經脛后靜脈置管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成

李 達 黃小明 張紅剛 李保磊

江蘇省連云港市第一人民醫院血管外科 222002

經脛后靜脈置管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成

李 達 黃小明 張紅剛 李保磊

江蘇省連云港市第一人民醫院血管外科 222002

目的：初步探討經脛后靜脈導管溶栓治療下肢深靜脈血栓的療效。方法：對我院2013年9月－2015年4月收治的79例混合型及中央型深靜脈血栓形成患者施行了經脛后靜脈導管溶栓治療，以術前、術后肢體的圍徑差以及靜脈通暢情況評估療效。結果：經脛后靜脈置管行導管溶栓治療患者，溶栓導管平均置放時間為（5.14±1.02）d。術后靜脈通暢率顯著改善，置管溶栓術后小腿圍徑差顯著改善，期間3例發生出血并發癥，無肺動脈栓塞等并發癥發生。結論：經脛后靜脈置管導管溶栓治療下肢深靜脈血栓是一種有效、安全的方法。

深靜脈血栓 脛后靜脈 導管溶栓

下肢深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）為血管外科的常見病、多發病，年發病率為1.6‰～1.8‰，該病嚴重影響患者的生活質量，并可能導致致命性肺動脈栓塞[1，2］。我科自2013年9月－2015年4月，共收治79例混合型及中央型深靜脈血栓患者，采用直視下經脛后靜脈置管行導管溶栓治療，取得了理想的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科自2013年9月－2015年4月，共收治79例深靜脈血栓患者，其中男43例，女36例；年齡26～81歲，平均年齡45.3歲；發病時間0～11d，平均發病時間3.3d；左下肢75例，右下肢4例。所有患者均經彩超和下肢深靜脈順行造影檢查并分型，其中中央型28例，混合型51例。患者入院時的臨床表現為患側肢體腫脹疼痛、肢體出現凹陷性水腫，嚴重者可出現患肢皮色青紫、張力性水皰等癥狀。

1.2 治療方法

1.2.1 行下腔靜脈濾器置入：在雜交手術室DSA（Digital subtraction angiograhy）下，患者取仰臥位，局麻，經健側行股靜脈穿刺，行下腔靜脈造影檢查，明確下腔靜脈直徑及雙側深靜脈開口位置，若發現血栓蔓延至下腔靜脈，則經右側頸內靜脈穿刺行濾器置入，可回收濾器（Cordis公司提供）放置位置為深靜脈開口下方。

1.2.2 溶栓導管置入：患者取仰臥位，局麻下取患肢內踝與跟腱中間縱行切口約3cm，逐層進入后直接解剖脛后動、靜脈，脛后靜脈通常存在2根，與脛后動脈伴行，選取其中較粗的1根，絲線纏繞靜脈遠端并提起靜脈后直視下橫行剪開脛后靜脈半周，經脛后靜脈置入0.035英寸260cm泥鰍導絲（cook公司提供），在4F椎動脈導管的配合下，將導絲經腘靜脈、股靜脈、髂靜脈直至送入下腔靜脈，這時導絲穿過濾器，即可確認導絲進入下腔靜脈，退出椎動脈導管后交換Unifuse溶栓導管（AngioDynmics公司提供，具體溶栓段長度根據血栓范圍而定），由于Unifuse溶栓導管側邊為激光蝕刻的微孔，親水性能稍差，有時難以通過血栓段，這時可更換為0.035英寸260cm直頭加硬導絲（Cordis公司提供）以提供更好的支撐力，Unifuse溶栓導管頭端超越血栓阻塞段，置入Unifuse溶栓導管的鋼芯，手推造影檢查證實溶栓導管放置位置恰當，若造影劑大量或者較快進入下腔靜脈，則稍微退管并再次造影檢查，2－0薇喬線縫合手術切口并固定溶栓導管，踝部加壓包扎。

1.2.3 溶栓治療：溶栓導管置入成功后，首次經導管推注尿激酶25萬U，隨后生理鹽水48ml＋尿激酶50萬U，以4～6ml/h持續24h泵入。每天測量雙下肢小腿圍徑差，術后每2～3d經導管造影檢查，并依據造影結果調整溶栓導管位置，使其側孔持續位于血栓體部，分段溶栓，溶栓導管平均置放時間為（5.14±1.02）d。溶栓導管的拔除指征：（1）腘靜脈以上主干靜脈暢通；（2）連續2次造影顯示溶栓無進展；（3）外周血纖維蛋白原＜1.0g/L；（4）嚴重過敏反應；（5）溶栓治療過程中發生嚴重出血并發癥[3］。

