首發(fā)為神經(jīng)系統(tǒng)病變的33例艾滋病回顧分析

羅 映 李小剛

瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川省瀘州市 646000

首發(fā)為神經(jīng)系統(tǒng)病變的33例艾滋病回顧分析

羅 映 李小剛

瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川省瀘州市 646000

目的：分析以神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)的艾滋病（Acquired Immune Deficiency Syndrome，AIDS）患者的臨床特點(diǎn)。方法：回顧性分析2013年8月－2015年1月在我院住院治療的首發(fā)為神經(jīng)系統(tǒng)病變的33例AIDS患者的臨床資料。結(jié)果：在33例AIDS患者中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染13例，腦血管病12例，不明原因顱內(nèi)占位性病變4例，神經(jīng)梅毒4例，帶狀皰疹2例，脊髓病變2例，多發(fā)性肌炎2例。結(jié)論：AIDS臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可以多種神經(jīng)系統(tǒng)損害為首發(fā)表現(xiàn)，在臨床工作中應(yīng)提高警惕，加強(qiáng)首次就診時(shí)抗HIV抗體篩查。

艾滋病 人類免疫缺陷病毒 神經(jīng)系統(tǒng)病變 回顧分析

艾滋病（Acquired Immune Deficiency Syndrome，AIDS，獲得性免疫缺陷綜合征）是一種由人類免疫缺陷病毒（簡(jiǎn)稱HIV）的反轉(zhuǎn)錄病毒感染后，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)破壞，可損害多個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣[1］，易誤診漏診。因此，本研究通過(guò)回顧我院住院治療的AIDS患者臨床資料，總結(jié)其神經(jīng)系統(tǒng)病變的表現(xiàn)，以改善該病的診治。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013年8月－2015年1月在我院住院治療的以神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)的艾滋病患者33例為研究對(duì)象，其中男24例，女9例；年齡18～78歲，中位年齡50歲；本地居民20例，其中3例患者有冶游史，2例患者有輸血史，余均否認(rèn)高危接觸史。

1.2 方法 33例患者均符合我國(guó)2011年《艾滋病診療指南》[2］，且經(jīng)瀘州市疾控中心確診。神經(jīng)系統(tǒng)病變的主要診斷依據(jù)為患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合體格檢查、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果及影像學(xué)檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 病程最短8h，最長(zhǎng)1年。主要癥狀：肢體運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙17例，頭痛13例，發(fā)熱9例，消瘦9例，惡心、嘔吐7例，飲水嗆咳6例，意識(shí)障礙5例，視物模糊或復(fù)視5例，抽搐4例，高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙4例，吞咽困難3例，精神行為異常1例。入院查體：肌力下降16例（左側(cè)肢體9例，右側(cè)肢體7例，肌力0～5級(jí)例數(shù)分別為3、2、4、2、5、0），腱反射減弱15例（左側(cè)7例，右側(cè)8例），鼻唇溝變淺、同側(cè)口角歪斜10例（左側(cè)4例，右側(cè)6例），消瘦9例，發(fā)熱9例，病理征陽(yáng)性7例（左側(cè)3例，右側(cè)4例），淺感覺(jué)減退6例（雙下肢遠(yuǎn)端3例，四肢遠(yuǎn)端3例），頸抵抗4例，眼球活動(dòng)受限4例，共濟(jì)失調(diào)4例，淺表淋巴結(jié)腫大3例，腦膜刺激征陽(yáng)性3例，肌張力增高2例，肌張力降低2例，記憶力下降2例，皮膚帶狀皰疹2例，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)1例。

2.2 輔助檢查 （1）血常規(guī)：33例行血常規(guī)檢查，其中白細(xì)胞升高5例，降低7例；淋巴細(xì)胞升高5例，降低28例；超敏C反應(yīng)蛋白升高5例。（2）腦脊液檢查：8例行腦脊液檢查，腦脊液壓力升高3例，有核細(xì)胞數(shù)升高4例，蛋白質(zhì)升高5例，糖降低4例，氯化物降低3例。墨汁染色陽(yáng)性6例，查見(jiàn)新隱球菌6例，涂片找到真菌1例。（3）影像學(xué)檢查：33例患者行頭顱CT檢查，其中腦梗死9例，腦萎縮6例，占位4例，腦積水1例。9例行頭顱MRI檢查，缺血性病灶5例，腦萎縮4例，占位性病變4例，脊髓病變2例，腦白質(zhì)脫髓鞘1例。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸 33例患者均予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦代謝及對(duì)癥治療，顱內(nèi)感染予以抗感染治療。確診后自動(dòng)出院12例，好轉(zhuǎn)21例，隨訪3個(gè)月死亡3例。

