腹腔鏡技術在膀胱癌根治術中的應用

陳漢兵(綜述)，謝芝海(審校)

(玉林市第三人民醫院泌尿外科，廣西 玉林 537001)

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腹腔鏡技術在膀胱癌根治術中的應用

陳漢兵(綜述)，謝芝?！?審校)

(玉林市第三人民醫院泌尿外科，廣西 玉林 537001)

摘要：隨著腹腔鏡技術的發展和器械的改進，其在膀胱癌根治術中得到廣泛應用。其適應證為T2-4a、N0-X、M0浸潤性膀胱癌，高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3也是其中一個重要指征，同時也包括部分難治性膀胱腫瘤。腹腔鏡下根治性膀胱癌切除術的方法分男、女兩種，男性常需要切除前列腺，女性則需要切除子宮。腹腔鏡下原位膀胱的重建方式有多種，其中以原位回腸新膀胱術為主。目前該術式開展時間不長，大宗病例、多中心的報道較少，雖然近期療效得到泌尿外科醫師的肯定，但是遠期療效尚缺乏系統性研究。

關鍵詞：膀胱癌；腹腔鏡；原位膀胱重建；療效

腹腔鏡技術除應用于普通外科和婦科外，目前在泌尿外科也得到重視和迅速發展。傳統開放手術的創傷相對較大，由于術中腸管長時間暴露在腹腔外側等原因，不僅術后腸粘連概率較大，也不利于術后腸道功能恢復，巨大創面常導致術后疼痛難忍，肥胖患者的切口感染或脂肪液化概率顯著增加。腹腔鏡手術是在密閉的腹腔內的精細操作，可完成大部分重要的手術步驟，有效避免開放手術的大部分弊端，可克服或顯著減少開放手術帶來的并發癥。多數泌尿外科醫師認為，在腹腔鏡下切除膀胱并進行原位膀胱重建術有廣泛的臨床應用價值[1-2]。腹腔鏡技術在泌尿外科的應用包括膀胱癌根治術，而且是以浸潤性膀胱癌治療中應用居多，現綜述如下。

1腹腔鏡技術在膀胱癌根治術中的適應證

膀胱癌根治術常需要行膀胱全切及原位膀胱重建，部分男性患者因常需要切除增生肥大的前列腺才能完成重建手術。在傳統開放手術中，切除膀胱時，因手術視野較深，手術操作空間狹窄，造成操作困難并且出血量難以控制；同時由于尿道括約肌與前列腺相鄰，不可避免地受到損傷；另外由于術野限制，常難以保留神經血管束，特別是閉孔神經最易受損。與開放手術相似，腹腔鏡下根治性膀胱切除術治療膀胱癌的適應證包括：T2~4a、N0-X、M0浸潤性膀胱癌；其他指征還包括高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3；卡介苗治療無效者T原位癌；非肌層浸潤性膀胱癌久治不愈者；廣泛乳頭狀病變及膀胱非尿路上皮癌經保守治療無法控制者等[3]。禁忌證包括：腹腔廣泛轉移者；過度肥胖者；凝血功能障礙者；部分有腹部手術史和放射治療史而致粘連無法建立氣腹的患者；嚴重心、肺疾患不能耐受全身麻醉者等。

