超聲引導新型泡沫硬化劑治療體表靜脈畸形的臨床應用

陳吉東，熊晏群，陳 琴，岳林先，羅 俊，馮 超

1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院 超聲科（成都 610072）；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院 手術室（成都 610072）；3.四川省醫學科學院·四川省人民醫院 血管外科（成都 610072）

血管畸形是一種先天性血管發育異常引起的疾 病，為良性非腫瘤性病變，發生率為1.5%，其中2/3的病例為靜脈畸形［1］。病變可發生于人體任何部位，但以下肢和頭頸多見，影響患者美觀，造成肢體畸形，且臨床治療困難。血管畸形手術療法被稱為“Debulking Procedures”，曾因為長期皮瓣水腫、壞死等嚴重并發癥而被擯棄［2］，且以往血管畸形治療效果的評價相對簡單，僅根據患者對癥狀的描述來判斷有無效果，缺乏對病灶本身治療前后變化的定性及定量分析。本研究通過使用1%聚桂醇注射液制作的泡沫硬化劑硬化治療的病例進行回顧性分析，探討超聲引導經皮穿刺血管內注射泡沫硬化治療體表靜脈畸形的療效和安全性，并應用多模態超聲對病灶治療前后的變化進行量化評估，完善治療療效評估標準。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：1）臨床及超聲檢查均確診為靜脈畸形，并經組織學活檢病理證實；2）病灶位于淺表，高頻超聲能清楚顯示。排除標準：1）超聲造影及聚桂醇注射液過敏者；2）患者有發熱及全身感染癥狀。選取2010年10月至2013年3月在四川省醫學科學院·四川省人民醫院超聲科聯合血管外科，用泡沫硬化劑（1%聚桂醇注射液）在超聲引導下，注入畸形血管內治療體表靜脈畸形患者67例，共71個病灶。其中，男28例，女39例，男女比為1∶1.4，年齡5～76歲，平均34.6歲。病灶位于頭面部17個、頸部10個、軀干5個、上肢12個、下肢22個、會陰部5個，病灶體積1.8cm×1.3cm×0.8cm～11.0 cm×7.3cm×5.2cm。其中，33個病灶為外科手術治療后復發，其余病灶未接受過治療。向患者及家屬介紹病情、治療方案、治療后注意事項、隨訪時間，說明治療的獲益和可能出現的風險、不良反應，并簽治療知情同意書。

1.2 儀器與材料

意大利MyLab 90全數字化彩色多普勒超聲診斷儀（配備超聲造影軟件和高分辨率探頭，頻率7.5～12MHz）；1%聚桂醇注射液（10mL∶100mg，陜西天宇制藥有限公司）；超聲造影劑采用SonoVue凍干粉末（Bracco公司）；醫用三通管、一次性無菌腔鏡套、一次性換藥包、一次性注射器（10mL，2只）和6號靜脈輸液針頭。

1.3 方法

1.3.1 多模態超聲評估方法 治療前常規高頻超聲（HRUS）評估病灶的位置、大小、邊界、與周圍組織關系，檢查病灶內最大切面畸形血管管腔肉眼數目并記錄，畸形血管數目分為0～2支、3～5支、6～10支和＞10支。多普勒超聲（DPUS）檢查病灶血流豐富程度，參照Adler分級法，將病灶內血流顯示分為0～3級：0級無血流信號；1級可見1～2處點狀或條狀血流；2級可見3～4條彩色血流顯示；3級可見5條以上彩色血流顯示或血管相互連通。再用超聲造影（CEUS）檢查病灶區域超聲造影劑分布情況及增強強度，分為0～3級：0級與周圍組織相比呈均勻性等增強；1級與周圍組織相比呈均勻性高增強；2級與周圍組織相比呈不均勻性高增強，可見1～2處無增強區域；3級與周圍組織相比呈不均勻性高增強，可見3處及更多無增強區域。治療療程完成后1個月，再次用以上方法觀察病灶變化情況。患者主觀滿意度用笑臉表示，3個表示非常滿意，2個表示滿意，1個表示一般，0個表示不滿意；體格檢查分畸形消失、畸形明顯改善、畸形有所改善和畸形無改善。

