基層醫院急性有機磷農藥中毒的急救護理及并發癥的預防

韋菲蘭　廣西崇左市江州區馱盧中心衛生院　532206

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基層醫院急性有機磷農藥中毒的急救護理及并發癥的預防

韋菲蘭廣西崇左市江州區馱盧中心衛生院532206

摘要目的：探討急性有機磷農藥中毒(Acute organophosphorus pesticides poisoning，AOPP)的急救護理及預防并發癥的有效方法。方法：對56例AOPP患者實施呼吸道管理、建立靜脈通道、快速徹底清除毒物、解毒藥和復能劑的使用和觀察等急救措施，對AOPP可能引起的“反跳”、中間型綜合征、急性心律失常、急性呼吸衰竭等并發癥給予預見性護理，采取相應的預防措施。結果：在本院治愈出院41例(73.21%)，轉上級醫院繼續治療10例(17.86%)，死亡5例(8.93%)；并發癥發生情況：“反跳”3例(5.36%)，中間型綜合征2例(3.57%)，心律失常10例(17.86%)，呼吸衰竭8例(14.29%)。結論：在基層醫院，對AOPP患者實施急救護理措施并對常見并發癥進行預見性護理能減少并發癥的發生。

關鍵詞基層醫院急性有機磷農藥中毒急救護理并發癥

急性有機磷農藥中毒(Acute organophosphorus pesticides poisoning，AOPP)在基層衛生院是一種常見的急癥，病情兇險，并發癥多，病死率高，主要致死原因有肺水腫、休克、心臟損害等[1]。基層衛生院一般沒有條件設立急診科，AOPP患者直接送到病房，要求護士對AOPP的急救護理更要全面掌握，筆者在條件有限的基層衛生院對56例AOPP患者積極進行急救護理并做好并發癥的預防，效果良好，現報告如下。

1臨床資料

選取2012年1月-2014年11月在本院治療的AOPP患者56例，其中口服中毒45例，皮膚吸收11例；男18例，女38例；年齡22～68歲；對硫磷中毒20例，甲胺磷中毒15例，氧化樂果中毒12例，敵敵畏中毒9例。56例患者就診時均有口服或皮膚接觸史，全血膽堿酯酶活力30%～80%，符合AOPP診斷標準。

2急救護理

2.1呼吸道管理由于有機磷農藥可引起呼吸肌麻痹，也是引起患者死亡的主要因素，所以，特別是對AOPP重癥患者，應嚴密觀察呼吸頻率、節律、深淺度及紫紺情況，若患者出現呼吸淺弱，潮式呼吸，血氧飽和度低于 90% 等呼吸衰竭癥狀，應及時報告醫生，有插管指征者及時請麻醉師行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸或氣管內給氧，根據患者的情況調節呼吸機參數，并注意氣道濕化，保持血氧飽和度在90%以上，改善缺氧癥狀，維持有效呼吸。

2.2建立靜脈通道迅速建立靜脈通道，使用靜脈留置針，選擇粗直彈性好的正中靜脈或貴要靜脈，力求一針見血并妥善固定，重癥者確保2條以上靜脈通道通暢，以便能遵醫囑及時使用復蘇藥物和解毒藥物。

2.3快速徹底清除毒物經表面吸收(包括皮膚、黏膜、頭發、指甲等)中毒者，用清水、肥皂水徹底清洗，禁用熱水或酒精擦洗，以免皮膚血管擴張，加速毒物吸收，眼睛受污染者迅速用生理鹽水連續沖洗，并用1%阿托品滴眼。口服中毒者立即洗胃徹底清除毒物。使用改良洗胃法[2]：取半坐位或左側臥位，采用“前額正中發際一劍突與臍中點”的改良測量方法進行插管，經口腔插入胃管深度為55～70cm，洗胃過程中輪換體位為左側-平臥-右側，以徹底洗出毒物。為保護胃黏膜，洗胃液使用生理鹽水+去甲腎上腺素液，反復大量洗胃，直到洗出液清亮、無味為止。

2.4解毒藥和復能劑的使用和觀察遵醫囑使用阿托品和長托寧，同時聯合使用復能劑氯解磷定，護士密切觀察體溫、心率、瞳孔、肺部啰音等，注意阿托品化及阿托品過量的區分。阿托品化指標為口干、皮膚干燥、心率80～100次/min，如患者出現心動過速(≥120次/min)、煩躁、譫妄、手有抓空感、發熱甚至昏迷，應考慮有阿托品中毒，立即報告醫生給予減量或停藥，避免阿托品中毒。新型抗膽堿藥長托寧化的癥狀是口干、出汗消失或皮膚干燥、心率不低于正常值等，因長托寧化時間較阿托品化時間短，心率增快等不良反應輕。近年來在我院已常規使用，效果良好。