2腹腔鏡下根治性膀胱癌切除術的方法

由于膀胱癌根治術常需要使用某段消化道進行原位膀胱重建，因此每例膀胱癌患者均必須做好充分的術前腸道準備。在建立氣腹后，多采取五點穿刺法，也有單孔完成手術的報道[4-6]。目前單孔腹腔鏡技術一般多用于部分膀胱切除術中，具有微創、失血少、恢復快、住院時間短、術后痛苦少、手術野美觀等優勢，可作為一種治療膀胱腫瘤較好的手術方法[7]。在探清無腹腔遠處轉移后，首先需要完成的工作是盆腔淋巴結清掃，包括髂總、髂外動靜脈、髂內血管及分支、閉孔神經周圍的淋巴結及脂肪組織，然后離斷髂內動脈支配膀胱的分支血管(膀胱上、下動脈及臍動脈)等，連同淋巴結及周圍脂肪組織一起清掃。切除膀胱則男女有別，男性的切除范圍較廣，包括膀胱、前列腺、精囊組織等，均需完全游離切除；女性則需要分離子宮后，根據膀胱癌的侵犯情況決定行部分子宮切除或保留宮頸或全子宮切除術[8]。黃健等[9]認為，在腹腔鏡下實施膀胱全切-原位回腸新膀胱術的女性膀胱癌根治手術中，關鍵點是如何更好地保護患者的控尿功能，由于新膀胱的自控取決于剩余括約肌的內在功能，一旦功能機制缺失，術后尿失禁發生率較高，要做到這一點首先要完整地保留尿道外括約肌，術中需充分暴露尿道剩余部分，正確選擇尿道切緣的位置，應位于膀胱頸的遠端并且鄰近恥骨尿道韌帶的部位，為避免發生腫瘤殘存，可作切緣病理冰凍切片檢查。需要注意的是，如果是男性患者術前勃起功能正常，則以3~4個Hem-o-lok分束夾閉膀胱側韌帶，冷刀離斷，保留性神經以維持患者的勃起功能[10]。膀胱為多源性血供，其膀胱上下動脈均來自髂內動脈分支，在進行膀胱及前列腺切除時，常會導致大量出血。徐克龍等[11]在腹腔鏡根治性膀胱切除術中預先結扎壁支遠端的髂內動脈干或分支，不但可有效減少術中出血，使手術的操作更加精準，也不會引起臀肌缺血的相關并發癥，是值得推廣的一種好方法。

3腹腔鏡下原位膀胱的重建

腹腔鏡下尿路重建方式的選擇原則與開放性手術無差異，其中腫瘤的生長部位、患者的全身狀況、患者的意愿及手術醫師的技術水平等都是非常重要的因素。由于原位新膀胱主要優點不需要腹壁造口，提高術后生活質量并改變了自身形象，因此，近年來逐漸已被各大醫療中心作為一些病例根治性膀胱全切術后尿流改道的主要手術方式。其選擇條件是尿道斷端2 cm內無腫瘤，前尿道無狹窄，腹壁肌、盆底肌、膈肌無異常，尿道括約肌功能良好，無腸道病史，腎功能代償良好等。依據手術的便利程度及能否實現貯尿囊與尿道殘端的無張力吻合為選擇哪段腸管來構建貯尿囊重要考慮因素，大體上分為乙狀結腸代膀胱術、末端回腸代膀胱術、遠端胃代膀胱術3種方式，其中以末端回腸應用較多，術后患者能自控性排尿，出現尿路梗阻的可能性小，是目前國內報道較多的原位膀胱重建術[1，12]。相對于男性膀胱癌患者，女性采取回腸代膀胱術出現尿失禁及排尿困難略高[13]。肖峻等[14]認為，在使用末端回腸代膀胱術時，相對于傳統的手工縫合重建，使用直線切割閉合器進行膀胱重建具有操作簡便、可顯著縮短腸吻合時間和術后禁食時間短等優勢。鄭少波等[15]提倡采用取出系帶的乙狀結腸來做貯尿囊，主要是認為乙狀結腸比回腸排尿有力且毗鄰膀胱神經同源，其蠕動節律和壓力近似，移植也便利，從解剖角度看乙狀結腸距尿道膜部最近，最有利于正位可控性排尿。黃興等[16]對11例膀胱癌患者行腹腔鏡下膀胱癌根治-胃新膀胱術，1~3個月后患者均可自主排尿，術后6個月行尿動力學檢查，其最大尿流率、充盈期膀胱壓、最大膀胱壓及排尿期膀胱逼尿肌壓均在正常范圍。黃興等[16]認為，胃與膀胱一樣是低壓貯存、間歇排空的肌性器官，能獲得良好的貯尿及排尿功能；胃黏膜是非吸收性黏膜，減少了氯離子的吸收，不產生高氯性酸中毒；酸性尿液的產生，降低了尿路感染，尤其是結石的發生率；胃壁肌厚，適宜輸尿管移植等腸管無法比擬的優勢。選擇輸尿管皮膚造口或回腸通道術對于膀胱腫瘤已侵犯后尿道、不宜行原位新膀胱且一般狀況差或需輔助放、化療的患者。

