內鏡下注射聚桂醇硬化劑治療食管靜脈曲張20例療效觀察

徐良峰 李萬海 郭萬越 江蘇省射陽縣人民醫院消化內科 224300

內鏡下注射聚桂醇硬化劑治療食管靜脈曲張20例療效觀察

徐良峰 李萬海 郭萬越 江蘇省射陽縣人民醫院消化內科 224300

目的：觀察分析內鏡下注射聚桂醇硬化劑治療食管靜脈曲張的臨床療效。方法：抽取20例食管靜脈曲張患者，在內鏡下對其注射國產聚氧乙烯月桂醇醚（商品名聚桂醇），針對急診患者，選取環繞出血點＋出血點處進行直接注射；擇期患者則以靜脈內注射為主，靜脈旁注射為輔。結果：2例患者經急診硬化治療均成功；18例經擇期硬化治療均成功；1例注射后感胸骨后不適，發熱，體溫38℃左右，對癥處理2d后癥狀消失，無嚴重并發癥產生。在隨訪6個月期間，所有病例沒有再次出血。結論：通過采用內鏡下注射聚桂醇硬化劑，食管靜脈曲張能夠得到有效控制，破裂出血現象得到有效預防。

內鏡 治療 聚桂醇 硬化劑 食管靜脈曲張

據有關調查分析食管靜脈曲張首次出血年發生率在5%～15%之間，在未經有效治療的情況下，食管靜脈曲張在出血后1d內再次出血率為30%～50%，1年之內高達60%～80%，一旦出血后病死率會很高，首次出血病死率超過40%，再次出血的病死率超出60%[1，2］。所以臨床上應采取積極有效的措施來防治活動性出血及再出血。本文以2012年9月－2014年1月通過采用內鏡注射國產聚氧乙烯月桂醇醚的20例食管靜脈曲張患者為觀察對象，結果取得了良好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院20例食管靜脈曲張破裂出血患者，其中男14例，女6例，年齡40～61歲。均經胃鏡檢查發現食管靜脈曲張活動性出血或近期出血，并以參考文獻[3］對患者病情進行分級：重度患者15例，中度5例，其中活動性出血2例。病因：乙肝硬化17例、酒精肝硬化2例，不明原因1例。肝功能Child－Pugh分級：A級、B級、C級各2例、7例、11例。排除標準：（1）合并嚴重低蛋白血癥及凝血功能缺陷者；（2）腎、肺、心功能不全者；（3）合并精神病者；（4）對本次治療藥物過敏者。入選患者均簽署了相應的治療同意書。

1.2 治療方法 采用OlympusCV－260胃鏡，Olympus內鏡用注射針，聚氧乙烯月桂醇醚（商品名聚桂醇）由陜西天宇制藥有限公司生產，亞甲藍為指示劑，以對硬化劑是否注射于靜脈內進行確認，避免過度注入黏膜下而引發潰瘍與穿孔等癥。術前常規予奧曲肽0.6mg維持24h以降低門脈壓力，減少針眼出血，術后繼續維持48～72h。并予輸血、補液、制酸、護肝，改善一般狀態，胃鏡檢查前口服達克羅寧膠漿10ml以消除胃內泡沫，肌注山莨菪堿（654－2）針10mg幫助減少胃的蠕動，增強內鏡下視野的清晰度。備血，開放雙靜脈通道。對急診患者采用以環繞出血點＋出血點處的方式進行直接注射，而對擇期患者選擇在靜脈內注射為主，靜脈旁注射為輔。對于單純進行靜脈內注射者，應在食管靜脈曲張患者胃食管連接處的上部進行3～5cm的穿刺，在每條曲張靜脈都注射一點，按照曲張程度的不同每點注射3.5～8.5ml不等；于曲張靜脈旁的黏膜內進行3～6點（每點1～1.5ml）的注射。待注入完畢后，應進行10～15s的留針，遂拔針。經2～4周治療后，對志愿者再次注入硬化劑治療。

