有限內固定結合外固定支架治療不穩定性骨盆骨折的臨床分析

陳在飛，梁正忠，廖湘波，王海龍，夏瑞濤，肖勁松

（紅河州滇南中心醫院 昆明醫科大學第五附屬醫院 個舊市人民醫院 骨1 科，云南 個舊 661000）

骨盆骨折是一種高能量損傷，隨著社會進步，交通傷、企業工傷導致骨盆骨折越來越多，且常合并失血性休克及其他臟器損傷，死亡率較高，文獻報道在10%[1]左右。既往的治療方法包括手法復位石膏固定、骨牽引、骨盆懸吊等非手術治療方法，但常因骨折復位不良造成骨盆畸形、肢體短縮疼痛及肢體廢用性萎縮等并發癥，致殘率較高。我科于2009 年2 月-2012 年12 月對20 例不穩定骨盆骨折患者進行有限內固定結合外固定支架固定，治療效果良好，現報道如下。

資料與方法 1．一般資料 本組20 例患者，男14 例，女6 例；年齡19～55 歲，平均39.5 歲。其中車禍傷7 例，高處墜落傷2 例，重物（礦物）壓砸傷11 例。本組病例按照T ile 分型標準分類，B 型14 例（B 1 型8 例，B 2 型6 例），C型6 例（C 1 型3 例，C 2 型1 例，C 3 型2 例）。

2．合并癥 本組除骨盆骨折外，均合并其他1～4 種損傷或并發癥。合并失血性休克7 例，頭部損傷硬膜外血腫3 例，胸部外傷4 例（肋骨骨折、肺挫傷、血氣胸），脊柱骨折4 例（不全癱1 例），股骨骨折1 例，脛腓骨折3 例，前臂骨折2 例，跟骨折3 例，直腸損傷2 例，尿道損傷2 例，坐骨神經損傷2 例，會陰撕裂傷1 例。

3．固定時機 急診在病房和手術室外固定7例，5～7d 后行骨盆前后環切開復位鋼板內固定。其余13 例經補液、牽引等治療后病情穩定在7～10d 后行有限內固定加外固定架治療。

4．治療方法 4 例在病房先使用外固定支架治療，均采用局麻，到手術室進行手術者均采用全麻。先采用外固定者行切開復位時拆除外固定架連接桿，內固定完畢后再連接。外固定方法：前方固定針進針點常規選擇髂前上棘后方1.5～2cm 處，后方固定針進針點選擇在前方進針點后方約3～4cm。用尖刀刺破皮膚，約0.5～1cm 切口，切開皮膚，血管鉗鈍性分離至骨面，用保護套筒保護皮膚及軟組織，用4.5mm 鉆頭在髂嵴上緣、內外板中點鉆破髂嵴上緣皮質，用克氏針做導針徒手插入髂骨內，術者探查克氏針在骨內，沿克氏針方向擰入外支架固定螺釘。固定螺釘擰入6cm左右，手法整復后安裝好外固定支架。內固定方法：根據骨折前后環最不穩定處，外固定無法復位又影響骨折愈合的骨折處采用常規切開復位重建鋼板或鎖定鋼板內固定。術中C 臂機透視確認復位固定良好。術后即可行床上翻身，臥床5～6周后可下地扶拐行走，術后2～3 個月可拆除外固定架，3～6 個月骨折愈合。

5．合并癥的治療 急診抗休克同時，請相關科室會診，防止多器官功能衰竭（MODS）發生。根據患者病情行會陰部清創、睪丸摘除1 例，尿道重建2 例，直腸造簍2 例，頭部損傷硬膜外血腫開顱手術1 例，脊柱骨折手術3 例。坐骨神經損傷者術中予探查、松解，術后予營養神經、高壓氧、針灸等治療，3 月后神經功能基本回復。

結 果 本組患者全部均行有限內固定結合外固定架治療。外固定牢靠，有2 例針道感染，予換藥，2 個月后拆除固定架，拆除后繼續換藥后愈合，1 例術后1 月有一顆固定針松動拔出，予提前拆除外固定架，延長臥床時間到7 周。本組20 例患者，19 例獲得隨訪，1 例失訪。隨訪時間12～36 個月，所有骨折在3～6 個月內愈合。未發生骨折再移位及骨折不愈合或延遲愈合、骨髓炎等并發癥。根據Matta[2]評定標準：優，肢體等長，下肢無旋轉，步態正常，患處無疼痛；良，肢體不等長＜2cm，下肢無旋轉，步態基本正常，患處無疼痛；可，肢體不等長2～4cm，下肢旋轉≤15°，行走略跛，患處輕微疼痛；差，肢體不等長＞4c m，下肢旋轉＞15°，明顯跛行，患處疼痛。20 例患者，優14 例，良4 例，可2 例，優良率90.0%。

