晚期早產兒相關病因及并發癥的研究進展

樊　玨(綜述)，顧　琴(審校)

(上海市長寧區婦幼保健院新生兒科,上海 200051)

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晚期早產兒相關病因及并發癥的研究進展

樊玨△(綜述)，顧琴※(審校)

(上海市長寧區婦幼保健院新生兒科,上海 200051)

摘要：孕34～36+6周出生的新生兒稱晚期早產兒，占早產兒的70%，臨床上又稱為近足月兒。近年來，我國晚期早產兒在早產兒中的比例不斷上升，晚期早產兒人數逐年增加。多數研究發現，晚期早產兒的健康狀況不太理想，與足月兒相比存在較多的健康問題，晚期早產兒的病死率、患病率均較高，神經發育與足月兒相比較為遲緩，晚期早產兒出生后出現并發癥的風險較大，如新生兒濕肺、呼吸窘迫綜合征、體溫不穩定、黃疸、持續肺動脈高壓、呼吸困難和喂養困難等。

關鍵詞：晚期早產兒；流行病學；患病率；病死率；并發癥

國外將晚期早產兒定義為胎齡≥34周且<37周的新生兒，被視為早產兒亞群，又曾被稱之為“近足月兒”“邊緣早產兒”等[1]。晚期早產兒出生率的增加是早產兒出生率增加的主要原因。由于晚期早產兒的呼吸、消化、神經、免疫、循環等系統發育尚未完善，其生理及代謝功能均處于未成熟的狀態，有較大的風險患各種并發癥及發生喂養困難等，其病死率較高，給家庭及社會造成了極大的醫療負擔[2]。晚期早產兒作為不同于足月兒的獨特人群，在臨床上引起了廣泛的關注?，F就晚期早產兒的流行特點、病因、喂養問題、出生后出現的并發癥、遠期預后等情況進行綜述。

1晚期早產兒的流行病學特點

近年來，晚期早產兒的出生率不斷增加，是早產兒出生率增長的主要原因。據美國關于早產兒的調查顯示，早產兒出生率從1995年的7.3%增長到2005年的9.1%，其中晚期早產兒占早產兒的70%以上，這一結果提示晚期早產兒的出生率呈不斷上升趨勢[3]。美國關于新生兒死亡原因的調查顯示，早產兒在死亡原因中所占的比例較高，明顯高于出生缺陷、呼吸窘迫綜合征等。2002年美國的一項調查發現,孕34～37周分娩的早產兒在新生兒期的病死率為足月兒的4.6倍[4]。Laughon等[5]的研究發現，與足月兒相比，晚期早產兒不僅出生后住院時間較長，而且住院期間出現低體溫、低血糖、呼吸窘迫、呼吸暫停、黃疸、喂養困難等并發癥的概率也較足月兒高4倍。由于晚期早產兒的出生體質量和身高均與足月兒較接近，且孕34周以上的胎兒各臟器已基本發育成熟，故臨床上產科常易誤認為晚期早產兒的發育基本成熟，且發病率、病死率較低。但研究證實[6]，晚期早產兒的生理及代謝功能仍處于未成熟的狀態，出生后的發病率、病死率及再入院率均較高。Kalyoncu等[7]的研究進一步發現，孕34～36周娩出的新生兒出生后被收入新生兒加強監護病房治療的比例較高，且晚期早產兒較足月兒出生后1個月內發生高膽紅素血癥、喂養困難及感染的危險性更高。

2晚期早產兒出生率增加的病因

目前，臨床上尚未明確關于晚期早產兒出生率增加的原因，但許多因素與晚期早產兒的增多存在密切的關系[8]，如廣泛應用的輔助生殖技術、胎膜早破、剖宮產、孕齡評估的準確性、對胎兒宮內異常情況(如死產、宮內發育遲緩、胎兒畸形、宮內缺氧)等情況的早期識別，這些因素均會使晚期早產兒的出生率增加，明顯增加了34～36孕周分娩的人數。

