HIV感染并發肝膿腫14例患者臨床診治分析

劉松濤,汪雯，牟丹蕾，李威，陳小蘭，張彤

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HIV感染并發肝膿腫14例患者臨床診治分析

劉松濤,汪雯，牟丹蕾，李威，陳小蘭，張彤

目的 分析HIV感染并發肝膿腫患者的臨床表現、診斷、治療和預后。方法 回顧性分析首都醫科大學附屬北京佑安醫院2003年1月—2014年7月收治的14例HIV感染并發肝膿腫患者臨床資料、治療情況和并發癥等。結果 14例HIV感染并發肝膿腫患者均行腹部影像學檢查明確診斷。其中男13例，女1例，年齡24～65歲，中位年齡37.7歲； 13例以高熱為首發癥狀，1例以肝區隱痛不適為首發癥狀。所有患者均及時給予抗HIV治療。治療肝膿腫首選藥物為頭孢類藥物，8例患者在藥物治療后體溫正常，但由于病灶較大，均行經皮肝臟穿刺引流術；另6例患者體溫無改善，及時行引流術后，4例繼續給予原方案抗感染治療，2例調整為標準抗結核治療方案，體溫恢復正常。引流術后有11例患者出現了局部滲液，2例發生肝包膜下出血，2例管路脫出，再次進行了引流手術，但所有患者在監測病灶明顯縮小后均順利拔管，未出現其他嚴重并發癥，肝膿腫全部治愈。結論HIV感染并發肝膿腫患者一般均有高熱癥狀，多數合并有上腹部不適癥狀，及時行腹部影像學檢查可明確診斷。在積極抗感染治療的同時，需盡快行肝臟穿刺引流，不但可明確病原，而且可縮短病程。

人類免疫缺陷病毒；肝膿腫；診斷；治療

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.03.024

肝膿腫是在化膿病菌作用下發生的肝組織化膿性炎性反應，根據致病微生物的不同分為細菌性、阿米巴性、真菌性和結核性肝膿腫等，其中以細菌性和阿米巴性肝膿腫多見。肝膿腫發生的原因主要有膽道逆行感染、肝動脈血源性感染、門靜脈血源性感染、腹部創傷和隱源性感染等。而對于免疫功能低下的患者，更易發生。首都醫科大學附屬北京佑安醫院2003年以來共收治了14例HIV感染并發肝膿腫患者，回顧性分析患者的流行病學資料、臨床癥狀及體征、輔助檢查、治療及轉歸等，以提供對該疾病的診治經驗。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2003年1月—2014年7月首都醫科大學附屬北京佑安醫院收治的HIV感染并發肝膿腫患者14例。診斷標準參照“艾滋病診療指南(2011版)”[1]，在首診醫院初篩發現HIV抗體陽性后，均進一步經當地疾病預防控制中心確證。14例患者中男13例，女1例，年齡 24～65歲，中位年齡37.7歲。8例患者系性接觸傳染，3例為輸血傳染，另3例傳染途徑不詳。3例合并梅毒感染，2例合并HBV感染，1例有2型糖尿病病史，1例合并HCV感染，余7例患者既往體健。14例患者中2例在發病之前已開始給予抗病毒治療(antiretroviral therapy, ART)，方案均為替諾福韋酯+拉米夫定+依非韋倫。肝膿腫均經腹部影像學檢查明確，進一步行經皮肝臟穿刺引流術證實。

1.2 臨床表現 以發熱為首發表現者13例，體溫38.4～40.3℃，中位數39.2℃，發熱時間10～120 d；伴有上腹痛11例，同時伴有畏寒、寒戰5例；合并胸痛3例，合并腹瀉2例，出現感染中毒性休克1例。以肝區隱痛不適為首發表現1例，2個月后出現發熱癥狀，體溫38.4～39.0℃，無明顯畏寒、寒戰癥狀。