4腹腔鏡下根治性膀胱癌切除術的相關并發癥

外科手術治療過程中出現相關并發癥是不可能絕對避免的，無論是采取傳統的開放手術，還是腹腔鏡手術。腹腔鏡手術由于建立氣腹、腹腔鏡套管針穿刺、建立氣腹等操作，并需要借助特殊的腹腔鏡器械進行手術操作，由此發生一些與腹腔鏡相關的并發癥，與特定手術種類無關，但是有些并發癥與特定手術有關。常見的有腸道并發癥、新膀胱并發癥、輸尿管并發癥等，又可按發生時間分為早期并發癥和晚期并發癥。腹腔鏡下膀胱全切-原位新膀胱術是近年來公認的較為理想的膀胱代替術式[17]。由于開展時間不長，大宗病例、多中心的報道較少，雖然近期療效得到泌尿外科醫師的肯定，但是遠期療效尚缺乏系統性研究。曲發軍等[18]回顧分析2800例泌尿外科腹腔鏡手術的臨床資料，總結與穿刺、氣腹等腹腔操作相關的嚴重并發癥，發現有79例發生與腹腔鏡操作相關的嚴重并發癥，發生率為2.82%，主要為穿刺損傷、血管損傷、重要臟器損傷。曲發軍等[18]認為腹腔鏡操作造成的并發癥有其自身特點，隨著腹腔鏡器械改進和術者操作技術水平的提高，其并發癥發生率可逐漸降低。為減少腹腔鏡相關并發癥的發生，泌尿外科醫師應經過必要的嚴格培訓，手術適應證的選擇應從簡單手術到復雜手術，避免選擇的手術過于復雜及手術難度過大；應在有豐富經驗的腹腔鏡手術醫師指導下操作過渡到獨立施行腹腔鏡手術。所有手術應在腹腔鏡直視下進行，避免盲目操作；正確掌握手術器械的使用方法，使用器械應輕柔，避免用力過度，分離組織時忌用暴力，電切、電凝操作前仔細檢查器械，掌握高頻電刀的使用方法；手術結束時仔細檢查手術區域。嚴格的術前準備，正確、熟練的手術操作及術后嚴密管理對預防并發癥的發生至關重要。黃建林等[19]對49例腹腔鏡下根治性膀胱切除術圍術期并發癥進行了回顧性分析，認為腹腔鏡下根治性膀胱切除術仍有較高的并發癥發生率。

5小結

隨著腹腔鏡技術的不斷提高、手術方式不斷改良和腹腔鏡器械的不斷改進，新的手術方式能更好地完成手術，減少出血，更加精確、減少創傷，更加美觀，甚至可以提供更高的現代治療理念。腹腔鏡技術在我國也逐漸被泌尿外科醫師推廣和應用，并取得良好的效果，同時更精確、更直觀的機器人輔助手術也為需要微創治療的膀胱癌患者帶來新的福音。

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The Application of Laparoscopy in Bladder Cancer Radical SurgeryCHENHan-bing,XIEZhi-hai.(DepartmentofUropoiesisSurgery,YulinCityThirdPeople′sHospital,Yulin537001,China)

Abstract：With the development of laparoscopic technique and improvement ofthe equipment and instruments,the laparoscopy is widely used in bladder cancer radical surgery.The indications are T2-4a,the N0-X,M0invasive bladder cancer,and high-risk non-muscularis T1G3invasive bladder cancer is also one of the important indications,including some refractory bladder tumors.The laparoscopic radical resection of the bladder cancer includes two kinds:men and women,men often need to remove the prostate gland,women need hysterectomy.There are different kinds of in situ reconstruction of bladder under laparoscopy,while orthotopic ileal neobladder is the main method.Laparoscopic radical resection of the bladder cancer has not been practiced for long,therefore there are less reports of large sample and multicenter research.Although the short-term curative effect is confirmed by the urinologists,long-term effectstill needs systematic research.

Key words：Bladder cancer； Laparoscope； In situ bladder reconstruction； Curative effect

收稿日期：2014-02-27修回日期：2014-11-26編輯：鮑淑芳

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.09.021

中圖分類號:R737.14

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)09-1592-03