3晚期早產兒的喂養問題

以往對晚期早產兒的喂養多與足月兒一致，均采取經口喂養，認為完全母乳喂養或配方奶喂養對晚期早產兒無明顯的影響。但實際上，晚期早產兒的喂養困難成為其再住院的常見原因。影響晚期早產兒喂養困難的因素包括:醫源性因素和發育成熟度因素。晚期早產兒在母乳喂養的初期具有極強的吸吮反射，雖然可成功進行母乳喂養，但由于初乳量較少而影響喂養；母乳成熟期時母乳量增加，但晚期早產兒的吸吮反射減弱，從而不能成功進行母乳喂養，這樣不僅造成了母親母乳減少，還會造成晚期早產兒脫水[9]。呼吸狀態是評估晚期早產兒喂養安全和喂養能力的重要指標，吸吮、吞咽、呼吸三者同步順利進行及準確時機的把握能有效保障經口喂養安全、高效。多數母親對晚期早產兒的喂養中并未注意吸吮、吞咽、呼吸三者的同步及協調，未把握喂養的準確時機，導致晚期早產兒在吸吮-吞咽而無呼吸或有呼吸而無吸吮-吞咽時進行經口喂養，這樣均不利于喂養成功。故臨床上應采取護理干預指導母親如何把握時機進行喂養。發育成熟度對喂養成功具有很大的影響，晚期早產兒的肌張力、機體調節、耐力及吸吮-吞咽-呼吸協調等情況與足月兒相比，均有一定的先天性發育差異，這使得晚期早產兒經口喂養較足月兒更為困難、復雜。大腦發育不成熟是導致喂養問題的根源，胎齡越大大腦皮質容量越大、大腦發育越成熟。此外，晚期早產兒的睡眠-覺醒周期不如足月兒穩定，覺醒時間較短，這樣不能保證奶攝入量而滿足不了嬰兒能量的消耗[10]。臨床上針對喂養困難的晚期早產兒應指導家長如何進行喂養，使其掌握喂養的專門技巧，并向其解釋晚期早產兒與足月兒存在顯著的差異，應重視對晚期早產兒的喂養。

4晚期早產兒的并發癥

4.1近期并發癥晚期早產兒常見的早期并發癥有早產兒死亡、體溫調節障礙、呼吸系統疾病、高膽紅素血癥、感染、低血糖、哺乳喂養障礙、消化系統疾病等。

4.1.1死亡據美國國家生命統計報告(NVSR)統計，2007年晚期早產兒的病死率為足月兒的3.6倍，且病死率與胎齡大小關系密切，胎齡增加，病死率隨之逐漸降低，并接近于足月兒病死率[11]。

4.1.2體溫調節障礙晚期早產兒由于棕脂肪少，機體產熱不足，加之下丘腦發育不夠完善，體溫調節能力低下，導致機體體溫極不恒定，易出現低體溫，有報道[12]，約有0.7%的晚期早產兒發生低體溫，明顯高于足月兒(P<0.01)。

4.1.3呼吸系統疾病晚期早產兒呼吸中樞及器官發育成熟度不如足月兒，尤其是其肺表面活性物質合成不足和功能低下，易發生呼吸窘迫綜合征，一旦發生則較為嚴重。晚期早產兒的呼吸系統疾病發病率雖低于小孕周早產兒，但發病危險性明顯高于足月兒[13]。Pulver等[14]研究發現，34～36周胎齡的早產兒呼吸系統并發癥的發生率高于胎齡38～40周的足月兒，發病率高達5%～10%。

4.1.4高膽紅素血癥與足月兒相比，晚期早產兒更容易發生高膽紅素血癥。研究顯示，晚期早產兒并發癥中，有33.6%是高膽紅素血癥，并且隨著胎齡的增加，高膽紅素血癥的發生率也隨著降低[15]。這與晚期早產兒體內尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉移酶較少且活性不足有關，再加上進食較少使得肝腸循環增加，血膽紅素排泄減少，使得血膽紅素的生成多于排泄，在體內逐漸累積。

4.1.5感染晚期早產兒由于發育未完全成熟，免疫功能存在一定缺陷，細胞免疫及體液免疫仍差于足月兒，免疫力低下所致感染是導致圍生兒死亡的原因。Gouyon等[16]研究顯示，晚期早產兒感染的發生率高出同期足月兒的2倍。

4.1.6低血糖研究表明，晚期早產兒易發生低血糖，這與其消化系統及胰島β細胞發育不完善有關，早產兒攝入的能量不如足月兒多，胰島活性較足月兒差，在應激狀態下更易發生低血糖。此外，晚期早產兒的糖原儲備較少，若體溫較低則會加快糖原的消耗，當儲備糖原耗盡時則增加了發生低血糖的概率[17]。

