糖尿病腎病臨床檢查

袁莉 鄧紅俊

華中科技大學附屬協和醫院

糖尿病腎病臨床檢查

袁莉 鄧紅俊

華中科技大學附屬協和醫院

Clinical Examination of Diabetic Kidney Disease

袁 莉 主任醫師，博士生導師，華中科技大學附屬協和醫院內分泌研究室主任，德國海德堡大學醫學博士、博士后；中華醫學會糖尿病學分會全國委員兼流行病學學組副組長，湖北省內分泌學會副主任委員；先后負責承擔2項國家自然科學基金以及國家支撐計劃、衛生部、教育部和省科技課題10余項；先后數次獲得省市科技進步獎；在國內外核心期刊上發表論著260余篇，SCI收錄文章30余篇。

糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD)作為糖尿病的一種特異性慢性并發癥，其患病率也逐年增加。2009至2012年我國社區的2型糖尿病患者中并發糖尿病腎病的患病率為30%～50%，在住院患者中為40%左右[1]。糖尿病腎病早期缺乏明顯的臨床癥狀和有效的預測因子，大量糖尿病腎病患者未能得到及時的早期診斷和有效干預，以致糖尿病腎病逐漸進展至終末期腎衰竭，糖尿病腎病是目前引發糖尿病患者終末期腎功能衰竭（ESRD)的首要原因。給糖尿病患者的遠期生活質量和經濟帶來巨大負擔。因此提高糖尿病腎病的早期診斷水平、盡早診斷并及時給予有針對性、有效的治療措施延緩糖尿病腎病的進展和減少終末期腎病的發生成為目前糖尿病腎病防治的主要目標。本文就糖尿病腎病相關的臨床檢查做一概述，以期對DKD的早期診斷提供幫助。

糖尿病腎病的定義及臨床診斷

糖尿病腎病是一組涵蓋大量白蛋白尿、高血壓以及eGFR下降的臨床綜合征，其早期特征是尿中白蛋白排泄輕度增加（尿白蛋白/肌酐比值UACR＜30mg/24h），逐步進展至UACR≥300mg/24h和Scr水平上升，最終發生腎功能衰竭，需要透析或腎移植[1]。2007年發布的K/DOQI指南將“diabetic nephropathy”更名為“diabetic kidney disease( DKD)”，而“diabetic glomerulopathy”作為病理診斷名稱繼續沿用。糖尿病性腎小球腎病(diabetic glomerulopathy)專指經腎臟活檢證實的由糖尿病引起的腎小球病變[2]。

糖尿病腎病的臨床診斷：1型糖尿病所致腎損害分為5期，2型糖尿病導致的腎臟損害也參考該分期。Ⅰ期：腎小球高濾過，腎臟體積增大。Ⅱ期：間斷微量白蛋白尿，患者休息時晨尿或隨機UACR正常，病理檢查可發現腎小球基底膜（GBM）輕度增厚及系膜基質輕度增寬。Ⅲ期：早期糖尿病腎病期，以持續性UACR＜30mg/24h為標志，病理檢查GBM增厚及系膜基質增寬明顯，小動脈壁出現玻璃樣變。Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿，UACR＞30mg/24h，部分可表現為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更重，部分腎小球硬化，灶狀腎小管萎縮及間質纖維化。Ⅴ期：腎衰竭期[1]。腎功能改變是糖尿病腎病的重要表現，若有GFR的異常,均需要根據GFR的水平進行慢性腎病（CKD）的分期,以指導后續治療。

表1 慢性腎臟病的腎功能分期[3]

糖尿病腎病的篩查及相關檢測方法

糖尿病患者一旦確診，應每年都進行篩查：（1）病程大于5年的1型糖尿病患者及所有初診的2型糖尿病患者均應每年1次篩查尿白蛋白/肌酐比值（UACR)；（2）所有成人糖尿病患者不管UACR如何，均應每年至少檢查1次血清肌酐，并用血肌酐估算GFR；（3）如UACR異常，應在3～6個月內再重復檢查兩次，如3次UACR中有2次升高，排除感染、懷孕等其他因素，可做出診斷[3]。（4）美國糖尿病協會（ADA）糖尿病微血管并發癥診療標準（2015版）建議對于出現白蛋白尿的患者，有必要連續監測UACR以評估糖尿病腎病的進展[4]。

篩查的有關項目及其檢測意義如下：

1.尿白蛋白/肌酐比值（UACR)