1.2.4 抗凝治療：抗凝治療始終伴隨溶栓期間及后續治療。患者入院后給予低分子肝素5 000IU皮下注射，1次/12h，連續5～7d。同時開始口服華法令抗凝，每1～2d檢查血凝常規，INR達2.0～3.0后停止低分子肝素的應用，門診治療至少半年以上。調節PT延長1.5～2.5倍，INR在2.0～3.0[4］。

1.3 療效評價 觀察下肢腫脹癥狀的緩解情況，分別于術前及溶栓結束時于膝關節下10cm處測量雙側小腿圍徑差，所有患者在導管溶栓術前及結束溶栓時進行靜脈順行造影以評價血栓消融情況，靜脈通暢率評估參考Porter[5］和Mewissen[6］提出的標準，即將下肢靜脈分為7部分（下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段、股淺靜脈下段和腘靜脈），每部分完全通暢計0分，部分通暢計1分，不通暢計2分，7段血管相加為總的通暢評分。

1.4 統計學方法 使用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析，治療前、后的雙側小腿圍徑差為計量數值，以均數±標準差表示，采用配對t檢驗，P＜0.05認為差異具有統計學意義。靜脈通暢評分為有序分類資料，采用符號秩和wilcoxon檢驗分析。P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

所有采取直視下經脛后靜脈置管導管溶栓治療患者均置管成功，術后下肢腫脹均明顯緩解，置管溶栓組3例發生出血并發癥，均為腹股溝穿刺點及小腿踝部手術切口處出血，經過加壓包扎及暫時降低溶栓藥物劑量后無嚴重后果，未影響治療，無致命性肺梗死、下腔靜脈破裂、下腔靜脈濾器移位、濾器內血栓形成并發癥發生。

溶栓導管平均留置時間為（5.14±1.02）d，溶栓前小腿圍徑差（4.54±1.11）cm，溶栓后圍徑差（1.07±0.39）cm，治療前、后的小腿圍徑差差異有統計學意義（t＝31.29，P＜0.01），根據術前、術后的造影檢查結果行靜脈通暢度評分，溶栓前靜脈通暢評分（9.13±1.77）分，溶栓后（2.01±0.94）分，前后差異有統計學意義（z＝－7.747，P＜0.01）。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成為血管外科的常見病、多發病，年發病率為1.6‰～1.8‰，該病嚴重影響患者的生活質量，并可能導致嚴重的致命性肺動脈栓塞。該疾病治療方法較多，包括傳統的藥物保守治療、Fogarty導管取栓手術和導管溶栓治療（CDT）[7］。

CDT因溶栓導管直接插入血栓，灌注溶栓藥物與血栓高濃度充分接觸，提高了溶栓效果與速度，盡可能地保護了深靜脈瓣膜，促進側支開放，改善靜脈回流；溶栓藥局部血栓內灌注使其進入體循環減少而降低了出血并發癥。該方法已成為治療急性下肢DVT的主要選擇方法[1］。根據血栓形成部位與范圍的不同，早期溶栓導管置管入路有經頸靜脈、健側股靜脈或大隱靜脈，用于短段髂股靜脈血栓溶栓，其雖然操作簡單方便，但導管方向逆靜脈血流與靜脈瓣膜方向，治療過程可能損傷靜脈瓣膜，對于長段血栓溶栓效果不佳。近年來經患側股靜脈、腘靜脈穿刺置管直接溶栓，避免了上述缺陷，得到推廣。然而當血栓累及腘靜脈及以下時往往療效不好。腘靜脈置管的俯臥體位使年長體弱與行動不便的患者較難承受，對此有報道改進從患側大隱靜脈或者小隱置管溶栓獲得成功[8～10］。當血栓累及腘靜脈及遠端深靜脈，由于股腘靜脈內無血流，超聲定位模糊，操作容易損傷周圍組織。即使穿刺順利，加上鞘的長度，導管接觸不到腘靜脈，無法溶解其中血栓。而經大隱靜脈及小隱靜脈置管，需要在術中造影確定交通支，在解剖上，人體小腿部位交通支千變萬化，操作過程存在很大的變數，需要手術者有較高的解剖認識及介入操作技術，由此，筆者認為經由直視下脛后靜脈行置管溶栓臨床上有以下優點：（1）操作簡單，脛后靜脈在外踝部解剖位置固定，直視下解剖暴露出脛后靜脈穿刺置管，成功率高，可以避免副損傷，同時手術過程中不需要患者翻身改變體位以進行腘靜脈穿刺，減少了手術區域污染的概率。（2）溶栓導管直接進入患肢深靜脈，使腘靜脈、小腿深靜脈血栓得以溶栓，提高了對于深靜脈血栓灌注溶栓的效率，有利于混合型DVT的導管直接溶栓治療。（3）插管與留置溶栓期間，患者無需俯臥或特殊體位，適當活動不受限制，適合于肥胖或患肢嚴重水腫、年老體弱行動不便的患者，并提高了治療期的生活質量。