3 討論

AIDS是一種危害性極大的傳染病，由感染艾滋病病毒（HIV）引起，是一種能攻擊人體免疫系統(tǒng)的疾病。大量破壞T淋巴細(xì)胞，損害人體免疫功能，導(dǎo)致人體易于感染各種疾病。HIV發(fā)病以青壯年較多，平均潛伏期為8～9年。患病以前，可無(wú)癥狀生活和工作。當(dāng)人體抵抗力下降時(shí)出現(xiàn)多種感染，如帶狀皰疹、口腔霉菌感染、肺結(jié)核、肺炎等，以及特殊病原微生物引起的隱球菌腦膜炎、肺孢子蟲(chóng)等嚴(yán)重感染，并發(fā)生長(zhǎng)期消耗，以至全身衰竭而死亡。目前最有效的針對(duì)AIDS治療方法是高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療，俗稱“雞尾酒療法”[3］。

在AIDS合并神經(jīng)系統(tǒng)病變中，以顱內(nèi)感染、占位及血管病變多見(jiàn)。顱內(nèi)感染包括各種腦膜炎（結(jié)核性、化膿性、病毒性）、弓形蟲(chóng)腦病、神經(jīng)梅毒等，其中以隱球菌腦膜炎最常見(jiàn)[4］。對(duì)于晚期HIV感染，隱球菌腦膜炎是致死性的，其早期診斷及預(yù)后沒(méi)有高特異性的方法。目前，可通過(guò)HIV患者腦脊液隱球菌負(fù)荷量預(yù)測(cè)臨床轉(zhuǎn)歸，接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療患者腦脊液中隱球菌的負(fù)荷量要更低一些。然而早期（7d內(nèi)）抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療并不能提高腦脊液的真菌清除率，反而增加發(fā)生免疫重建炎性綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[5］。最近，Jarvis等認(rèn)為可通過(guò)檢測(cè)HIV患者腦脊液中細(xì)胞因子、趨化因子和巨噬細(xì)胞激活標(biāo)記濃度以及它們之間的關(guān)系來(lái)預(yù)測(cè)早期死亡率和免疫重建炎性綜合征發(fā)生情況[6］。隱球菌腦膜炎易被漏診、誤診，可能原因：（1）臨床表現(xiàn)不典型，部分病例急性起病，病前無(wú)前驅(qū)感染，僅表現(xiàn)為劇烈頭痛，無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直、腦膜刺激征等典型表現(xiàn)，易誤診為急性腦血管病。（2）腰穿及腦脊液檢查結(jié)果與結(jié)核性腦膜炎表現(xiàn)類似，即蛋白、細(xì)胞數(shù)升高，糖及氯化物降低，難以鑒別。（3）影像學(xué)無(wú)特殊表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為腦組織腫脹、腦積水及腦膜強(qiáng)化等。加之腦脊液涂片及細(xì)菌培養(yǎng)檢出率低，少數(shù)報(bào)道甚至涂片十余次方查見(jiàn)。與相關(guān)研究吻合的是，腦脊液壓力明顯增高可能為隱球菌腦膜炎較為特異的表現(xiàn)。越來(lái)越多的報(bào)道顯示艾滋病患者血培養(yǎng)檢出新隱球菌。因此，可從以下幾個(gè)方面來(lái)減少此病的漏診：（1）對(duì)于起病急，劇烈頭痛，腦脊液壓力明顯升高的患者，應(yīng)考慮此病可能。（2）表現(xiàn)不典型者，行頭顱CT排除急性腦血管病。（3）擬診此病者，可同時(shí)行血培養(yǎng)以提高檢出率。（4）懷疑結(jié)核性腦膜炎經(jīng)正規(guī)抗癆治療后效果欠佳者，應(yīng)反復(fù)多次行腰穿及腦脊液檢查。（5）除了檢查常規(guī)、生化及微生物外，同時(shí)檢查腦脊液中新型隱球菌的負(fù)荷量、細(xì)胞因子、趨化因子和巨噬細(xì)胞激活標(biāo)記濃度以及它們之間的關(guān)聯(lián)。

本組病例中，腦血管病患病率居第二，有尸檢結(jié)果顯示AIDS患者靜息性卒中風(fēng)險(xiǎn)較高。Cole等認(rèn)為HIV感染可能是腦出血的一個(gè)新的危險(xiǎn)因素[7］，但在本組腦血管病例中，12例均為腦梗死，未見(jiàn)腦出血，不排除病例數(shù)量較少所致，但仍與腦梗死多于腦出血相吻合。AIDS所致腦血管病，臨床主要以偏癱、頭痛為首發(fā)表現(xiàn)。多見(jiàn)于老年人，多數(shù)患者消瘦、精神面貌及營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，原因可能與AIDS感染所致慢性血管炎促進(jìn)動(dòng)脈血栓形成、消耗及年齡有關(guān)。但仍有部分患者為青壯年，體質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)狀況良好。相比HIV特異性損傷，傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（如動(dòng)脈硬化、血管炎等）導(dǎo)致頸動(dòng)脈內(nèi)－中膜增厚的風(fēng)險(xiǎn)更大。但是，有研究指出艾滋病患者缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加。出現(xiàn)這種差異的原因尚不清楚。因此，對(duì)于典型表現(xiàn)的腦血管病患者，尤其是青壯年發(fā)病者，在排除動(dòng)脈硬化、血管炎、先天性血管病、外傷等常見(jiàn)腦血管病因后，有必要進(jìn)行HIV初篩。