● 因尿白蛋白排泄率受影響因素較多，且個體間尿白蛋白排泄率的差異系數接近40%，相比之下UACR更加穩定，且檢測方法簡單，故目前推薦使用UACR[3]

● 應該檢測清晨第一次尿標本。

● 排除發熱或全身感染、24h內劇烈運動、心力衰竭、懷孕、顯著高血糖、顯著高血壓等可使尿白蛋白排泄升高因素。

● 需要注意的是，臨床上微量白蛋白尿自發恢復正常是很常見的（約1/3患者），該現象在2型糖尿病中更常見，因此復查尿微量白蛋白轉陰是很正常的現象[5]。

2.血清肌酐

● 腎功能改變是糖尿病腎病的重要表現，反映腎功能的主要指標是GFR，所有GFR異常的患者均需按GFR的水平進行CKD的分期，以指導后續治療。

● GFR可獨立于尿白蛋白作為糖尿病腎病的診斷依據之一，因部分糖尿病患者雖無尿白蛋白排泄異常，但已經存在GFR下降，提示尿白蛋白陰性者也可能存在腎病。

● GFR的評估方法分為外源性標志物的腎清除率測定法(如同位素稀釋質譜法)和內源性標志物估算法。后者更實用，更適用于臨床。

3.eGFR

● 血清肌酐在正常范圍或正常邊緣也可能有嚴重的腎功能損傷，目前已不再將血肌酐水平視為可以精確評估腎功能的指標。現常規計算eGFR，可采用CG(Cockcrofl-Gauh)公式和腎臟飲食修正公式(MDRD)公式進行估算[6]。

表2 尿白蛋白異常的定義[3]

● 中國糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）推薦使用2006年我國預估腎小球濾過率(eGFR)協作組制定的適用于中國人的改良MDRD公式：eGFR［ml/(min·1.73m2)］=175×血清肌酐(SCr)-1.234×年齡-0.179(如果是女性×0.79)[3,7]。

4.尿常規

中國2型糖尿病防治指南推薦：2型糖尿病在確診糖尿病后每年均應做腎臟病變篩查，最基本的檢查是尿常規[1]。雖然尿常規不能識別UACR＜30mg/g的患者，但尿常規是臨床上最簡便易行的腎臟病檢查，有助于發現明顯的蛋白尿及其他一些非糖尿病性腎病。

糖尿病腎病的進一步檢查

1.泌尿系B超

● 臨床上，對于所有微量及大量白蛋白尿的患者，很有必要行泌尿系超聲以除外其他不相關的解剖結構異常。腎臟正常長度約10～12cm，與身高、BMI關系不大，東方人種腎臟長度約為10cm。

● 血糖控制差、腎小球高濾過的患者腎臟體積增大，蛋白尿水平與腎臟體積相關。與嚴重慢性非糖尿病性腎臟病的典型腎臟萎縮（～8cm)相比，即便是嚴重糖尿病腎病腎臟體積縮小也不明顯（～10cm)。因此若腎臟體積明顯縮小，提示非糖尿病性腎病或糖尿病腎病合并非糖尿病性腎病。

● 雙側腎臟大小差異＞1cm,提示腎動脈狹窄。

2.雙側腎動脈B超

● 動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄累及腎動脈口或腎動脈近端在2型糖尿病患者中是很常見的。因此，對于血脂代謝紊亂或全身其他血管檢查，例如雙側頸動脈、雙下肢動脈B超檢查有廣泛大血管動脈粥樣硬化病變的糖尿病患者，若其合并有高血壓、腎功能異常，需行雙側腎動脈B超檢查，以排查是否有腎動脈狹窄引起的繼發性高血壓導致的腎功能異常。

● 腎動脈狹窄在B超上通常表現在主動脈和腎動脈之間的高峰收縮速度，腎/主動脈比率≥3.5,高峰收縮速度＞200cm/s。兩腎腎臟阻力指數之差＞5%。

3.腎臟ECT檢查

腎臟ECT是近幾年來發展起來的動態檢查雙腎功能的高端診斷儀器，它的出現為臨床對腎功能的診斷提供了客觀的數據，同時可作為腎臟病損害的定位性診斷依據。它客觀地反映了雙腎和單側腎臟的濾過率，雙腎血管的灌注，雙腎小球的有效血液供給，提供腎小管重吸收、濃縮稀釋以及尿路是否通暢等反映腎功能的可靠依據；同時還以腎圖形式反映雙腎功能變化及其左右差異。ECT可早期發現、確診腎臟病，精確計算腎小球濾過率，對治療前后提供精準的數據參考。雖然指南上并無相關推薦，但腎臟ECT因其簡便易行且無創，目前已在臨床中廣泛應用。對于有微量白蛋白尿的患者

