醫療事故技術鑒定中并發癥的分析評判及案例點評

陳 渝

（云南省醫學會 醫療事故技術鑒定工作辦公室，云南 昆明 650106）

在醫療事故技術鑒定工作中，怎樣對并發癥進行評判，筆者從醫鑒工作的角度進行分析探討，供廣大醫務工作者參考。

一、并發癥的概念

并發癥是指在一種疾病發展過程中引起另一種疾病或癥狀的發生，后者為前者的并發，可稱為臨床并發癥，如消化性潰瘍出現的幽門梗阻；食道靜脈曲張引發的上消化道出血等。還有一種是指在醫務人員的診療護理過程中，患者接受診治后在原來疾病的基礎上發生或出現的與這種疾病有關的另一種或幾種疾病。如：白內障術后發生的晶體移位；室上性心動過速行心內射頻消融術后出現房室傳導阻滯等。這里說的是后一種情形，也可以稱之為醫療并發癥。

二、醫療并發癥的特點

1．可預見性：在使用某些藥物或進行手術前，醫務人員已考慮到有可能發生的與用藥或手術相關的損害后果，并與患者及其家屬進行溝通告知，如手術有可能損傷鄰近大血管引發大出血；甲狀腺切除有可能損傷喉返神經引起聲嘶；使用糖皮質激素有可能引發上消化道出血等。

2．不確定性：指有可能發生，但并不一定發生，發生與否與醫療行為及患者自身都可能有關。

3．相對可避免性：醫務人員應嚴格遵守醫療規范，針對可預見的、可能發生的并發癥風險，慎重選擇個性化治療；一旦發生并發癥，醫務人員應及時發現、給予及時合理的處理，盡量降低或消除不良后果。

三、并發癥與醫療意外的區別

并發癥不是醫療意外，醫療意外是因為患者病情異常或者體質特殊而發生。醫療意外的發生是不能或難以防范和避免的，如藥典中未曾要求皮試的用藥，但用后卻出現嚴重過敏反應的；或皮試已呈陰性，但病人用后又出現嚴重過敏反應的。

并發癥是否屬于醫療事故或者是否要承擔醫療損害責任，還是屬于醫療意外，這就是鑒定專家在鑒定時要進行分析評判的內容。屬于“無法預料”和“不能防范”的并發癥是不構成醫療事故或不需要承擔醫療損害責任的。

四、并發癥的鑒定要點

醫鑒專家鑒定時一定要把握“不能防范”和“難以防范”的判定尺度。也就是醫務工作者在診療過程中對患者的診斷是否正確，處治是否得當，診治措施中是否存在未盡相應診治義務的醫療過錯（是否存在充分謹慎、細致？是否達到相應專業水平？）

五、案例點評

例1：白內障術后晶體移位，視力無改善

79歲男性患者，因“視力下降8年余”入住某市級醫院眼科。檢查后診斷為“雙眼老年性白內障；雙眼老年性黃斑病變；原發性高血壓3級，高血壓性心臟病，極高危組。”患者術前視力VOD 0.3，VOS0.2。簽署手術同意書后，醫院為該患者施行了“左眼Phaco+IOL移植術”。術后患者一直覺得眼內異物，視力不如術前。檢查VOD 0.4，VOS0.1，左眼有人工晶體輕度向下移位。患者出院后到其它醫院就診，檢查發現該醫院術前漏診其雙眼視網膜色素變性，視神經萎縮。由此走入醫療事故技術鑒定程序。患者認為是因為醫院術前檢查不認真，有漏診，導致術后視力不僅無提高還下降，如果術前醫院診斷出自己已患有視網膜色素變性，并能告知該病有可能導致白內障術后視力不會提高，患者就不會選擇做該手術，又花錢，又受罪，視力卻無改善；另外，醫院的手術操作有問題：術后安裝的晶體還發生了移位，導致眼睛更看不見，醫院應該承擔責任。首次鑒定認為患者白內障術后發生的人工晶體是手術的并發癥，患方視力無改善是自身病變所致，不應屬于醫療事故。患方不服，走入再次鑒定程序。再次鑒定時專家分析：當事醫院對患者“雙眼老年性白內障”的診斷是明確的，也有手術指征，手術方式也符合醫療規范。但醫院術前對患者眼底檢查不全面，漏診了患者雙眼視網膜色素變性，因為漏診導致手術前與患者溝通告知不夠，未能讓患者對是否手術進行選擇，讓患者對醫院手術復明的期望值過高。術后患者出現的人工晶體輕度移位，確實是白內障手術后并發癥之一，此并發癥為可以預見但難以完全避免。患者術后視力恢復不理想與患者自身原有的雙眼視網膜色素變性，視神經萎縮有直接關系，但人工晶體移位也有一定影響，所以導致該患者視力無改善的兩個因素：一個是患者自身存在的病變，另一個是術后并發癥。根據《醫療事故處理條例》 第二條、第三十三條來進行分析評判，該患者的損害后果（視力無改善）與醫院的診治之間是無因果關系的，不構成醫療事故。但從侵權責任法的醫療過錯判斷，醫院是存在一定過錯的，首先是有漏診，其次在術后發生晶體移位時，未及時手術，也就是說對患者白內障手術后的并發癥未給予積極溝通處理。即便再次鑒定結論也不屬于醫療事故，但鑒定專家們建議醫院應從人文關懷角度與患方再溝通，并擇機免費對移位晶體行矯治手術，其實就是對患方給予一定經濟補償了。