回顧本組病例，共79例患者經直視下脛后靜脈導管溶栓治療，手術平均時間46min，無1例置管失敗，該組所有患者均未發生嚴重并發癥，3例腹股溝穿刺點出血及小腿踝部手術切口出血經過加壓包扎及暫時降低溶栓藥物用量后無不良后果，79例患者術前、術后靜脈通暢評分顯著改善，術前、術后健患側小腿圍徑差顯著改善。

綜上所述，經臨床實踐證實，直視下經脛后靜脈置管行導管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成，其手術方式較既往的置管方法簡單、可靠，置管成功率高，對小腿的血栓也可以達到有效治療，其治療效果確切，并發癥發生率極低，手術操作過程簡單，值得臨床推廣。

[1]中華醫學會外科分會血管外科學組（李曉強、王深明執筆）.下肢深靜脈血栓形成的診療指南〔J〕.中華外科雜志，2012，50（7）：611－614.

[2]Enden T，Haig Y，Kl?w NE，et al.Long－term outcome after additional catheter－directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep veinthrombosis（the CaVenT study）：a randomised controlled trial〔J〕.Lancet，2012，379（9810）：31－38.

[3]黃曉鐘，張紀蔚，梁衛，等.介入腔內溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成〔J〕.介入放射學雜志，2006，15（10）：592－596.

[4]李曉強，桑宏飛，戎建杰，等.介入治療髂靜脈狹窄或閉塞的遠期效果觀察〔J〕.中國血管外科雜志：電子版，2010，2（1）：20.

[5]Porter JM，Moneta GL.International consensus committee on chronic venous disease.Reporting standards in venous disease：an update〔J〕.J Vasc Surg，1995，21（4）：635－645.

[6]Mewissen MW，Seabrook GR，Meissner MH，et al.Catheterdirected thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis：report of a national multicenter registry〔J〕.Radiology， 1999，211（1）：39－49.

[7]Enden T，Sandvik L，Kl?w NE，et al.Catheter－directed Venous Thrombolysis inacute iliofemoral vein thrombosis－the CaVenT study：rationale and design of a multicenter，randomized，controlled，clinical trial（NCT00351771）〔J〕.Am Heart J，2007，154（5）：808－814.

[8]蘇浩波，顧建平，樓文勝，等.經患側大隱靜脈入路置管溶栓治療急性髂股靜脈血栓的臨床對比研究〔J〕.中華放射學雜志，2011，45（12）：1185－1189.

[9]肖劍彬，林少芒，張智輝，等.經小隱靜脈置管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成〔J〕.中國血管外科雜志：電子版，2012，4（1）：26.

[10]陳兆雷，張喜成，等.經小隱靜脈入路導管溶栓術治療下肢深靜脈血栓的臨床療效〔J〕.實用醫學雜志，2014，30（9）：45－48.

（編輯羽飛）

Treating Deep Venous Thrombosis By Catheter－Directed Thrombolysis Via the Posterior Tibial Vein

LI Da，HUANG Xiaoming，ZHANG Honggang，et al.No.1 People’s Hospital of Lianyungang City，Jiangsu Province 222002

Objective：To investigate the curative effect of catheter－directed thrombolysis（CDT）via the posterior tibial vein（PTV）treating deep venous thrombosis（DVT）.Methods：79cases diagnosed with mixed type and central type deep vein thrombosis underwent catheter－directed thrombolysis（CDT）via the posterior tibial vein（PTV），assessed the curative effect by measuring the preoperative and postoperative affected limb Perimeter and venous flow situation.Results：The average thrombolysis time was（5.14±1.02）days.The venous patency was significantly improved after the operation，and the affected limb perimeter was significantly decreased.There is no critical complications except hemorrhage occurred in 3cases.Conclusion：It is safe and effective for deep venous thrombosis patients treated with Catheter directed thrombolysis via posterior tibial vein.

Deep venous thrombosis，Posterior tibial venous，Catheter thrombolysis

R619＋.2

A

1001－7585（2015）22－3036－03

2015－06－23