輔助生殖技術(shù)后特殊部位異位妊娠8例臨床分析

胡芬　王仙萍　王詠蓮等

[摘要] 目的 探討在輔助生殖技術(shù)（ART）后特殊部位異位妊娠的診治方案。 方法 對(duì)我中心2014年1 ～ 6月ART后特殊部位異位妊娠8例進(jìn)行回顧性分析，其診斷為異位妊娠后均及時(shí)進(jìn)行了腹腔鏡手術(shù)。 結(jié)果 8例術(shù)后病理均證實(shí)為異位妊娠，其中宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠4例，輸卵管間質(zhì)部妊娠2例，雙側(cè)輸卵管同時(shí)妊娠1例，腹腔妊娠1例。術(shù)后宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠患者4例術(shù)后均未發(fā)生流產(chǎn)，其中1例已分娩，新生兒目前無(wú)明顯異常，另3例目前仍在繼續(xù)妊娠中。其余4例患者血HCG均在術(shù)后30d之內(nèi)降至正常。 結(jié)論 在臨床工作中對(duì)于進(jìn)行ART后的患者應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)隨訪，同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情結(jié)合患者需求給予個(gè)性化治療。ART治療后異位妊娠的發(fā)生受多種因素影響，臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)特殊部位異位妊娠的認(rèn)識(shí)及重視，以避免漏診、誤診。

[關(guān)鍵詞] 輔助生殖技術(shù)；ART；異位妊娠；IVF-ET

[中圖分類號(hào)] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）18-65-03

[Abstract] Objective To investigate the diagnosis and treatment plan of assisted reproductive technology （ART） in specific ectopic pregnancy. Methods 8 cases with specific ectopic pregnancy in our center from January 2014 to June 2014 were analyzed retrospectively. After the diagnosis of ectopic pregnancy were promptly underwent laparoscopic surgery. Results Eight cases were pathologically confirmed ectopic pregnancy， intrauterine pregnancy with tubal pregnancy were four cases， and interstitial tubal pregnancy were two cases， one case with bilateral tubal pregnancies， one case with abdominal pregnancy. 4 cases with ectopic pregnancy after intrauterine pregnancy did not occur abortion， one case had been childbirth， the neonatal currently had no obvious abnormalities， and the other three cases were continuing pregnancy. The remaining four cases were in the postoperative serum hCG to normal within 30 days. Conclusion In patients with clinical work for ART should be carefully followed up after， and should be given individualized treatment combined with patient needs based on the patient's condition. Incidence of ectopic pregnancy after ART treatment by a variety of factors， clinical work should be strengthened to specific ectopic pregnancy awareness and attention in order to avoid misdiagnosis.

[Key words] Assisted reproductive technology； ART； Ectopic pregnancy； IVF-ET

隨著輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）的廣泛開(kāi)展，異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）作為常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率較自然妊娠明顯增高，可上升至2%～11%[1-2]，特殊部位EP如輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮外多胎妊娠、多胚胎不同部位妊娠（heterotopic pregnancy，HP）等的發(fā)生率也明顯增高。雖然其診治方法與自然妊娠后的異位妊娠患者類似，但由于其具有特殊性，從而導(dǎo)致在臨床工作中特殊部位EP容易漏診及誤診，成為困擾臨床醫(yī)師的一大難題。本研究對(duì)我中心2014年1 ～ 6月的特殊部位EP病例進(jìn)行回顧性分析總結(jié)，以為今后臨床中早診斷、早治療，避免嚴(yán)重后果的發(fā)生提供指導(dǎo)和幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1 ～ 6月我中心ART治療后特殊部位EP患者8例，平均年齡29.7歲，其中7例因女方輸卵管因素行ART治療，1例為男方因素。5例患者曾有輸卵管或盆腔手術(shù)史。5例患者為新鮮周期移植，3例為凍融胚胎移植，8例患者均移植胚胎2枚。采用不同的方案對(duì)患者進(jìn)行促排卵，在移植過(guò)程中采用B超檢測(cè)，避免移植管插入過(guò)深或偏向一側(cè)宮角處。移植后12～14d化驗(yàn)血HCG（+），結(jié)合HCG倍增情況、陰道出血或下腹痛等癥狀，且B超提示附件區(qū)可見(jiàn)不均質(zhì)包塊、盆腔液性暗區(qū)或妊囊及胎心搏動(dòng)，必要時(shí)結(jié)合后穹窿穿刺。