1.3 輔助檢查 患者入院完善相關化驗檢查，入院時血WBC (9.52～42.69)×109/L(平均17.65×109/L)，N 0.71～0.90，CRP 78～208 mg/L，ALT 32～567 U/L，AST 16～241 U/L，TBil 14.7～67.8 μmol/L，CD4+細胞計數52～400/μl。所有患者入院后進一步行腹部CT或MR檢查確診，均為多發肝膿腫，病灶數2～4個，以肝右葉病灶最為常見，病灶直徑2 cm×1.5 cm～11 cm×10 cm。14例患者中入院時仍有發熱者，均至少進行了2次血培養送檢。在明確診斷后，及時行肝膿腫介入穿刺引流，膿液同樣送檢培養。但僅有1例患者血液和穿刺液中同時培養出溶血葡萄球菌，2例患者穿刺液中抗酸桿菌涂片為陽性，診斷為結核性肝膿腫，其余患者膿液培養均為陰性。

1.4 治療及轉歸 所有患者在出現發熱癥狀后均接受靜脈抗生素治療，首選藥物為頭孢類藥物，其中有3例患者聯合喹諾酮類藥物治療。其次是青霉素類，分別選擇依替米星和阿奇霉素治療各1例。除2例患者在發病前已開始ART治療外，余12例患者在確證報告明確后有10例及時加用ART治療，8例選擇替諾福韋酯+拉米夫定+依非韋倫聯合治療方案，2例為齊多夫定+拉米夫定+依非韋倫，2例因CD4+細胞計數在350/μl以上，未予ART。8例患者在給予抗生素治療后體溫恢復正常，恢復時間約6～10 d，但是由于膿腫部位變化不明顯，均行經皮肝臟穿刺引流術；6例患者反復調整抗生素，甚至聯合萬古霉素或利奈唑胺治療，但體溫始終無法恢復正常，及時行經皮肝臟穿刺引流術后，4例繼續給予原方案抗感染治療，另2例調整為標準抗結核治療方案，體溫逐漸降至正常，恢復時間3～6 d，介入平均引流時間為6～14 d。2例肝結核患者持續引流，同時每天給予異煙肼沖洗膿腔，拔管時間為2個月左右。繼續給予抗結核治療1年后停藥，監測未再復發。14例患者肝膿腫均治愈，有效率100%。在行經皮肝臟穿刺引流術后，有11例患者出現了局部滲液，需要不定期換藥保持局部干燥，2例患者發生了肝包膜下出血，2例患者管路脫出，再次進行了介入手術，所有患者在監測病灶明顯縮小后均順利拔管，未出現其他嚴重并發癥。

2 討 論

肝臟具有肝動脈和門靜脈雙重血供特點，致病菌侵入肝臟機會增多，其中膽道系統感染已成為引起肝膿腫的主要原因[2]。HIV感染者隨著病情發展，免疫功能嚴重缺陷，病原菌更易侵入體內經血至肝發展成肝膿腫，即使小損傷也可能引起[3]。本文14例患者均為HIV攜帶者，而且發病時監測CD4+T細胞計數均已低于正常，免疫功能受損，增加了發病幾率。肝膿腫如得不到及時有效的治療，一旦發展到敗血癥或感染性休克，死亡風險明顯增加。

典型的肝膿腫臨床表現主要為不規則的長期發熱，伴有惡寒、大汗、右上腹或右下胸疼痛，局部可有飽滿及壓痛，肝臟腫大而有壓痛。結合實驗室和影像學檢查一般容易確診。本組患者主要的臨床癥狀是發熱和右上腹痛，實驗室表現主要是非特異性的全身炎性反應，與李丹等[4]報道一致。從臨床表現上分析，HIV感染者并未表現出特殊之處，但是對于該人群而言，隨著CD4+細胞計數的不斷下降，發生各類機會性感染的幾率增加，可能同時引起多種致病微生物感染，而且感染部位多變，需要引起注意。

