關節(jié)鏡下后側入路治療腘窩囊腫的研究進展

曾昭池，陽　波(綜述)，朱志勇(審校)

(解放軍第一六九醫(yī)院 湖南師范大學附屬湘南醫(yī)院骨科，湖南 衡陽421002)

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關節(jié)鏡下后側入路治療腘窩囊腫的研究進展

曾昭池※，陽波(綜述)，朱志勇(審校)

(解放軍第一六九醫(yī)院 湖南師范大學附屬湘南醫(yī)院骨科，湖南 衡陽421002)

摘要：腘窩囊腫是腘窩滑液囊腫的總稱，好發(fā)于腓腸肌、半膜肌。腘窩囊腫可分為繼發(fā)性、原發(fā)性兩種類型，繼發(fā)性腘窩囊腫多伴隨出現關節(jié)病損，但現階段認為是由于單向流通的“閥門機制”。治療方案主要有保守治療、開放手術治療以及關節(jié)鏡下手術治療，關節(jié)鏡手術可有效改善腘窩囊腫以及其原發(fā)病。隨著關節(jié)鏡手術的發(fā)展以及成熟，該術式已經取得了良好的效果。

關鍵詞：腘窩囊腫；關節(jié)鏡；關節(jié)紊亂

腘窩囊腫易與關節(jié)腔相通，臨床中主要表現為活動受限以及關節(jié)疼痛。腘窩囊腫可分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩種類型，其中原發(fā)性患者多見于兒童及青少年，但其發(fā)病原因尚不明確[1]。前十字韌帶撕裂、膝關節(jié)置換術、關節(jié)內感染等可導致腘窩囊腫[2]。繼發(fā)性腘窩囊腫并發(fā)癥較多，其發(fā)病機制現階段認為是關節(jié)內、束帶、皺襞的損傷堵塞通道口，導致關節(jié)積液通過相關通道進入滑囊，但不能從滑囊流入關節(jié)腔。1999年，Sansone和De Ponti[3]運用關節(jié)鏡對切除囊腫活瓣合并同期治療關節(jié)內損傷手術對腘窩囊腫進行治療。王亮等[4]對關節(jié)鏡下腘窩囊腫手術治療方案進行探索并改進，通過多中心中長時間的隨訪探究了臨床療效的改進?，F就關節(jié)鏡下后側入路治療腘窩囊腫的研究進展予以綜述。

1關節(jié)鏡下后側入路治療腘窩囊腫的手術方案

Sajedi等[5]對168例原發(fā)性腘窩囊腫的研究發(fā)現，無患者出現關節(jié)內損傷；Joshi等[6]對328例15歲以下兒童的調查研究發(fā)現，其中有近2%的兒童合并腘窩囊腫，但均不伴隨出現關節(jié)內損傷。這表明兒童膝關節(jié)腘窩囊腫的發(fā)病原因與繼發(fā)性腘窩囊腫具有明顯的差異性。何銳等[7]研究認為，繼發(fā)性腘窩囊腫其實是由于后內側關節(jié)囊的發(fā)育畸形出現薄弱，從而導致患病。鄧賓等[8]研究認為，女性腘窩囊腫的發(fā)病率明顯高于男性，這可能因為女性膝關節(jié)周圍的相關肌肉肌力比男性差，膝關節(jié)的穩(wěn)定性明顯低于男性，繼而導致女性膝關節(jié)退變性疾病的發(fā)病率明顯高于男性。Thorlund等[9]對半月板及髕骨損傷與腘窩囊腫相關性的研究發(fā)現，髕骨關節(jié)軟骨出現損傷以及半月板的退行性病變可增加腘窩囊腫的發(fā)病率；而且對腘窩囊腫發(fā)病的多因素回歸分析認為，髕骨關節(jié)軟骨出現損傷以及半月板的退行性病變與腘窩囊腫的發(fā)生率有明顯的正相關性，故認為對腘窩囊腫進行治療的同時，應對膝關節(jié)的相關病變進行相應的治療處理，以降低患者術后腘窩囊腫的復發(fā)，從而達到治療的目的。張忠[10]采用關節(jié)鏡下行半月板的切除、修復術、軟骨成形術、滑膜病變切除術等治療手段進行關節(jié)內病變的治療，結果發(fā)現，其可有效改善膝關節(jié)腔內環(huán)境，從而改善關節(jié)腔積液，消除腘窩囊腫的形成原因，降低術后復發(fā)的可能。Katz等[11]研究發(fā)現，在骨性關節(jié)炎自然發(fā)病的進程中可能反復出現腫脹，從而導致腘窩囊腫的復發(fā)率增加，故認為在對患者進行治療的同時，應當對骨性關節(jié)炎進行處理，從而降低患者復發(fā)的可能。Pascual-Garrido等[12]采用了通過對關節(jié)囊與腘窩囊腫通道以及半膜肌、腓腸肌內側頭的加強手術，從而通過膝內側曲棍球棒樣入路對關節(jié)滲液增多、關節(jié)內紊亂、關節(jié)腔內高壓力進行改善，減少關節(jié)內滲透液的發(fā)生，改善關節(jié)內紊亂，從而提高腘窩囊腫的預后。