艾滋病表現(xiàn)多樣且復(fù)雜，梅毒同樣如此，因此，神經(jīng)梅毒合并艾滋病感染的臨床表現(xiàn)更是讓人難以捉摸。其二者有相同的傳播途徑，加速彼此的自然病程，HIV破壞血腦屏障，有利于梅毒螺旋體感染腦組織，使得神經(jīng)梅毒的發(fā)生率升高，以致AIDS合并神經(jīng)梅毒者，發(fā)現(xiàn)時(shí)多在梅毒的二、三期。因此，二者應(yīng)相互篩查，一種感染，有必要篩查另外一種。對(duì)所有梅毒合并HIV感染者都應(yīng)做腰穿及腦脊液檢查，以排除神經(jīng)梅毒。對(duì)于篩查結(jié)果陰性，有必要長(zhǎng)期隨訪復(fù)查非蒼白螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)。

綜上所述，AIDS臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，覆蓋神經(jīng)系統(tǒng)病變范圍廣，可同時(shí)有多種表現(xiàn)，常導(dǎo)致誤診、漏診。在臨床工作中應(yīng)提高警惕，詳細(xì)詢問(wèn)病史，尤其是有高危接觸史、初步診斷不明確者，應(yīng)注意其非典型表現(xiàn)如不明原因體重減輕、皮膚病變等，尤其加強(qiáng)對(duì)青壯年、體質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)狀況良好等非典型患者的篩查。對(duì)于表現(xiàn)不典型而高度懷疑者，需長(zhǎng)期隨訪。

[1]Kim HK，Chin BS，Shin HS.Clinical features of seizures in patients with human immunodeficiency virus infection〔J〕.J Korean Med Sci，2015，30（6）：694－699.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組.艾滋病診療指南（2011年版）〔J〕.中華傳染病雜志，2011，29（10）：629－640.

[3]Matinella A，Lanzafame M，et al.Neurological complications of HIV infection in pre－HAART and HAART era：a retrospective study〔J〕.Journal of Neurology，2015，262（5）：1317－1327.

[4]覃蘭惠，莫雪安，黃文，等.艾滋病合并神經(jīng)系統(tǒng)病變70例臨床分析〔J〕.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2014，40（2）：109－112.

[5]Bisson GP，Molefi M，Bellamy S，et al.Early Versus Delayed Antiretroviral Therapy and Cerebrospinal Fluid Fungal Clearance in Adults with HIV and Cryptococcal Meningitis〔J〕.Clin Infect Dis，2013，56（8）：1165－1173.

[6]Jarvis JN，Meintjes G，Bicanic T，et al.Cerebrospinal Fluid Cytokine Profiles Predict Risk of Early Mortality and Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome in HIV－AssociatedCryptococcal Meningitis〔J〕.PLoS Pathog，2015，11（4）：1－17.

[7]Cole JW，Chin JH.HIV infection：a new risk factor for intracerebral hemorrhage？〔J〕.Neurology，2014，83（19）：1690.

（本文通訊作者：李小剛）

（編輯雅文）

33 Cases of AIDS Starting with Nervous System Lesions were Retrospectively Analyzed

LUO Ying，LI Xiaogang.Department of Neurology，Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou City，Sichuan Province 646000

Objective：To analyze the clinical character of the patients affected AIDS（Acquired Immune Deficiency Syndrome）with the nervous system lesions as the first presentation.Methods：A retrospective analysis from 2013August to 2015January in our hospital for nervous system lesions as the first manifestation of AIDS clinical data in 33patients.Results：In 33cases of AIDS patients，13cases of infection of the central nervous system，12cases of cerebrovascular disease，Unexplained intracranial lesions 4cases，Unexplained intracranial lesions 4cases，4cases of neurosyphilis，2cases of herpes zoster，2cases of spinal cord lesionss，2cases of polymyositis.Conclusion：The clinical manifestations of AIDS is complex，performing a variety of nervous system damages as the first performance.It should be noted and strengthened anti－HIV antibody screening at the initial visit.

AIDS，HIV，Nervous system lesions，Retrospective analysis

R512.91

A

1001－7585（2015）22－3031－03

2015－06－29