1.2 方法endprint

8例患者均選擇腹腔鏡手術(shù)治療。4例HP及1例腹腔妊娠患者均在入院當(dāng)天急診手術(shù)治療，另3例為入院次日行腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)時(shí)平均天數(shù)為移植后29.5d。其中4例HP患者均行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)，麻醉選擇腰硬聯(lián)合麻醉。2例輸卵管間質(zhì)部妊娠患者及1例腹腔妊娠患者均行腹腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)，麻醉選擇全身麻醉。1例雙側(cè)輸卵管異位妊娠患者因術(shù)前初步診斷為單側(cè)輸卵管妊娠，但術(shù)中探查雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部均膨大呈紫藍(lán)色，剖視內(nèi)均可見(jiàn)絨毛組織，術(shù)中根據(jù)家屬要求手術(shù)方式為一側(cè)輸卵管切除術(shù)，一側(cè)輸卵管妊娠病灶清除術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密觀察隨訪血HCG至正常。我中心對(duì)所有行妊娠病灶清除術(shù)患者給予妊娠部位注射MTX 50mg預(yù)防持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。

術(shù)后應(yīng)用二代頭孢類抗生素預(yù)防感染，嚴(yán)密隨訪血HCG變化。對(duì)于HP患者術(shù)后給予足夠劑量的黃體支持（肌注黃體酮40～60mg，Qd），肌注HCG（2000U，Qod×3d）保胎對(duì)癥治療，為避免手術(shù)刺激引起宮縮，術(shù)后可根據(jù)病情酌情給予硫酸鎂治療。

2 結(jié)果

8例術(shù)后病理均證實(shí)為異位妊娠，其中宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠4例，輸卵管間質(zhì)部妊娠2例，雙側(cè)輸卵管同時(shí)妊娠1例，腹腔妊娠1例。

宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠患者4例術(shù)后均未發(fā)生流產(chǎn)，其中1例已分娩，新生兒目前無(wú)明顯異常，另3例目前仍在繼續(xù)妊娠中。其余4例患者血hCG均在術(shù)后30d之內(nèi)降至正常。

3 討論

3.1 診斷

3.1.1 多胚胎不同部位妊娠（HP） HP是指兩個(gè)或多個(gè)胚胎在生殖系內(nèi)的不同部位同時(shí)發(fā)育，其中至少一個(gè)屬于宮內(nèi)正常妊娠，其余為異位妊娠，這種情況在自然妊娠中非常罕見(jiàn)[3]。由于HP兼有宮內(nèi)妊娠及EP的特點(diǎn)，加上臨床醫(yī)生的認(rèn)識(shí)及重視不足，因此易在B超檢查過(guò)程中探及宮內(nèi)妊娠囊后不再仔細(xì)探查雙附件及宮角區(qū)，或?qū)m外混合型或低回聲包塊的現(xiàn)象忽視；此外，附件區(qū)包塊、內(nèi)出血及腹痛需與取卵后卵巢內(nèi)可能殘留的多個(gè)黃素化卵泡、輕型卵巢過(guò)度刺激綜合征導(dǎo)致的少量腹水以及妊娠合并卵巢扭轉(zhuǎn)鑒別，導(dǎo)致臨床工作中HP患者往往在出現(xiàn)異位妊娠包塊破裂或流產(chǎn)導(dǎo)致腹痛、內(nèi)出血時(shí)才引起重視。本研究4例HP患者宮內(nèi)均可見(jiàn)妊囊及胎心，且均在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)下腹痛急診就診，超聲檢查可見(jiàn)附件區(qū)不均質(zhì)包塊，結(jié)合后穹窿穿刺可見(jiàn)不凝血，考慮HP急診入院手術(shù)。因此對(duì)于移植2枚或3枚胚胎的患者行B超隨訪過(guò)程中即使發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠也要仔細(xì)對(duì)附件區(qū)及宮角進(jìn)行探查，且要在1周后復(fù)查盆腔B超以盡量避免漏診。

3.1.2 其他特殊部位EP 對(duì)于未合并宮內(nèi)妊娠的EP患者，因其宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，故易引起B(yǎng)超及臨床醫(yī)生的重視。但雙側(cè)輸卵管同時(shí)妊娠較罕見(jiàn)，B超檢查時(shí)容易漏診一側(cè)包塊，本研究中1例雙側(cè)輸卵管妊娠病例術(shù)前診斷為單側(cè)異位妊娠，術(shù)中探查雙側(cè)輸卵管均膨大呈紫藍(lán)色，剖視內(nèi)均可見(jiàn)絨毛組織而確診。1例輸卵管間質(zhì)部妊娠患者既往曾行輸卵管切除術(shù)，且本次異位妊娠為切除輸卵管側(cè)發(fā)生間質(zhì)部妊娠，1例腹腔妊娠患者為雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后，術(shù)前B超提示左側(cè)附件區(qū)近宮角處可見(jiàn)妊娠囊，內(nèi)可見(jiàn)胎心搏動(dòng)，考慮輸卵管間質(zhì)部妊娠，術(shù)中探查妊娠囊位于宮角處圓韌帶表面，分析原因可能因前次輸卵管切除時(shí)斷端未完全閉合，導(dǎo)致移植后胚胎進(jìn)入盆腔內(nèi)而附著于圓韌帶表面。