4.1.7哺乳喂養障礙晚期早產兒和母親雙方的因素哺乳期延遲，晚期早產的產婦早期乳汁量不足，分娩后3 d才有足夠的乳汁供給，且晚期早產兒的吸吮功能不足，刺激乳汁分泌的量不足，這兩方面因素均造成了哺乳期的延遲[18-19]。哺乳延遲和乳汁不足造成的喂養困難會使晚期早產兒發育不良。

4.1.8消化系統疾病晚期早產兒的消化系統發育尚不完善，消化道的蠕動功能較弱，加上神經系統發育不完善、對饑餓反應遲緩、哺乳喂養障礙等原因，造成其體質量增長緩慢、脫水等問題，更增加了感染的風險。Melamed等[12]報道，晚期早產兒發生壞死性小腸結腸炎的概率為0.4%，遠遠高于足月兒。

4.2遠期并發癥

4.2.1死亡晚期早產兒在嬰兒期的病死率為足月兒的3倍，引起死亡的原因有先天發育畸形、嬰兒猝死綜合征、新生兒膿毒血癥等[20]。

4.2.2呼吸系統疾病晚期早產兒由于肺部發育不成熟,出生后易出現呼吸系統功能障礙。Gasior等[21]的隨訪調查顯示，晚期早產兒在成年后發生慢性阻塞性肺炎的概率要高于足月兒。另有研究證明，晚期早產兒患哮喘、慢性咳嗽等呼吸系統疾病的概率也要比足月兒高[22]。

4.2.3神經系統疾病包括腦干發育不良、聽覺神經發育異常、腦性癱瘓等。Petrini等[23]研究顯示，晚期早產兒發生腦性癱瘓、智力發育遲滯與胎齡減少相關，晚期早產兒的兒童期腦性癱瘓發生率為足月兒的3.39倍。晚期早產兒智力發育較足月兒遲緩，易發生智力缺陷，閱讀能力、運算能力等方面也較足月兒差，故應對晚期早產兒入學早期進行輔導。

4.2.4骨骼發育不良晚期早產兒出生后體質量多低于足月兒，Santos等[24]研究顯示，晚期早產兒在1~2歲時發生低體質量、消瘦和發育遲緩的概率為足月兒的2倍。出生體質量小的早產兒出生后身材矮小的危險性較足月兒大，骨骼的生長發育也稍落后于足月兒。

4.2.5心理障礙臨床上對晚期早產兒的回顧性研究發現，尚未有明顯的證據表明晚期早產兒發生心理障礙的發生率較足月兒高。

4.2.6后代生育問題研究顯示[25]，晚期早產兒的生育率比同期足月兒低，生產時發生早產、死產以及嬰兒病死率比同期足月兒高，但由于影響生育的因素錯綜復雜，尚不能斷言成年后的晚期早產兒與同期足月兒相比存在更多生育問題。

5結語

近年來，晚期早產兒的出生率不斷增加，輔助生殖技術的廣泛應用、胎膜早破、剖宮產等因素是晚期早產兒增加的重要原因[26]。晚期早產兒在宮內的生長發育不及足月兒成熟，導致晚期足月兒出生后出現的喂養困難的概率高于足月兒，近遠期并發癥的發生率也高于足月兒，且出生后的死亡及患病風險也明顯增加[27-28]，故在妊娠期加強護理盡量預防和減少早產的發生，還應加強對晚期早產兒的護理，針對出現的并發癥采取早期防治對策。

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Research Progress of Related Diseases and Complications of Late Preterm InfantsFANJue，GUQin. (DepartmentofNeonatology,ShanghaiChangningDistrictChildHealthHospital,Shanghai200051,China)

Abstract：Neonatals who are born after 34-36+6weeks′ gestation are called late preterm infants，clinically also known as near-term infants.They account for 70% of premature infants.In recent years，the proportion as well as the number of late preterm infants has been increasing.According to most researches，the health situation of late preterm infants is not ideal，for compared with full-term infants，late preterm infants have more health problems such as higher fatality rate and illness rate，slower neural development.Besides，they tend to suffer from higher risk of complications like neonatal wet lung，respiratory distress syndrome，unstable body temperature，jaundice，continued high pulmonary pressure，dyspnea and feeding difficulties.

Key words：Late preterm infants; Epidemiology; Morbidity; Mortality; Complications

收稿日期：2014-11-27修回日期：2015-07-28編輯：薛惠文

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.21.031

中圖分類號：R722.6

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)21-3930-03