討 論 1．骨盆骨折分為穩定型及不穩定型，不穩定性骨盆骨折分為二類，國際通行分類標準為Tile 分型[3]。骨盆的穩定性是指生理條件下外力作用于骨盆而不發生明顯移位，其穩定性取決于骨骼與韌帶結構的完整性，骨盆骨折中A 型骨折無需手術治療。不穩定骨折分為：Tile B 型及Tile C 型。每型再分為1、2、3 三亞型。Tile B型為恥骨聯合分離或骨盆前環支骨折伴有無移位的骨盆后環損傷，即橫向旋轉不穩定性損傷。而Tile C 型是指前環恥骨聯合分離或恥骨上下支骨折伴有后環的骶骨、髂骨折或骶髂關節分離且在垂直方向上有移位的損傷，即橫向旋轉及垂直均不穩定的損傷，是骨盆骨折最嚴重的一種類型。B，C 型骨盆骨折均系高能量損傷，常伴發嚴重的多器官及組織損傷，患者出現嚴重血流動力學紊亂。為糾正休克，保護其他臟器，避免新的損傷并為其他部位損傷的治療創造條件，B，C 型骨盆骨折時應迅速穩定骨折。既往我們用骨盆懸吊治療分離型Tile B 型骨折，下肢牽引治療骶髂關節脫位的Tile C 型骨折，此類保守治療均為有效方法。但此種治療有其局限性及不足：患者痛苦大，病程長，固定不可靠，不利于護理等，且因復位不一定滿意甚至留下殘疾，特別對于伴有嚴重多發傷患者不適用。開放復位內固定手術創傷較大，失血多，早期手術會進一步加重血流動力學紊亂，手術風險大。骨盆外固定支架可迅速穩定骨盆環，創傷小，操作簡單迅速，固定可靠，可在病房局麻下行復位固定，為積極搶救患者的有效手段。

2．治療有骨盆骨折的多發傷原則是：首先治療威脅生命的顱腦、胸腹損傷；其次設法保留損傷肢體；而后及時有效治療包括骨盆骨折在內的骨關節損傷[4]。VRiemer 等發現早期應用外固定器可使入院時收縮壓低于13.3KPa 的不穩定性骨盆骨折患者的病死率從41%降至21%，應用外固定支架治療骨盆骨折使病死率由22%降到8%。Rommens 等應用外固定架糾正骨盆骨折失血性休克，糾正率從76%提升到90%，失血性休克引起的死亡率也從10.6%下降到2.5%。因而對骨盆骨折嚴重出血的患者應迅速采用外固定架固定，7～10d后行骨盆前后環骨折切開復位鋼板內固定，可獲得較好的治療效果。

3．骨盆骨折為高能量損傷，常常合并其他部位損傷及大量出血、開放性骨折。病情危重，進展快，必須進行全面的體格檢查，評估傷情，迅速抗休克，迅速處理危及生命的損傷如顱腦外傷、胸腹部損傷，在患者合并其他部位損傷及大量出血、開放性骨折時先行骨盆外固定支架固定治療不穩定性骨盆骨折是一種非常有效的治療方法，待病情穩定再行特殊部位切開復位有限內固定，能有效地糾正畸形，最大限度的減少后遺癥的發生。而對于入院時患者病情穩定，無生命危險者，擇期行切開復位骨折移位最明顯處及最不穩定處，再予外固定架治療，手術創傷較小，減少了完全采用內固定治療出血量大、暴露困難、鋼板塑形困難、螺釘置入困難的缺點，亦減少了單獨使用外固定架對恥骨聯合分離等移位大骨折不能滿意復位的缺點。

［1］蔡鄭東．骨盆外科學[M]．江蘇：江蘇科學技術出版社，1999：52-53.

［2］MATTA JM, TORNETTA P． Internal fixation of unstable pelvic ring injuries [J]．Clin Orthop Relat Res，1996，329：129-140．

［3］TILE M．Pelvic ring fracture：Should they be fixed?[J]．J Bone Joint Surg Br,1988,70(1)：1-12.

［4］TUCHER MC, NORK S,SIMONIAN PT,et al.Simp le anterior pelvic exter2nal fixation[J]．J Trauma, 2000, 49 (6)：989-994.