2關節(jié)鏡下后側入路治療腘窩囊腫的預后

有學者采用關節(jié)鏡下后側入路治療腘窩囊腫，可將其認為是關節(jié)鏡在關節(jié)外的有效利用，通過在腘窩內注射生理鹽水出現一水腔，關節(jié)鏡在水腔進行相關操作，關節(jié)鏡在有效的安全空間內進行操作，可有效降低對腘窩的損傷，降低患者術后的運動障礙[13-14]。由于關節(jié)鏡下可清楚地對囊腫蒂部及關節(jié)腔的相關關系進行探測，可對兩者之間的通道進行處理，繼而對“閥門機制”進行解除，降低患者術后復發(fā)的風險，改善患者預后。肖向東和宋慶華[15]對21例腘窩囊腫采用后路關節(jié)鏡監(jiān)視下射頻氣化治療，后路關節(jié)鏡監(jiān)視下射頻氣化使周圍組織與囊壁分離，可伸入氣化電極或藍鉗，把囊腫的蒂部切斷，將囊壁組織取出，達到將腘窩囊腫取出，繼而完成手術，使患者治愈的目的。王敏等[16]認為關節(jié)鏡下難以對囊腫蒂部進行結扎或縫合，從而導致復發(fā)。但Rozet等[17]研究發(fā)現，囊腫蒂部的結扎或縫合與復發(fā)無關，由于關節(jié)鏡下處理好了關節(jié)腔與囊腫的交通，改善了雙向引流，繼而減少復發(fā)。而文毅英等[18]認為，單純進行后路切除囊腫，不處理關節(jié)內的相關病患，會導致術后腘窩囊腫復發(fā)機會增加。故在對腘窩囊腫患者進行關節(jié)鏡下手術治療過程中應注意對關節(jié)內的相關疾病進行處理，降低患者復發(fā)的可能，提高患者預后。

3關節(jié)鏡下后側入路的安全性

Bohensky等[19]研究認為，腘窩內含有眾多重要的血管神經，傳統(tǒng)的手術方式切口較大，且由于暴露廣泛，對患者創(chuàng)傷大，術后患者會出現大量的瘢痕，不但影響功能又影響美觀，而且術后患者恢復較慢。還有學者研究發(fā)現，用關節(jié)鏡治療腘窩囊腫切口為(1.3±0.2) cm，明顯低于傳統(tǒng)開放性手術切口(6.1±0.5) cm，而且患者術后當日即可進行主動活動以及下地行走，術后2～3 d出院；而開放性手術患者一般在3 d后進行主動活動，術后1周出院；而且關節(jié)鏡下操作中灌注液中含有腎上腺素，可達到止血的目的，在持續(xù)關注中可保持視野清晰[20-21]。由于關節(jié)鏡對腘窩內的相關組織結構具有放大作用，可有效對神經、血管以及周圍組織進行分辨，降低血管神經的損傷概率。解金三等[22]研究認為，射頻氣化電極可有效切除囊壁組織，同時改善創(chuàng)面出血，而且低檔位的射頻氣化具有良好的安全性。

4關節(jié)鏡下后側入路的注意事項及操作

Ward和Lubowitz[23]研究認為，關節(jié)鏡下后側入路治療腘窩囊腫時，應注意術前需對患者膝關節(jié)進行檢查(如常規(guī)的磁共振成像以及彩色超聲等)，這樣不但可以明確診斷，而且可以從不同角度了解腘窩囊腫及周圍組織的解剖關系，對手術方案及預后評估具有重要意義。但黃德剛等[24]指出，對于腘窩囊腫較小，且無明顯臨床表現的患者，可進行保守治療，對于反復發(fā)作不能治愈或者臨床癥狀明顯的患者則需進行手術治療。膝關節(jié)磁共振成像及膝關節(jié)查體等查出膝關節(jié)內有明顯癥狀需要處理時，不能對患者進行單純的后路手術，需要對相應的原發(fā)性疾病進行治療，否則術后患者的癥狀不能得到有效改善且容易導致復發(fā)。Nag等[21]對關節(jié)鏡下腘窩囊腫治療的多中心研究發(fā)現，手術時應注意在關節(jié)鏡下手術視野操作，避免盲目地進行射頻氣化以及刨削損傷腘窩內的血管神經；術后要采用射頻氣化進行認真止血，確保視野清楚，避免術后出現血腫；同時在術中灌注液壓力不能太高，避免出現向外滲透進入組織間隙，繼而誘發(fā)筋膜間室綜合征等。謝洋等[25]認為，在對腘窩囊腫進行剝離前，應采用注射器針頭從囊外緣刺入囊腔，繼而回抽以確定定位良好；對于過大的囊腫可先對部分囊液進行抽取，從而提高操作空間；對于剝離難度大的囊腫，可加入輔助切口輔助囊腫的暴露及切除，從而減少手術的時間及暴露，降低手術難度和縮短操作時間。

