炎癥介質的釋放，減輕過度炎癥反應所引起的肺破壞作用，從而抑制肺泡上皮細胞的損傷，維護上皮細胞的完整，減少液體滲出和水腫的程度。此外，鹽酸氨溴索還具有協同抗生素作用，使某些抗生素在血漿及肺組織中的濃度上升，縮短抗生素治療的時間［12］。

目前臨床上對鹽酸氨溴索的應用劑量和時間尚無統一標準，劑量范圍從幾十毫克到幾百毫克不等。有關應用大劑量鹽酸氨溴索的研究主要集中在大型手術前后預防肺部并發癥［11，13］，但使用依據并不充分，研究結果也并不統一。吉春宇等［14］報道治療劑量為90 mg／d的鹽酸氨溴索可明顯改善開胸手術患者的肺功能，并減少術后并發癥。連枷胸患者多伴有合并傷以及不同程度的肝、腎功能受損，在本研究中選擇的鹽酸氨溴索治療劑量為90 mg／d，研究組患者在痰液稀釋和咳痰功能方面明顯改善，抗生素應用時間也明顯縮短，肺部感染及肺不張等并發癥的發生率明顯降低，治療效果顯著提高。另外，在藥物的安全性方面，所有患者治療期間均未見明顯不良反應。

綜上所述，在連枷胸圍手術期應用鹽酸氨溴索可有效減輕肺損傷程度，改善呼吸系統癥狀，促進肺功能的恢復，減少術后肺部并發癥，有利于患者快速康復。但本研究病例數偏少，且鹽酸氨溴索最佳應用劑量、方法、停用標準以及不良反應觀察等仍需進一步研究。

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［14］吉春宇，方文濤．鹽酸氨溴索在胸外科圍手術期的肺功能保護作用［J］．中華胸心血管外科雜志，2013，29（12）：767－8．