例2：膽囊結石腹腔鏡膽囊切除術后損傷膽總管

52歲女性病人，因診斷膽囊結石伴膽囊炎在某市級醫院接受“腹腔鏡膽囊切除術”。術后第2天患者出現腹脹，第3天出現鞏膜黃染，血常規檢查白細胞數升高，肝功能檢查總膽紅素，直接膽紅素升高，B超檢查：右肝管及左肝管橫部寬約0.4，左右肝管匯合處及膽總管上段內見類氣體強回聲，考慮患者存在術后膽管炎癥，醫院予抗感染治療，治療后癥狀無明顯緩解。11d后B超復查報告：肝總管與膽總管交界處，可見一類似金屬樣強回聲，膈下及肝下積液。醫院當日即為患者行“剖腹探查術”，術中見一鈦夾夾閉膽總管前壁約2/3，膽總管前壁有一小穿孔，膽囊管開口處畸形位于膽總管后壁。術中吸出膽汁樣液體200ml，給予取出鈦夾，并行膽總管T型管引流。術后患者膽紅素逐漸下降，磁共振檢查：肝內膽管擴張，肝內膽管，膽總管上段梗阻。患者出院5個月后，因腹部不適再次入住某省級醫院，診斷為膽總管狹窄，右肝管狹窄。行膽道支架放置術未成功，改行膽道空腸Roux-en-Y吻合術。術后患者癥狀及肝功能逐漸改善。

患者認為是醫院腹腔鏡手術操作不當刺破膽總管引發膽汁性腹膜炎，第2次手術依然存在問題，導致患者再次手術，有明顯的人身損害，要求行醫療事故技術鑒定。

醫院認為其診治未違法違規，患者的膽道損傷屬于“手術并發癥”。

鑒定專家根據醫患雙方提供的材料分析認為：醫院對該患者膽囊結石伴膽囊炎診斷明確，有手術指征，手術方式符合醫療原則，但患者第一次術后出現的阻塞性黃疸，膽汁性腹膜炎，與醫院首次手術時損傷膽總管及膽總管前壁2/3被夾閉之間存在因果關系，在術后病人出現黃疸時醫院未盡早行EPCP等檢查，以便查明膽總管阻塞原因，盡早實施針對性救治，醫院在患者術后11d才實施剖腹探查術，未能及時發現膽道損傷及給予及時處理，存在過失。根據患者第3次手術記錄：“肝動脈左支正常，右支已截斷，殘端可見鈦夾”提示，醫院首次手術不僅損傷了膽總管，還傷及右肝動脈。醫院的上述過失與患者的損害后果之間存在因果關系，膽總管損傷雖然是膽囊切除術的并發癥之一，但醫院在手術前，手術中，手術后對病人可能出現的膽總管損傷關注及觀察不夠，未及時發現病人膽總管損傷，未能及時采取措施，延誤了治療。應判定為醫療事故。

因為患者存在解剖變異（膽囊管開口于膽總管后壁），導致手術難度增加，手術損傷膽總管的風險增加。根據《醫療事故處理條例》、《醫療事故分級標準（試行）》及《醫療事故技術鑒定暫行辦法》的相應條款規定，本病例被判為三級乙等醫療事故，醫方承擔次要責任。

上述2個案例中患者的損害后果都屬于醫療并發癥，一個有過錯，但無因果關系：不是醫療事故，但還是需要承擔一定的醫療損害責任。一個是有過錯，與損害后果有因果關系，是醫療事故。

目前，我們國家的法律對醫療損害的歸責采用過錯責任原則，即醫療機構及其醫務人員只有在對醫療損害的發生存在過錯的情況下才承擔民事責任。對現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果的醫療不用擔責。