5關節(jié)鏡下后側入路對反復發(fā)作性及癥狀嚴重腘窩囊腫的治療

姜軍和倪磊[26]認為，傳統(tǒng)后路開放性手術單純腘窩囊腫術后復發(fā)率為50%以上，主要是未能有效處理關節(jié)液的單項流通以及關節(jié)內病變。Hodgins等[27]僅對腘窩囊腫患者關節(jié)腔內的相關病變進行處理而未對患者的囊腫進行處理，對患者進行隨訪3年，結果發(fā)現，有30%的患者腘窩囊腫消失，有20%患者囊腫逐步變大，50%的患者囊腫無明顯改變，故僅對關節(jié)腔內的相關病變進行處理不能得到治愈。朱敏等[28]縫合關節(jié)腔及腘窩囊腫之間的通道，結果沒有明顯的臨床證據表明關節(jié)囊通道關閉，同時也不能持續(xù)性抵抗關節(jié)腔內的壓力。Bohensky等[29]認為，縫合囊腫及關節(jié)腔之間的通道沒有必要，因為大量調查數據提示，50%無腘窩囊腫的正常體檢人群存在該通道，但卻無明顯的腘窩囊腫臨床癥狀。湯立等[30]采用關節(jié)鏡下后側入路對發(fā)作性及嚴重腘窩囊腫進行治療，隨訪2年后發(fā)現腘窩囊腫分級恢復至0～1級的好轉率高達92%，但由于后路關節(jié)鏡治療腘窩囊腫對血管神經損傷風險較大，而且不能同時對關節(jié)內的相關病變進行處理，從而導致關節(jié)內的高壓因素無法堅決，使腘窩囊腫復發(fā)率明顯增高。但Pinkowsky和Lynch[31]認為，在處理關節(jié)內的相關病變時，患者在手術中需要翻身，并進行消毒、鋪單，致手術時間延長，且會導致感染風險增加。蒙劍德等[32]認為，可采用患者健側臥位關節(jié)鏡下后側入路切除腘窩囊腫囊壁，而后再對關節(jié)腔內的相關病變進行治療，雖然由于術中需要翻身、體位變動以及前后聯(lián)合入路等，導致手術復雜，但可降低患者復發(fā)率、提高患者臨床療效。

6關節(jié)鏡下后側入路對關節(jié)內紊亂合并腘窩囊腫的治療

應錦河等[33]認為，在治療膝關節(jié)內紊亂所導致的腘窩囊腫時，需在關節(jié)鏡下將含有腎上腺素的灌注液注入囊壁，而后采用囊內射頻氣化及囊外剝離處理囊壁相關組織，從而達到治愈目的，但對關節(jié)內的紊亂未進行有效治療。顧力軍等[34]對關節(jié)內紊亂采用關節(jié)鏡進行處理的同時，直接通過關節(jié)腔與囊腫之間的通道從關節(jié)腔內輔助地將囊壁切除并加壓包扎，對患者隨訪2年均取得了良好的臨床療效。梁軍波等[35]研究發(fā)現，關節(jié)鏡下治療關節(jié)內紊亂合并腘窩囊腫取得了良好療效。故采用關節(jié)鏡下后側入路對關節(jié)內紊亂進行處理，可降低關節(jié)內的滲透液，降低患者關節(jié)腔內的壓力，從而使關節(jié)腔內的滲透液能順利在囊腫與關節(jié)腔內自由地流通，降低囊腫復發(fā)率。

7小結

隨著關節(jié)鏡技術的廣泛運用和發(fā)展，其已成為治療腘窩囊腫的重要方法之一。關節(jié)鏡下后路囊腫切除術聯(lián)合關節(jié)腔清理可有效改善關節(jié)紊亂，改善原發(fā)性疾病，治療腘窩囊腫；同時其具有復發(fā)率低、創(chuàng)傷小、安全性高、恢復快等特點。但現階段關節(jié)鏡對腘窩囊腫的治療缺乏多中心、大樣本以及長期隨訪研究，故在臨床治療中，應當更加注意患者的臨床表現，積極對患者膝關節(jié)的原發(fā)疾病進行治療并隨訪，降低腘窩囊腫復發(fā)率，提高預后。

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Advances in Arthroscopic Posterior Approach for the Treatment of Popliteal CystZENGZhao-chi，YANGBo,ZHUzhi-yong.(DepartmentofOrthopedics，The169thHospitalofP.L.A;XiangnanHospitalAffiliatedtoHunanNormalUniversity,Hengyang421002,China)

Abstract:Popliteal cyst is a general term for popliteal synovial cysts,which often occurs in the gastrocnemius,semimembranosus.Popliteal cyst can be divided into secondary,primary types.Secondary popliteal cyst is often accompanied by joint lesions,which is considered to be caused by the one-way flow of "valve mechanism" currently.The treatment programs are mainly conservative treatment,open surgery and arthroscopic surgery,and arthroscopic surgery can effectively improve the popliteal cyst and their primary disease.With the development and maturing of arthroscopic surgery,good results have been achieved.

Key words:Popliteal cyst; Arthroscopy； Joint disorders

收稿日期：2015-04-24修回日期：2015-08-22編輯：鄭雪

基金項目：湖南省科研計劃課題項目(C2015-29)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.21.028

中圖分類號：R68

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)21-3922-03