1.3 療效判定 急診止血成功：（1）內鏡檢查未發現出血現象，且沒有出現任何的活動性出血，治療72h后未發現便血與嘔吐等癥。（2）身體特征穩定，無任何異常現象。（3）術后黑色大便開始減少并逐漸轉黃。（4）出院時不再出血。以上4條標準同時具備為治療成功。預防再出血成功：（1）曲張靜脈完全根除：經內鏡治療后，消化道糜爛潰瘍等癥全無，且不存在曲張的靜脈，消化道黏膜顏色恢復正常；（2）曲張靜脈基本消失：內鏡治療完畢后，消化道糜爛潰瘍等癥全無，但有部分微小血管存在[5，6］。

2 結果

20例患者中，有2例急性出血者采用環繞出血點＋出血點處直接注射的方式得到成功止血，止血率達100%。18例經擇期硬化治療的患者全部取得成功；1例注射后感胸骨后不適，發熱，體溫38℃左右，對癥處理2d后癥狀消失，無嚴重并發癥產生。隨訪6個月后，所有病例的胃鏡檢查曲張靜脈徹底根除或均已消失，無近期再出血（6個月內）。

3 討論

導致肝硬化患者致死的主要原因之一乃食管靜脈曲張破裂出血，因此，臨床應采取積極的措施嚴控活動性出血與再出血。臨床常用的止血方法有：外科手術、藥物治療、內鏡介入治療、三腔二囊管壓迫治療等，其中，三腔二囊管壓迫與藥物治療的止血效果不甚理想，成功率低下，患者發生再次出血的幾率較高。這是由于大多是急性出血患者，肝功能較弱，很難承受外科手術治療，因而病死率較高。對食管靜脈曲張患者進行內鏡下注射硬化劑治療，實質是通過注射硬化劑至患者曲張的食管靜脈，利用硬化劑的凝固來阻斷血管，進而發揮止血的作用。此法可對患者實施及時搶救，為下一步治療做鋪墊，且近期療效良好、能迅速控制出血、降低再出血發生率及顯著提高生存率等優點。因此，內鏡下注射硬化劑可作為治療食管靜脈曲張的首選方法，不僅療效優于一般手術，而且不受制于肝功能狀況和胸腹水，適應證較寬。

瑞典醫生Frenekuer與Crafoord于1936年對第一例食管靜脈曲張患者實施內鏡下硬化劑注射治療。1987年中國人民解放軍總醫院程留芳教授引進該項技術，并在實踐中做了多項改進。