3并發癥的預防

3.1“反跳”現象有機磷中毒經過搶救治療，病情好轉后，少數患者再度出現病情惡化甚至死亡，稱為“反跳”現象。據報道，AOPP反跳發生率為7%～8%，反跳病死率達90%以上[3]。發生原因除了與洗胃不徹底、阿托品停藥過早、對阿托品化判斷不準確等有關外，還與不恰當地進食有關[4]。針對這些原因筆者提出相應的預防措施：(1)業務培訓。由于基層衛生院的護理人員臨床護理經驗相對不足，因此必須加強業務學習和培訓，由主管護師以上的護理人員及護士長主講，重點學習各種急救技能及專科護理知識和技術。(2)病情觀察。遇到AOPP重癥患者，立即啟動急救應急預案，設立搶救小組，快速徹底洗胃，直至洗出液清亮、無味為止，并遵醫囑及早給予足量阿托品和長托寧，注意阿托品化的判斷，避免阿托品停藥過早，用量不足誘發“反跳”。(3)加強健康宣教。向患者和家屬說明AOPP洗胃后要禁食、禁水1~2d，不能擅自進食、進水，必要時還需再次洗胃。

3.2中間型綜合征中間型綜合征(IMS)是AOPP經積極救治，膽堿能危象消失后，遲發周圍神經病出現之前的一組以肌無力為突出表現的臨床綜合征。患者經阿托品及足量的氯解磷定注射液治療，同時給予洗胃、導瀉，膽堿能危象及中毒癥狀消失，神志轉清達阿托品化，在阿托品維持量治療過程中發生IMS，病死率高，應強調在AOPP急性癥狀緩解后，做仔細的神經系統檢查[5]。預防措施：(1)監測呼吸情況，重點觀察患者的呼吸頻率、呼吸節律的改變，如嘆氣樣呼吸、雙吸氣和雙呼氣、潮式呼吸等。(2)急性期每2~4h檢查肢體肌力情況，如發現肌力下降，應警惕有發生IMS的可能，報告醫生及時進行搶救。

3.3急性心律失常體內乙酰膽堿大量蓄積、心肌及傳導系統受抑制，心肌細胞直接受到毒害；呼吸衰竭引起組織器官缺血、缺氧；阿托品過量或中毒等是引發急性心律失常的常見原因。預防措施：(1)及時發現和糾正呼吸衰竭。(2)掌握阿托品化指征，嚴防阿托品過量或中毒。(3)隨時關注心電監護示波。(4)提高心電圖識別能力，及時發現心律失常。(5)掌握常用抗心律失常藥物的適應證、用藥速度和不良反應等。

3.4急性呼吸衰竭導致AOPP患者發生呼吸衰竭的原因有：有機磷抑制呼吸中樞致呼吸衰竭；還可能由于醫務人員經驗不足，針對阿托品化引起的躁動，錯誤地應用大劑量鎮靜劑，抑制呼吸中樞，導致呼吸衰竭[6]。預防措施：(1)及時徹底地清除毒物。(2)對躁動的患者進行必要的約束，不要完全依賴藥物鎮靜。(3)嚴密監測呼吸及血氧飽和度，及時發現呼吸衰竭，及時處理。

4結果

本組56例，其中在本院治愈出院41例(73.21%)，轉上級醫院繼續治療10例(17.86%)，死亡5例(8.93%)；并發癥的發生情況：“反跳”3例(5.36%)，中間型綜合征2例(3.57%)，心律失常10例(17.86%)，呼吸衰竭8例(14.29%)。

5討論

隨著新型解毒藥物和多項新技術應用于臨床，AOPP的救治水平逐步得到提高，而在農村，由于大量農藥的使用，誤服和為謀輕生而自服致農藥中毒的患者越來越多，基層衛生院往往是救治AOPP的第一場所。筆者發揮在AOPP早期就能進行救治的時間優勢，治療和護理密切配合，積極救治，在有限的醫療條件下，AOPP的死亡率為8.93%，低于高全杰等[7]報道的平均病死率10%。對AOPP的常見并發癥進行預見性護理，針對可能引起并發癥的原因采取相應的護理措施進行干預，本組56例，各并發癥的發生率也低于國內相關報道[3]。但由于基層衛生院醫療條件有限，缺乏臨床新技術如血漿置換及血液灌流治療設備，醫護人員的技術也相對薄弱，護理人員在呼吸機使用和管理上經驗不足，因而對AOPP的搶救成功率也相對較低，部分重癥患者只能轉上級醫院繼續治療。

參考文獻

[1]周秀華．急危重癥護理學〔M〕．第2版．北京：人民衛生出版社，2006．

[2]李靜. 急性有機磷中毒急救護理〔J〕.吉林醫學，2012，33(29)：6440.

[3]平王令，席淑新. 有機磷中毒急救護理進展〔J〕.上海護理，2009，9(4):73-76.

[4]仇揚.急性有機磷農藥中毒的急救護理體會〔J〕.實用臨床醫藥雜志，2011，15(18)：46-47.

[5]俞新芬. 急性有機磷中毒中間綜合征呼吸機支持治療〔J〕. 中國急救復蘇與災害醫學雜志，2009，4(9)：732.

[6]程明慧．口服有機磷中毒致呼吸衰竭原因探討〔J〕．中華現代護理學雜志，2008，5(2):176

[7]高全杰，史忠，陸海華，等．急惟有機磷農藥中毒救治的辨證思維〔J〕．中國急救醫學，2006，26(7)：509-512.

(本文通訊作者：韋菲蘭)

(編輯雅文)

收稿日期2015-01-19

中圖分類號：R473

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)09-1245-03