因此手術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查雙側(cè)附件區(qū)以避免漏診、漏治及二次手術(shù)，對(duì)于已切除一側(cè)或雙側(cè)輸卵管的患者在ART后仍有發(fā)生EP的風(fēng)險(xiǎn)，故在臨床工作中對(duì)有輸卵管切除病史的患者也應(yīng)警惕EP的發(fā)生，隨訪過(guò)程中對(duì)盆腔進(jìn)行仔細(xì)探查，結(jié)合病史、癥狀及檢查對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以防漏診、誤診。

3.2 治療

因ART患者對(duì)宮內(nèi)妊娠胎兒的期望較高，故HP一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)處理。治療以手術(shù)為主，目前公認(rèn)腹腔鏡手術(shù)是治療EP的最佳選擇[4-5]。本中心為減少藥物對(duì)HP患者宮內(nèi)妊娠的影響，同時(shí)為避免出血多及持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，手術(shù)方式應(yīng)選擇切除患側(cè)輸卵管，麻醉方式選擇腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)子宮的刺激，術(shù)后保胎對(duì)癥治療，從而減少宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)的發(fā)生。

對(duì)于未合并宮內(nèi)妊娠的輸卵管間質(zhì)部妊娠者及異位妊娠囊內(nèi)可見(jiàn)胎心者建議手術(shù)治療，其他的EP患者可結(jié)合患者各項(xiàng)檢查化驗(yàn)及患者病情酌情選擇采用保守治療或手術(shù)治療。對(duì)于行異位妊娠病灶清除術(shù)的患者本中心應(yīng)用MTX 50mg妊娠部位局部注射，預(yù)防持續(xù)性異位妊娠發(fā)生，同時(shí)術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血HCG下降情況。

有報(bào)道[6-7]可采用B超引導(dǎo)下穿刺異位妊娠囊或囊內(nèi)內(nèi)注射殺胚藥物終止異位妊娠，但因殺胚藥物可能會(huì)對(duì)宮內(nèi)妊娠胎兒產(chǎn)生不利影響，且穿刺可能導(dǎo)致異位妊娠包塊破裂出現(xiàn)內(nèi)出血或治療失敗，故我中心目前不采用此種治療方式。

3.3 預(yù)防

研究表明，輸卵管及盆腔因素是ART后EP發(fā)生的重要影響因素之一[8]，輸卵管因素不孕癥的患者中EP發(fā)生率可上升至11%[9]，有異位妊娠史患者再次發(fā)生異位妊娠的危險(xiǎn)性增加5～10倍[10]。本研究8例EP患者7例為輸卵管因素行ART治療，4例有輸卵管手術(shù)史，其中3例既往有EP手術(shù)治療史，1例有闌尾炎手術(shù)史，另2例均為輸卵管梗阻或不全梗阻者，故對(duì)于輸卵管性不孕或既往有EP病史的患者移植后要嚴(yán)密隨訪，尤其對(duì)于首次化驗(yàn)血hCG較低且48h倍增欠佳者要加強(qiáng)隨訪。

合適的雌孕激素比值可以保證子宮內(nèi)膜良好的容受性，也是保證良好妊娠結(jié)局的重要因素[11]，ART技術(shù)操作不當(dāng)如移植液體積較大、移植管插入宮腔過(guò)深等因素也增加了ART后EP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]，同時(shí)移植胚胎數(shù)量是EP發(fā)生的相關(guān)因素。故我中心對(duì)于ART治療的患者因人施治，選用合適的促排卵方案，以保證最好的子宮內(nèi)膜容受性，同時(shí)將移植胚胎數(shù)目控制在≤2枚，或1枚囊胚移植，以期減少異位妊娠的發(fā)生。

對(duì)于進(jìn)行ART治療的患者，應(yīng)根據(jù)患者自身情況選擇合適的促排卵方案，移植過(guò)程中要嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，盡量避免因操作導(dǎo)致的EP發(fā)生。endprint

在診斷與治療方面，ART治療后患者與自然妊娠后的異位妊娠的診斷與治療方法無(wú)明顯區(qū)別，但因ART患者的胚胎是從體外移植入體內(nèi)的，且通常會(huì)移植2 ～ 3枚胚胎，故對(duì)于移植后首次測(cè)血HCG較低且48h倍增欠佳者，應(yīng)高度警惕異位妊娠，尤其是對(duì)輸卵管性不孕患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血HCG倍增情況，必要時(shí)可提前至移植后20～24d行B超檢查。對(duì)于移植2枚及以上胚胎的宮內(nèi)妊娠患者應(yīng)對(duì)雙附件區(qū)及宮角處進(jìn)行仔細(xì)掃查以防漏診，同時(shí)臨床醫(yī)生要提高對(duì)ART后各種特殊部位EP特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，以做到早診斷，避免漏診、誤診。治療過(guò)程中要應(yīng)結(jié)合患者要求及病情的需要，因人施治，選擇合適的治療方案，以盡量減少手術(shù)及藥物對(duì)宮內(nèi)妊娠胎兒的影響及患者身心的創(chuàng)傷。

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（收稿日期：2015-03-15）endprint