均推薦行腎臟ECT檢查，以準確測定雙腎腎小球濾過率。

4.腎活檢穿刺術

病理活檢被認為是糖尿病腎病診斷的金標準，但其為有創性檢查，且糖尿病腎病患者多存在出血危險因素，例如高血壓、腎功能減退、貧血等，限制了其臨床應用，只有當不能依據臨床病史排除其他腎臟疾病時，才考慮進行腎穿刺活檢術以確診。

診斷時，出現以下情況之一的應考慮其CKD是由其他原因引起的：(1)無糖尿病視網膜病變；(2)GFR較低或迅速下降；(3)蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征；(4)頑固性高血壓；(5)尿沉渣活動表現；(6)其他系統性疾病的癥狀或體征；(7)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物開始治療后2～3個月內腎小球濾過率下降超過30%。

糖尿病主要導致腎小球病變，病理上通常表現為：腎小球基底膜增厚、腎小球系膜增生、結節硬化（Kimmelstiel–Wilson lesions）等。我國糖尿病腎病病理分級標準根據腎臟組織光鏡、電鏡及免疫熒光染色的改變對腎小球損害和腎小管/腎血管損傷分別進行分級、分度。腎小球損傷分為4級：I級，GBM增厚；Ⅱa級，輕度系膜增生；Ⅱb級，重度系膜增生；Ⅲ級，一個以上結節性硬化(K-W結節)；Ⅳ級，晚期糖尿病腎小球硬化。腎小管間質用間質纖維化和腎小管萎縮、間質炎癥的程度評分，腎血管損傷按血管透明變性和大血管硬化的程度評分[8]。

糖尿病腎病潛在并發癥的篩查

1.糖尿病是一種全身性的疾病，糖尿病腎病的患者往往存在其他與糖尿病病程相關的并發癥，例如糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍血管病變、糖尿病周圍神經病變。同時，糖尿病腎病患者冠狀動脈的病變也很常見。因此，對糖尿病腎病患者，定期進行眼底照相、糖尿病周圍血管及神經病變篩查、心電圖、常規二維超聲心動圖等檢查也是很必要的。

2.隨著糖尿病腎病的進展、eGFR的下降，逐漸進入慢性腎臟病階段，最終進入腎衰竭期，病程中會逐漸出現一系列并發癥，例如腎性貧血、腎性骨病、繼發性甲狀旁腺功能亢進癥等。ADA糖尿病微血管并發癥診療標準關于糖尿病腎病的治療中建議：一旦eGFR＜60ml/(min·1.73m2），應對慢性腎臟病的潛在并發癥進行評估和管理[4]。因此，對于eGFR＜60ml/ (min·1.73m2）的患者，應定期行血常規、鐵蛋白、維生素B12、葉酸、PTH等檢查。

結語

糖尿病腎病是目前引發糖尿病患者終末期腎功能衰竭（ESRD）的首要原因，因此DKD的早期診斷及治療對減少ESRD的發生至關重要。對不同的糖尿病腎病患者應采取個體化的治療方案，根據病情有選擇性地進行上述檢查。

1 中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南(2013年版). 中華內分泌代謝雜志,2014,30(10): 893-942.

2 KDOQI. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis,2007,49(2 Suppl 2): S12-154.

3 中華醫學會糖尿病學分會微血管并發癥學組. 糖尿病腎病防治專家共識(2014年版). 中華糖尿病雜志,2014,6(11): 792-801.

4 ADA. Standards of Medical Care in Diabetes-2015 Abridged for Primary Care Providers. Clin Diabetes,2015,33(2):97-111.

5 Perkins BA, Ficociello LH, Silva KH, et al. Regression of microalbuminuria in type 1 diabetes. N Engl J Med,2003,348(23):2285-2293.

6 Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med,1999,130(6):461-470.

7 Ma YC, Zuo L, Chen JH, et al. Modified glomerular filtration rate estimating equation for Chinese patients with chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol,2006, 17(10):2937-2944.

8 Tervaert TW, Mooyaart AL, Amann K, et al. Pathologic classification of diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol,2010,21(4):556-563.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.09.007