臨床藥師參與1例肺鱗癌伴大咯血的藥學實踐

閆秀娟，全香花，郭玉竹，王　冰

(1.威海市立醫院，山東威海264200;2.青島大學醫學院附屬醫院，山東青島266000; 3.連云港市第一人民醫院，江蘇連云港222002)

臨床藥師參與1例肺鱗癌伴大咯血的藥學實踐

閆秀娟1，全香花2，郭玉竹3，王冰1

(1.威海市立醫院，山東威海264200;2.青島大學醫學院附屬醫院，山東青島266000; 3.連云港市第一人民醫院，江蘇連云港222002)

摘要:1例老年男性患者，因肺鱗癌出現大咯血入院。入院后給予垂體后葉素、血凝酶、氨溴索等藥物治療，并給予肺動脈栓塞術治療，成功控制大咯血。臨床藥師在應用垂體后葉素止血治療期間，進行了用藥監護，協助醫師根據患者病情調整用藥劑量，使得咯血能夠盡早控制，防止嚴重不良反應的發生。

目前肺癌，尤其是非小細胞肺癌發病率、死亡率在許多國家和地區都呈現上升趨勢，并已成為惡性腫瘤中導致死亡的首要原因。大約85%的新發肺癌病例為鱗癌［1］。咯血是鱗癌的常見并發癥，因鱗癌以中央型肺癌多見，易腔內生長、常伴有腫瘤壞死、侵襲血管。本文通過對1例肺鱗癌合并大咯血患者的止血治療過程的藥學監護，探討臨床藥師在藥物治療中的監護點。

1　臨床資料

患者男，74歲，因“咳嗽、咳痰伴咯血1月，活檢病理示肺鱗癌2周”于2014年12月23日11∶49入院。入院后即給予血凝酶1 U+注射用水1.5 mL皮下注射，qd，止血治療，5%葡萄糖100 mL+二羥丙茶堿500 mg qd，0.9%氯化鈉250 mL+氨溴索15 mg bid化痰平喘治療。凌晨12∶30出現咯血，色鮮紅，量約10 mL，考慮為腫瘤出血，給予垂體后葉素6 U肌肉注射，并0.9%氯化鈉42 mL+垂體后葉素24 U靜脈泵入止血治療，初始速度為3 U·h－1，后調整為5 U·h－1。3∶40患者再次出現咯血，色鮮紅，量約60 mL，查體:心率85 次/分，血壓: 130/70 mmHg，氧飽和度90%，給予垂體后葉素6 U肌肉注射; 0.9%氯化鈉250 mL+酚磺乙胺2 000 mg+氨甲苯酸200 mg靜脈滴注;血凝酶2 U+0.9%氯化鈉10 mL靜脈推注; 0.9%氯化鈉42 mL+垂體后葉素36 U+硝酸甘油10 mg靜脈泵入，初始速度調整為7 U·h－1，一直持續泵入。12月24日晚上23∶10患者再次咯血，為鮮紅色血液，約50 mL，立即給予血凝酶1 U+注射用水1.5 mL皮下注射，凝血酶2 000 U+注射用水2 mL霧化吸入。12月25日早上患者心率60次/分，呼吸20次/分，血壓98/58 mmHg，體溫36.7℃。0.9%氯化鈉42 mL+垂體后葉素36 U+硝酸甘油10 mg仍然持續靜脈泵入，患者未再咯血，血壓維持在80～95/48～60 mmHg。查電解質示:血清鈉128.20 mmol·L－1，鉀3.4 mmol·L－1，氯92.4 mmol·L－1，給予0.9%氯化鈉250 mL+10%濃氯化鈉2 g，靜脈滴注補鈉治療，10%枸櫞酸鉀溶液口服補鉀。12月26日患者行肺動脈栓塞術。12月27日給予減慢垂體后葉素的泵入速度，逐漸減量。復查電解質示血鉀為2.84 mmol·L－1，血鈉為136 mmol·L－1，給予5%葡萄糖500 mL+氯化鉀15 mL+胰島素6 U靜脈補鉀治療。12 月28日患者生命體征平穩，偶有咳嗽、咳痰，痰中偶有咖啡色血絲，垂體后葉素逐漸停藥。12月30日患者病情穩定，無咯血，準予出院。

2　大咯血的藥物治療及注意事項

大咯血是臨床常見的急危重癥，死亡率很高，死亡原因主要為失血性休克或窒息。臨床上以24 h內咯血量少于100 mL者為少量咯血，100～500 mL者為中等量咯血，大于500 mL或一次性咯血量大于100 mL者為大量咯血［2］。但部分病人咯血存于氣道或吞人食道、胃，很難準確估計出血量，故有大口咯血，伴心悸、蒼白、血壓下降，脈沉細、冷汗等重癥體征、癥狀均需視為大咯血［3］。咯血的治療方法有止血藥物、支氣管栓塞術、纖維支氣管鏡下止血、手術等。

