家族性腺瘤性息肉病36例外科治療體會

游柳平，王春敬，劉家麒，黃躍南，王夫景

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家族性腺瘤性息肉病36例外科治療體會

游柳平，王春敬，劉家麒，黃躍南，王夫景

目的 總結家族性腺瘤性息肉病的外科治療經驗。方法 回顧性分析手術治療的36例家族性腺瘤性息肉病患者的臨床資料，包括手術方式、病理檢查、術后轉歸等。結果 36例患者中男23例，女13例，中位年齡27.6歲；病理檢查：管狀腺瘤性息肉19例，絨毛狀腺瘤病5例，癌變12例。20例有明確家族史，10例無明確家族史，6例家族史不詳。全部患者均施行了全結腸切除,并分別采用永久性回腸腹壁造口，回腸儲袋、回腸肛管吻合，回腸儲袋、回腸直腸吻合等術式。術后隨訪9個月～10年,24例良性瘤變患者均存活，12例癌變患者中3例死亡。結論 外科手術是治療家族性腺瘤性息肉病最有效的方法，但術式選擇需要考慮具體情況而定。

環形儲袋；息肉病，家族性；息肉病，腺瘤性；外科治療

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.023

家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，FAP)為5號染色體上APC基因突變所致的常染色體顯性遺傳病。FAP發生罕見，新生兒發生率為1/7000～1/12000[1]。FAP特征表現為結腸及直腸多發息肉，息肉數目常達100至數萬個。隨時間推移，FAP幾乎100%發生癌變[2]，因此一旦確診應及早行手術治療[3]。我院自2004以來共收治FAP患者36例, 現將手術治療的經驗總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004年1月—2014年1月收治的FAP患者36例, 全部患者經行纖維結腸鏡檢查明確診斷。其中男23例,女13例,年齡17～58歲,中位年齡27.6歲；良性24例,癌變12例(癌變部位：直腸4例,橫結腸3例，乙狀結腸2例，多發癌變部位者3例)；有明確家族性腺瘤性息肉病家族史20例(55.5%)，無明確家族史10例(27.8%)，家族史不詳6例(16.7%)。既往有大便次數增多35例,3～8次/d，稀便，多為黏液便；不同程度的便血25例，腹部不適及腹痛17例，出現腸梗阻1例，1例未出現大便次數增多、腹痛等明顯癥狀。

1.2 纖維結腸鏡檢查 良性：全結腸可見數百枚廣基和亞蒂大小0.2 cm×0.2 cm至0.5 cm×0.5 cm息肉樣隆起，表面光滑；升結腸到直腸多發息肉樣隆起，難以計數，直徑約0.2～1.0 cm，表面黏膜光滑。癌變：齒狀線上處有一菜花樣病變，大小約5.0 cm×3.0 cm，表面黏膜破壞，質地硬，易出血，直腸至盲腸處百余枚息肉樣隆起，大小約0.2 cm～1.0 cm，表面黏膜光整，基底部無蒂；橫結腸見一呈不規則息肉樣隆起，環腔生長，表面糜爛，大小約2.5 cm×3.0 cm，表面易出血，內鏡不能通過，降結腸至直腸處有數十枚息肉樣隆起，直徑約0.3 cm～2.0 cm，表面黏膜充血；升結腸處可見1枚息肉樣隆起，大小約3.0 cm×3.0 cm，表面黏膜有糜爛、分葉狀，基底部有亞蒂，距肛門8 cm～15 cm處有一菜花樣病變，表面黏膜破壞，質地硬而易出血，腸腔環周狹窄，內鏡尚能通過，另升結腸至直腸可見百余枚息肉樣隆起，大小0.2 cm×0.2 cm至0.5 cm×0.5 cm。

1.3 手術方式 36例患者均行結腸切除術式，有癌變者行相應根治術。其中行全結直腸切除、永久性回腸腹壁造口術9例，全結腸切除、回腸直腸吻合術5例，全結腸切除、回腸遠段環形儲袋直腸吻合術9例，全結腸切除、部分直腸切除、直腸黏膜剝脫、回腸直腸吻合術3例，全結腸切除、部分直腸切除、直腸黏膜剝脫、回腸J型儲袋肛管吻合術(IPAA)10例。

