急性主動脈夾層術后并血管麻痹綜合征兩例報告

李勁松，馬潤偉，楊 旭，王東坤，張曉羽，王晨雷，甘延清

（云南省第二人民醫院 心臟外科，云南 昆明 650021）

我院從2012年3月-2015年1月實施急性主動脈夾層矯治手術40余例，其中2例停體外循環輔助后并發血管麻痹綜合征（vasoplegic syndrome，VS），經積極搶救治療，大劑量去甲腎上腺素持續泵入支持循環功能，保證腎臟灌注，2例均治愈出院，現報告如下。

資料與方法 本組2例，均為男性，年齡為45歲1例，48歲1例，體重75kg和80kg，均為“突發胸背部疼痛2h”急診入我院急診內科診治，既往都有高血壓病史，血壓最高達160～180/100～110mmHg，3級高血壓，極高危組，2例均不規律口服降壓藥，入院測血壓>160/110mmHg。經我院心臟彩超，胸、腹主動脈CTA檢查，明確診斷：1．急性主動脈夾層（其中1例屬Stanford BC型，1例為Stanford A1C型）；2．原發性高血壓3級，極高危組；3．左心擴大，竇性心律；4．心功能Ⅱ級。2例患者入院前長期間斷服用氨氯地平片10mg1次/d，美托洛爾片25mg 2次/d。術前心臟檢查2例左室射血分數（Left ventricular ejection fraction，LVEF）均大于50%。

2例均在靜吸復合全麻深低溫停循環選擇性低流量腦灌注下進行手術治療，常規行右側腋動脈插供血管，右心房插入腔房二級管，建立體外循環（extracorporeal circulation，ECC）轉流降溫，肛溫降至22℃～25℃時，停循環，行升主動脈置換+全弓血管置換+遠端象鼻支架置入術。ECC時間分別為140min和155min，主動脈阻斷時間分別為78min和106min，停循環時間均<30min。2例均電擊除顫復跳。2例患者停體外循環20min后有創橈動脈收縮壓從90mmHg下降至55～65mmHg。

2例患者術中停ECC后血壓突發下降，收縮壓均<70mmHg，其中1例僅55mmHg，舒張壓30～35mmHg。麻醉機維持呼吸下SPO290%～95%，動脈血氣氧分壓（PaO2）80～90mmHg，中心靜脈壓（CVP）6～8cmH2O，心率（HR）90～120次/min，患者四肢末梢溫暖。2例尿量均少，<0.5ml·kg-1·min-1，術中考慮低心排并血容量不足，即快速補液（鮮血、血漿），同時多巴胺（5～12）μg·kg-1·min-1，腎上腺素（0.05～0.50）μg·kg-1·min-1，去氧腎上腺素（0.12～0.24）μg·kg-1·min-1，逐漸增加劑量泵入，CVP增至12～15cmH2O，血壓上升不明顯。術中直視心臟心肌收縮可，術中未行食道超聲檢查。動脈血氣示：代酸pH6.8～7.1，乳酸高達15 mmol/L（測量儀器封頂），血糖高達27 mmol/L（測量儀器封頂），BE達-12，遂考慮并發VS。即給去甲腎上腺素針（0.08～0.52）μg·kg-1·min-1泵入，同時給5%碳酸氫鈉500ml靜滴糾酸。人工胰島素R芯（40～120）U/hr持續泵入，維持血壓80～90/40～50mmHg，放置心包、縱隔引流管各1根，快速關胸轉送病人到心血管外科ICU，其中1例因嚴重代酸、高血糖、高鈉、內環境紊亂，回ICU即行床旁血液凈化（CVVH）治療12h，才糾正代酸、高鈉、高血糖、低鉀。72～96h血流動力學穩定后，逐漸減少去甲腎上腺素及腎上腺素用量。再小劑量去甲腎上腺素針（0.02～0.04）μg·kg-1·min-1維持48h停用，血壓維持滿意，循環狀態良好。

結 果 2例患者均術中明確血管麻痹綜合征診斷，早期大劑量應用去甲腎上腺素針持續泵入，循環維持穩定。（4～5）d拔出氣管插管，脫離呼吸機，住ICU（6～7）d，痊愈出院。

討 論 1．血管麻痹綜合征（VS）是指脫離體外循環后出現的，以低灌注、乳酸性酸中毒和對兒茶酚胺類藥物耐受的血管擴張性低血壓、低外周血管阻力、正常或者增高的心排血量，常伴有心動過速、補充容量后血壓改善不明顯，需要大劑量縮血管藥物來維持循環功能等為特征的心血管術后并發癥。作者認為VS為體外循環后全身炎癥反應，大量炎性介質釋放導致小動脈擴張，引起外周血管阻力下降、血管麻痹。

2．VS發生率不高，但判斷不準確，治療搶救不及時，可導致高達25%死亡率[1]。誤診多為心臟外科醫生無VS的概念，但需與心臟術后低心排、低血容量性休克相鑒別。一旦確診，即大劑量使用去甲腎上腺（0.08～0.52）μg·kg-1·min-1持續泵入，迅速收縮血管，提高灌注壓，有效的糾正高排低阻的血流動力學現象，使用時間可達數天，直至循環穩定，血流動力學平穩為止。

［1］MEKONTSO-DESSAPA,HOUEL R,SOUSTELLEC,et al.Risk factors for post-cardiopulmonary bypass vasoplegia in patients with preserved left ventricular function[J].Ann Thorac Surg,2001,71(5):1428-1432.