1.3.2 泡沫硬化劑制作方法 使用1%聚桂醇注射液按Tessari［3］技術制作泡沫硬化劑，1份聚桂醇注射液原液和4份空氣混合制作出均勻細小的泡沫。

1.3.3 治療方法 常規消毒鋪巾，根據不同部位的病灶選擇合適體位，下肢脈管畸形可抬高患者肢體，略高于心臟水平。HRUS掃查，從病灶邊緣選擇較大畸形血管，將裝有泡沫硬化劑的注射器連于6號靜脈輸液針頭，回抽見有暗紅色靜脈血后，緩慢注入泡沫硬化劑，分數點直接穿刺入血管腔內。在注射的同時，HRUS動態觀察強回聲泡沫的彌散范圍，若有強回聲泡沫未到達區域，再次重復以上步驟，直至強回聲泡沫均勻分布于畸形血管管腔內。注射泡沫硬化劑量根據病灶部位、大小、類型和病人年齡而定，最大單次注射泡沫硬化劑量＜40mL。＜2cm者病灶初始用量約2～4mL，3～5cm者病灶初始用量5～10mL，5～10cm者病灶初始用量10～30 mL，＞10cm者病灶初始用量30～40mL。如果病灶較大，可分次注射，待所有管腔均注射完畢后加壓包扎。分別于治療后7、14、30d及3個月后，門診隨訪觀察，必要時再次施行硬化治療，最多治療4次，間隔30d后，再行系統檢查評價其治療療效。

1.4 療效評價標準

采取雙盲法，由超聲科和血管外科至少各出1位醫生，根據病人的主觀滿意度、體格檢查和病灶治療前后HRUS、DPUS和CEUS等多模態方式進行系統綜合評估，將治療效果分為4個等級：1）痊愈：病灶消失無瘢痕，HRUS未查見畸形血管管腔，DPUS 0級，CEUS 0級，患者主觀滿意度3個笑臉，畸形消失；2）部分治愈：注射治療后病灶縮小3/4以上，HRUS未查見畸形血管管腔，DPUS 1級，CEUS 1級；3）病情改善：病灶縮小3/4～1/2，HRUS查見1～2處細小的畸形血管管腔，DPUS 2級，CEUS 2級，患者主觀滿意度1個笑臉，畸形有所改善；4）治療無效：病灶縮小＜1/4或有增大，HRUS可見畸形血管管腔，DPUS 3級，CEUS 3級，患者主觀滿意度0個笑臉，畸形無改善。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，定量資料以均數±標準差（±s）描述，定性資料以例數結合率描述。定量資料經方差齊性檢驗認為方差不齊，經正態性檢驗認為不服從正態分布，采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α設定為0.05。

2 結果

治療后患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均12個月。

2.1 總療效情況及不良反應

所有病灶治療1～4次，平均2.2次。其中，27個病灶經1次注射治愈，占38.03%；11個病灶經2次注射治愈，占15.49%；10個病灶經3次注射治愈，占14.08%；5個病灶經4次注射治愈，占7.04%；10個病灶經過2～4次治療后部分治愈，占14.08%；5個病灶經過2～4次治療后病情改善，占7.04%；3個病灶治療3～4次后無效，占4.23%。總治愈率為74.65%（53/71），總有效率為88.73%（63/71）（總有效率＝治愈率＋部分治愈率）。最后一次治療完成后，1個月再行系統評估，其中，注射治療后出現周圍神經損傷1例（1.41%），給予口服強的松和VitB12，1周后完全恢復正常；注射后有局部脹痛9例（12.68%），約1周后自行消退。

2.2 病灶療效在多模態超聲方面的表現

病灶畸形血管數目治療后較治療前明顯較少（P＜0.001）；病灶血供DPUS分級，由治療前2級、3級居多降為治療后0級居多（P＜0.001）；病灶微循環CEUS分級，由治療前2級、3級居多降為治療后0級居多（P＜0.001）。HRUS顯示病灶治療前多支粗大的畸形血管管腔，治療后消失；DPUS顯示病灶治療前由于血栓影響血流信號較少，治療后病灶內無血流信號；CEUS顯示病灶治療前可見多處無增強區域，治療后與周圍組織呈均勻性等增強（表1～3和圖1）。