大咯血的原因多為小血管破裂、損傷或小血管瘤破裂出血，一般應用止血藥效果不佳。垂體后葉素是治療咯血的傳統藥物，可以收縮內臟血管，包括肺動脈和支氣管動脈，使血小板易于在破裂處凝集而形成血栓，達到止血的目的，其止血成功率可達80%左右，療效確切可靠［4］。但垂體后葉素的頭暈、心悸、血壓升高、惡心、腹痛、腹瀉等不良反應仍不可避免［5］。后來發現，擴血管藥物能通過降低肺動脈壓，使肺內血液流向擴張的軀干、四肢血管，起到“內放血”的作用，不但可減少垂體后葉素用量，還可單獨應用。臨床上常用的擴血管藥物有硝酸甘油、硝苯地平、酚妥拉明、阿托品、山莨菪堿、硝酸異山梨酯等［6～10］。

臨床上，垂體后葉素與硝酸甘油聯合應用較多，利用兩藥主要作用部位的差異，優勢互補、相互協同，既可收縮肺小動脈，降低肺靜脈壓，又可擴張外周小靜脈，減少回心血量，降低肺動脈壓，使止血效果更確切。與此同時，硝酸甘油可大大減少垂體后葉素的不良反應，其擴張冠狀動脈、改善心肌血供和擴張容量血管、降低血壓、降低肺動脈壓的作用，使心悸、胸悶、高血壓等癥狀及并發癥大大減少［6］。原來作為垂體后葉素禁忌證的，患有冠心病、高血壓、肺心病的咯血患者亦可應用垂體后葉素加硝酸甘油聯合治療，從而擴大了適應證［11］。

該患者使用垂體后葉素的第3天，出現電解質異常，血鈉、血鉀降低，遂給予補鈉補鉀治療。補鈉3天后，患者血鈉恢復正常。患者低鈉的原因為，垂體后葉素能提高腎集合管上皮細胞的通透性，使水的重吸收增加而尿量減少，導致稀釋性低鈉、低鉀、低氯血癥，其中以低鈉血癥最常見。

臨床藥師在應用垂體后葉素止血治療期間進行了用藥監護:垂體后葉素用于止血的相關治療指南［12，13］，均要求較大劑量持續給藥，而垂體后葉素不良反應發生正是因體內藥物蓄積引起。因此，合理的用藥監護對于盡早發現不良反應、防止嚴重不良反應的發生是十分必要的。用藥監護可分為以下幾個方面:①電解質的監測:由于抗利尿激素極易引起稀釋性低鈉血癥，需密切監測血清鈉值，一旦出現低鈉血癥，需緩慢補鈉，并適當限制水攝入量，以在3～5 d內糾正低鈉狀態為好［14］。因為若短時間內快速補鈉，血漿滲透壓迅速上升，使水腫的神經細胞快速脫水萎縮，甚至出現滲透性脫髓鞘病變;②心血管系統的監測:監測心電圖及血壓是否異常，及時發現心悸、心動過緩、房顫、房室傳導阻滯等不良反應，及時對癥治療;③腎功能的監測:告知患者記錄尿量，并觀察尿的顏色，同時進行尿常規檢查，若出現蛋白尿、血尿等，需立刻停藥，以防出現腎衰竭;④用藥劑量的調整:若患者出現血壓升高、胸悶心悸等，垂體后葉素應減量，或者增加硝酸甘油劑量;相反，若出現血壓下降、心率增快時，應減少硝酸甘油用量，或停用硝酸甘油;⑤停藥的監測:當咯血癥狀已得到控制，不可立即停用垂體后葉素，需逐漸減量，一般3 d左右停用，避免發生多尿。

3　總結

大咯血是導致肺癌患者死亡的重要原因，在治療過程中首先要避免咯血窒息，然后盡快控制出血。垂體后葉素是治療咯血的有效藥物，但需密切關注該藥的不良反應。臨床藥師在臨床治療中與醫生、護士和患者家屬面對面交流，密切關注患者的血壓、心電圖、電解質、尿常規等的變化，積極防范可能發生的不良反應，并協助醫師調整藥物用量及對癥處理不良反應。患者取得了良好的效果，咯血控制良好，最終為治療原發病贏得了時間。

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·藥學教育·

關鍵詞:臨床藥師;肺鱗癌;大咯血;垂體后葉素;低鈉血癥

Pharmacy practice of clinical pharmacists participating in one case of squamous cell lung carcinoma combining massive hemoptysis

YAN Xiu-juan1，QUAN Xiang-hua2，GUO Yu-zhu3，WANG Bing1
(1.Weihai Municipal Hospital，Weihai 264200，China;2.The Affiliated Hospital of Medical College，Qingdao University，Qingdao 266000，China;3.The First Hospital of Lianyungang，Lianyungang 222002，China)

Abstract:One case of elderly male patient who was admitted to hospital with squamous cell lung carcinoma combining massive hemoptysis.After admission，pituitrin，hemocoagulase，Ambroxol were given for treatment.Finally，hemoptysis was successfully controlled.In the whole treatment，clinical pharmacist provided pharmaceutical care，involved in dosage adjusting and medicine choosing.Meanwhile，clinical pharmacist made a contribution to prevent serious adverse reactions.

Key words:Clinical pharmacist; Squamous cell lung carcinoma; Massive hemoptysis; Pituitrin; Hyponatremia

作者簡介:閆秀娟，女，主管藥師，研究方向:臨床藥學，E－mail: yanxiujuanlove@163.com

中圖分類號:R969.3

文獻標識碼:A

文章編號:2095－5375(2015) 10－0611－002