動物試驗發現，注射硬化劑的目的是為了對血管內皮造成破壞，進而快速形成靜脈炎癥與血栓，并在7d后形成潰瘍，10d后形成肉芽組織，3～4周后纖維化閉塞靜脈腔。因此，食管靜脈曲張患者往往通過急診治療即可起到止血效果，并于1周后形成潰瘍（若粗大靜脈為閉塞則會有再次出血的可能）；1個月后形成纖維化，患者再出血的現象得到控制，但可能出現食管狹窄，效果可能因硬化劑種類的不同而出現差異。穆林森等[7］通過對患者注射無水酒精后發現2例出現了食管狹窄癥狀。靜脈旁注可能引起黏膜水腫而發生炎癥，曲張的靜脈內未形成血栓，可發現周圍大量的纖維母細胞增生，形成纖維化進而起到止血的作用。雖然內鏡下注射硬化劑用于食管靜脈曲張出血的臨床效果良好，但仍存在30%再出血的可能，這種再出血有兩種情況：近期再出血是由于硬化劑原因或注射針孔部位引起黏膜潰瘍或糜爛所致，通常于治療后的1周內發生。我院尚未出現近期出血案例，這歸功于在術前使用以奧曲肽減小門靜脈壓力、制酸以及加用亞甲藍為指示劑來減少硬化劑的使用劑量。遠期再出血通常由食管壁內的血管再通或再生引起，由于新生血管壁相對薄弱，加之靜脈壓力較高引起破裂出血。我院目前沒有發現，與隨訪時間及病例數有關。僅有1例患者感覺胸骨后不舒服，有發熱癥狀，這一方面跟硬化劑刺激組織引發的食管炎及周圍食管炎有關，另一方面也不排除消化道出血后吸收熱，對癥處理后有所緩解。通過多次的實驗操作以及深入的學習，筆者認為加用指示劑亞甲藍，能夠明顯降低硬化劑的使用劑量，在注射硬化劑進行治療時堅持以血管內為主，血管旁為輔，在血管旁進行注射時，需注意刺入的深度，切忌不能超過黏膜層，不然食管肌層纖維化后會很容易發生食管狹窄。同時避免發生食管穿孔。處于孤立狀態的食管靜脈曲張，靜脈內壓力一般偏大，直接進行靜脈內注射很容易引發出血，而且出血不容易得到控制，首先在曲張血管兩側進行注射，再進行靜脈內注射，能夠使出血量大大減少。血管注射一般堅持先插入內鏡后，然后觀察靜脈曲張和出血狀況的先后順序原則，遵照先簡單后復雜的原則，第一時間在出血的靜脈或鮮血較多處的靜脈進行注射，首針注射劑量可適當多一些，不低于5ml。完成注射后盡可能減少吸引以防止再次出血。術前做好醫患溝通，使患者及家屬了解手術過程及風險，簽署相應醫療文件，進行必要的安慰、憋氣及呼吸訓練。助手做到出針、推藥、收針等動作熟練，減少操作時間，并予抑制胃腸蠕動藥物山莨菪堿（654－2），制酸藥物（奧美拉唑），降低門靜脈壓力藥物（奧曲肽）。在手術中注射藥物時，可讓患者憋氣或做減弱呼吸動作。避免損傷周圍組織或者進針過深。術后常規禁食補液，并予制酸藥物（奧美拉唑）和降低門靜脈壓力藥物（奧曲肽）。筆者通過對病例進行分析得出，治療食管靜脈曲張破裂出血較為方便、安全、有效的方法就是采用國產聚桂醇注射液內鏡下靜脈內注射。不過因為門靜脈高壓的病因依然存在，在曲張靜脈硬化治療后，食管、胃以及十二指腸仍會再次有靜脈曲張的出現，因此患者在硬化治療后仍需在藥物治療配合，務必做到定期復查，積極配合治療，從而實現防止出血的長期治療效果。

[1]向東，張志廣，辛昱.急診內鏡套扎聯合奧曲肽治療肝硬化合并食管靜脈曲張出血的療效觀察〔J〕.中國醫師進修雜志，2010，33（25）：71－73.

[2]婁曉光，金一淑，孟慶國.奧美拉唑聯合生長抑素治療靜脈曲張性上消化道大出血的療效觀察〔J〕.黑龍江醫藥科學，2008，31（6）：92.

[3]令狐恩強.消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規范試行方案（2009年）〔J〕.中華消化內鏡雜志，2010，27（1）：1－4.

[4]羅顯克，王大東，譚建榮.內鏡下注射聚桂醇硬化劑治療食管靜脈曲張28例分析〔J〕.微創醫學，2010，5（6）：586－587.

[5]張寶陽，蔡旭華，李偉平.急診內鏡下硬化荊治療食管靜脈曲張破裂出血〔J〕.全科醫學臨床與教育，2009，7（4）：433－435.

[6]程留芳.食管靜脈曲張破裂出血內鏡下介入治療〔M〕//王寶恩，張定鳳.現代肝臟病學.北京：人民衛生出版社，2003：599.

[7]穆林森，李延城.硬化法治療食管胃底靜脈曲張合并食管狹窄2例臨床分析〔J〕.黑龍江醫藥科學，2001，24（2）：71.

（編輯紫蘇）

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2015－03－09