表1 71個病灶治療前后血管畸形數目的變化（個）

表2 71個病灶治療前后DPUS的變化（個）

表3 71個病灶治療前后CEUS的變化（個）

圖1 治療前后HRUS、DPUS和CEUS顯示情況

3 討論

脈管性疾病包括血管瘤和血管畸形兩大類病變，系來源于血管的良性腫瘤或畸形。臨床上大多數為血管畸形，真性血管瘤比例較小［4］。靜脈畸形是一種低流速的血管畸形［5］，診斷主要依靠臨床體征、超聲及MRI等影像學檢查。影像學能了解病變的范圍和血液流變學的特征，并評估畸形血管數量等；其中，超聲不僅能診斷靜脈畸形，在其引導下治療，還能評估病灶治療的療效。典型靜脈畸形MRI表現為T1加權像時呈低信號，T2加權像時呈高信號，結合增強顯影可顯示病灶充血灌注像。典型靜脈畸形超聲表現為“管網狀”無回聲區，管腔內徑大小不等，可見多數分隔，偶見“云霧狀”靜脈血液緩慢流動，有時可見靜脈血栓或靜脈石形成［6］。病灶內微血栓導致在治療前CEUS呈造影劑充盈缺損區域。在注射硬化劑時，也要注射部分泡沫于此區域，使微血栓機化并被機體吸收。本組病例中，治療后CEUS顯示大多數病灶呈均勻性等增強，說明大多數血栓已被機化且吸收。HRUS作為檢查、引導及評價手段，對療效的評價更加準確，能充分了解治療前后畸形血管大小和數目的變化；DPUS對于血管畸形硬化治療療效評價作用較小，部分低流速血管畸形在硬化治療后雖病灶體積無明顯縮小，但由于病灶內畸形血管纖維化乃至消失，這時通過CEUS來評估微血管血流的豐富程度，結果更有說服力。

靜脈畸形的治療方法主要包括手術切除和硬化治療。靜脈畸形呈彌散分布，累及肌肉、關節以及血管神經時，手術往往難以完整切除而容易造成術后復發［7］；外科手術特別不適用于顏面部和關節部位的病灶。泡沫硬化治療突顯出其獨特優勢：方便、快捷、有效［8］，其治療原理是：泡沫硬化劑使內皮受損并脫落，隨后靜脈血管及周圍黏膜組織產生無菌性炎癥，直至治愈。經過治療后發現，病灶＜5cm者大多1次可以治愈。對較大病灶，由于其內部結構較復雜，硬化劑的治療不易徹底，需要多次反復進行。本組病例中，有5個病灶經過2次泡沫硬化治療后，效果不滿意，囊腔依然較大，再次注射時先抽盡腔內靜脈血液，再注入泡沫硬化劑后達到治愈效果。這是由于泡沫硬化劑注入時，很快被局部血液稀釋，在局部發揮的作用受限，因此，對于較大較多畸形血管管腔的病灶，盡量先抽盡淤滯的血液，再行泡沫硬化劑治療［9－11］。3個病灶治療無效，是由于畸形血管過細，硬化劑無法準確注入畸形血管內。本研究中，病灶位于頸部臂叢神經淺面1例（1.41%），注射治療3d后，出現上臂及前臂橈側麻木及疼痛，給予口服VitB12和強的松1周后，完全恢復正常；注射后有局部脹痛9例（12.68%），1周左右自行消退；其他病例未出現并發癥。第1次治療泡沫硬化劑量一定要足夠，再次治療時，畸形血管大部分已被硬化閉塞，血管內注射難度增加，提示病灶體積越小、病灶畸形血管管腔越多和病灶內靜脈血栓或靜脈石越少，療效越好。故該療法的療效除了超聲精準引導和熟練的操作外，還與病灶體積、畸形血管管腔數目以及病灶內血栓量有密切關系。

總之，用1%聚桂醇注射液制作的泡沫硬化劑在超聲引導經皮穿刺血管內，治療低流速脈管畸形效果好、安全性高、并發癥少，可作為首選治療方法之一。HRUS能清晰顯示脈管畸形病灶內的情況及針尖的進路，且HRUS、DPUS和CEUS等多模態方式聯合應用能定量評估治療前后病灶體積及畸形血管數目變化，評價治療效果。

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