1.4 病理檢查 所有切除的標本均行病理檢查，結果回報管狀腺瘤性息肉19例,絨毛狀腺瘤5例,癌變12例。

1.5 術后轉歸 36例手術均獲成功，術后定期行腸鏡檢查，有息肉復發者行腸鏡下息肉切除術。術后隨訪9個月～10年,24例良性病變患者均存活，其中1例術后4年發生直腸腺瘤癌變，行直腸癌根治，回腸腹壁造口，術后給予卡培他濱聯合奧沙利鉑化療6個療程(4周1療程)，現繼續隨訪中；1例術后發現腹腔多發硬纖維瘤，給予口服三苯氧胺治療，現仍存活；1例行回腸J型儲袋肛管吻合術后1年發生儲袋炎，局部膿腫改行永久性回腸腹壁造口術。12例癌變患者1例術后4年發生肝轉移，行肝葉切除后1年死亡，1例術后2年腫瘤廣泛轉移死亡，1例術后1年因腹腔硬纖維瘤引起腸梗阻，行小腸部分切除術，術后6個月死亡；其余9例仍存活。未行回腸腹壁造口的25例患者均對排便頻率感到滿意，白天排便次數2～7次，夜間0～2次。

2 討 論

FAP是5號染色體上的APC基因突變所致的常染色體顯性遺傳病，有明顯的家族遺傳傾向，FAP公認的診斷標準[4]:無論是否有家族史,若結直腸腺瘤數量>100個，即可診斷；或有明顯家族史，腺瘤數量>20個也可診斷。基因檢查可進一步確診該病，腸道外表現如表皮樣囊腫、骨瘤、先天性視網膜色素上皮肥大(congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium, CHRPE)可早期提示該病。FAP的主要癥狀是排便習慣改變，多數患者有排便次數增多、便稀，可有黏液便、血便，部分患者有腹痛、腹脹、體質量下降、貧血等癥狀，少數患者發生腸梗阻。FAP患者死亡的主要原因是罹患結直腸癌，藥物治療不能作為FAP的主要治療方法，預防性腸切除是目前公認預防FAP癌變的首選辦法，但手術方式選擇需要綜合考慮患者息肉的分布、數量、是否有癌變、是否有條件進行長期隨訪、患者意愿等情況而定。

全結直腸切除、永久性回腸腹壁造口術是治療FAP的傳統經典術式。優點是切除最徹底，無殘留直腸息肉復發、癌變的風險；缺點也很突出，手術對性功能的影響、排便次數無法控制、遠期造口并發癥等對患者生理和心理上均有極大影響，降低了術后生活質量。目前僅在低位直腸癌變無法保留肛門、肛門括約肌功能喪失、各種原因導致回腸無法拖至盆腔吻合，其他術式失敗等情況下選擇此術式[5～7]。本研究應用此術式治療9例FAP患者，其中1例首次行全結腸切除、回腸直腸吻合而術后癌變的患者，1例首次行全結腸切除、部分直腸切除、直腸黏膜剝脫、回腸J型儲袋肛管吻合術的患者。