肝膿腫必須早發現早治療，方法主要包括抗生素治療、影像學介入治療以及外科手術治療。但目前以抗生素聯合介入治療為主，部分患者需要外科手術干預[5]。本組患者發生肝膿腫是由于HIV導致免疫功能缺陷所致。故對于該類患者在明確診斷后，及時給予ART治療尤其重要。在抗生素選擇上，由于肝膿腫患者以發熱癥狀最為常見，而且病情可能繼續進行性加重，故及時給予合理有效的抗感染治療非常重要。根據中華醫學會外科學組“應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見”，肝膿腫發生時可首選針對大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等常見致病菌均有效的藥物如哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松等，因為這些藥物在肝組織和膽汁中的濃度高，如果患者臨床癥狀重，甚至出現休克，可以直接使用碳青霉素烯類的亞胺培南或美洛培南。在積極治療的同時，及時對檢標本進行培養對后續的治療方案調整至關重要。但是本組患者培養率并不高，可能由于不少患者在出現發熱、上腹部不適等癥狀時，首診于附近社區或綜合性醫院，而且門診診治居多，故標本送檢培養較少。而且給予抗感染治療后體溫多數有一定程度控制，所以入院后病原菌發現率偏低。通常膿液培養的陽性率高于血液培養[6]，本文僅有1例患者培養陽性，但另2例在膿液中發現抗酸桿菌陽性。從有效用藥分析看，除2例肝結核外，在細菌性感染患者中，肺炎克雷伯桿菌感染近年來逐漸增多，甚至達到了50%以上[7]。如果用藥后1周體溫改善仍不理想，要注意少見致病原可能。特別是對HIV感染患者，引起阿米巴肝膿腫的患者不在少數[8]，需要特別注意。在積極給予抗感染治療的同時，如果病灶較大，需及時進行肝臟穿刺引流，使壞死組織和膿液能夠及時排出，必要時可給予抗生素局部沖洗，促進病情改善。其治療肝膿腫具有開腹手術無法比擬的優點，即創傷小、操作簡單、對全身狀況要求低、效果明顯等[9]。及時實施肝臟穿刺引流，將使體溫和血象及時得到控制，從而大大降低細菌性肝膿腫病情加重導致的死亡風險[10]。一項來自巴基斯坦的研究，通過對996例肝膿腫患者回顧性調查，總結其中426例進行經皮肝穿刺抽膿并取得良好治療效果的病例，對于年齡>55歲、膿腫直徑>5 cm、兩葉肝臟均受累、癥狀持續時間>7 d的患者盡快行介入治療[11]。有研究通過對46例細菌性肝膿腫患者回顧性分析，認為CRP可作為預測抗生素治療終點的獨立指標[12]。本文14例患者CRP均升高明顯，治療有效后監測CRP均明顯下降，但是對于HIV感染患者，適當延長抗感染治療時間可能減少復發。尤其對結核菌者，及時采取合理的抗結核方案是非常關鍵的。

Albenmousa等[13]發現細菌性肝膿腫患者合并胸腔積液或者肺實變預后較差。混合微生物感染、膿腫并發癥等因素也將增加死亡的風險[14，15]。胡明輝等[16]發現HIV 感染者合并直腸肛管周圍膿腫的患者有并發癥多、高位膿腫和復雜合膿腫多、混合感染多、特殊感染多、恢復緩慢、最終結局差等特點。本組14例患者雖均成功治愈，但是全球HIV感染者呈逐漸增多趨勢，在感染HIV后，隨著時間的延長，免疫力逐漸下降，引起各種機會性感染的幾率增加，故需高度重視。

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國家自然科學基金(No.81201294)；北京市自然科學基金(No.7132077)；北京市醫院管理局臨床醫學發展專項經費資助 (No.ZY201401)

100069 首都醫科大學附屬北京佑安醫院感染二科(劉松濤、汪雯、牟丹蕾、李威、陳小蘭、張彤)；100069 艾滋病研究北京市重點實驗室(劉松濤、張彤)

張彤，E-mail:drtong.zhang@gmail.com

2014-12-09)