全結腸切除、回腸直腸吻合術保留了患者排便、控便功能,手術操作相對簡單，近年來應用漸增，但該術式保留了部分直腸黏膜，有腺瘤復發及癌變的風險，需要終生隨訪行腸鏡檢查，發現息肉需行腸鏡下息肉切除術。殘留直腸過長(>10～15 cm)，患者年齡>30歲，確診時已發生大腸癌，腺瘤呈密生型(>1 000枚)均是殘留直腸癌變的危險因素[8]。本研究應用該術式治療FAP患者5例，其中1例未規律復查發生癌變，行直腸癌根治、回腸腹壁造口術，術后化療，現繼續隨訪中。全結腸切除、回腸遠段環形儲袋直腸吻合術[9]是在全結腸切除、回腸直腸吻合術的基礎上改進的術式，首先游離全部結腸及部分直腸，然后游離遠端回腸，距回盲瓣10 cm處切斷回腸，距腹膜反折上約2 cm處用閉合器切斷直腸，將全結腸、部分直腸、部分回腸切除并送病理。于回腸斷端置入吻合器頭部，距回腸斷端20 cm處打孔，并于打孔處置入吻合器體部，距打孔處回腸近端20 cm處出針，行回腸—回腸端側吻合，吻合口可吸收線漿膜包埋，此時回腸遠端形成一個環形儲袋，然后于打孔處置入吻合器頭部，遠端直腸0.9%氯化鈉溶液20 ml沖洗后置入吻合器體部，確定回腸及直腸吻合無張力、無血運障礙，行直腸—回腸端側吻合，吻合口可吸收線漿膜包埋，術畢。本研究應用該術式治療9例FAP患者，無吻合口瘺、頑固性腹瀉、吻合口狹窄、粘連性腸梗阻等嚴重并發癥發生，由于回腸遠段環形儲袋的作用，患者術后半年排便次數可控制在3～6次/d，通過調節飲食，術后1年可控制在2～6次/d，生活質量大大提高、另外該術式不需要暫時性回腸造口，緩解了患者心理及經濟上的壓力，隨著消化內鏡技術的提升，該術式的推廣具有可行性，但該術式需要掌握嚴格的適應證：(1)直腸息肉少于20個；(2)直腸殘留息肉均能夠在內鏡下切除；(3)結腸及直腸息肉無癌變；(4)患者能夠堅持終生規律復查。

全結腸切除、部分直腸切除、直腸黏膜剝脫、回腸直腸吻合術治療FAP效果確切，此術式去除了全部的結直腸黏膜，避免了結直腸息肉復發及癌變，同時不影響排尿及性功能，也兼顧了部分控便及排便的功能，與全結直腸切除、永久性回腸腹壁造口術相比顯著提高了患者的生活質量。本研究采用此術式治療FAP患者3例，術后1年可控制排便次數平均4～7次/d。

全結腸IPAA是近年來眾多國內外學者[10～15]認為治療FAP療效及術后生活質量均比較滿意的術式，在全結腸切除、部分直腸切除、直腸黏膜剝脫、回腸直腸吻合術優點的基礎上采用了回腸儲袋，更加符合生理需求，術后排便次數及大便性狀均能得到良好的控制，但IPAA也有一定的不足，一是手術操作較為復雜，手術時間較長，直腸的游離、直腸黏膜剝脫及低位直腸吻合均增加了手術的難度；二是術后并發癥如儲袋炎、吻合口瘺、吻合口狹窄、直腸肌鞘膿腫較常見；三是可能行暫時性回腸造口，需二次手術還納，增加了患者的痛苦和經濟負擔。目前常用的回腸儲袋有J型、S型、W型、H型等[16]，其中J型儲袋制作相對簡單，術后并發癥如儲袋炎、儲袋排空障礙、吻合口瘺等發生率較低[17]。本研究中，選用IPAA治療FAP患者10例，其中1例患者術后1年發生儲袋炎，局部膿腫，并有全身中毒癥狀，改行回腸腹壁造口術；其余9例患者術后6個月對排便次數均感到滿意。Ooi等[18]報道2例IPAA術后患者分別在3年和5年發生肛管移行上皮細胞癌變； Ozdemir等[19]也報道了IPAA術后肛管移行上皮細胞的癌變。IPAA治療FAP的療效及術后生活質量均比較滿意，但也有其不足之處，全結腸切除、回腸遠段環形儲袋直腸吻合術作為新的治療FAP的術式，療效確切，手術操作方便、術后并發癥發生率低，但需要嚴格掌握適應證。

無論行何種術式，FAP術后患者均需要長期隨訪，關注回腸儲袋、殘留直腸、吻合口及造瘺口的息肉復發情況。FAP的靶器官并不僅僅只有結直腸，筆者在這里只是介紹了針對結直腸腺瘤的外科治療經驗。FAP的治療，還需要針對其他病變如十二指腸腺瘤、腹腔硬纖維腺瘤等多方面的治療，要保證FAP患者的生存期及生存質量，還需要進一步的研究和探索。

1 Smith JC,Schaffer MW, Ballard BR, et al.Adenocarcinomas After Prophylactic Surgery For Familial Adenomatous Polyposis[J]. Journal of Cancer Therapy，2013，4(1):260-270.

2 Bulow S.Mucosectomy and stapled pouch-anal anastomosis in familial adenomatous polyposis[J].Colorectal Dis,2012，14(1):68-70.

3 Idner,Adelman.Hostility and hysiological risk in thenational heart,lung and blood institute family heart study[J].Arch of Internal Med,2004,164(22):2442-2448.

4 劉明，林羅強，趙鵬，等.家族性腺瘤性息肉病的外科治療[J].中華腫瘤雜志，2006,28(7):551-552.

5 張獻臣,姚軍強,陰淑琴.家族性息肉病行全大腸切除術后致腹腔感染[J].臨床誤診誤治，2007,20(10):74.

6 王亞杰,于海波.家族性腺瘤性結腸息肉病外科手術治療20例[J].中國當代醫藥，2010,17(32):187-188.

7 康健,王亞杰,楊金龍，等.手術治療家族性腺瘤性息肉病16例臨床觀察[J].中國醫藥，2008,3(10):645-646.

8 于恩達.家族性腺瘤性息肉病診治進展[J].中國實用外科雜志，2005,25(4):249-251.

9 李崗，游柳平，李勝龍，等.回腸遠段環形貯袋的臨床應用[J].疑難病雜志，2014，13(9):175-179.

10 De Zeeuw S, Ahmed Ali U，Donders RA, et al，Update of complications and functional outcome of the ileo-pouch anal anastomosis: Overview of evidence and meta-analysis of 96 observational studies[J].Int J Colorectal Dis，2012，27(7):843-853.

11 Francone TD, Champagne B.Considerations and complications in patients undergoing ileal pouch anal anastomosis. Surg Clin North Am，2013，93(1):107-143.

12 Garcia-Osogobio S，Tellz-Avila FI，Takahashi-Monroy T.Surgical treatment of familial adenomatous polyposis with an open technique. Experience of a third level Latin American center[J].Acta Gastroenterol Latinoam，2010,40(2):142-146.

13 謝玉權,袁興華,鄭朝旭,等.中國人231例家族性腺瘤性息肉病術式選擇的Meta分析[J].中華腫瘤防治雜志, 2008, 15(7): 537-540.

14 陳綱，崔偉，李翻，等.家族性息肉病兩種手術方式的效果分析[J].臨床外科雜志，2009，17(5):324-325.

15 Mozafar M，Shateri K，Tabatabaey A，et al，Familial adenomatous polyposis: ileo-anal pouch versus ileo-rectal anastomosis[J].Gastroenterol Hepatol Bed Bench,2014，7(4):206-210.

16 M'Koma AE, Wise PE, Muldoon RL,et al，Evolution of the Restorative Proctocolectomy and Its Effects on Gastrointestinal Hormones[J].International Journal of Colorectal Disease,2007,22(10):1143-1163.

17 欒學榮，李廣收. 回腸儲袋直腸肌鞘內肛管吻合術治療家族性腺瘤性息肉病[J].中華腫瘤防治雜志，2012,19(14):1115-1116.

18 Ooi BS, Remzi FH, Gramlich T,et al.Anal transitional zone cancer after restorative proctocolectomy and ileoanal anastomosis in familial adenomatous polyposis: report of two cases[J].Dis Colon Rectum,2003,46(10):1418-1423.

19 Ozdemir Y，Kalady ME，Aytac E，et al. Anal transitional zone neoplasia in patients with familial adenomatous polyposis after restorative proctocolectomy and IPAA: incidence, management, and oncologic and functional outcomes[J].Dis Colon Rectum,2013,56(7):808-814.

150086 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院普外十科

王夫景，E-mail:you19910608@126.com

2014-10-29)