原發性高血壓與心率變異性研究進展

龐勝峰（綜述），何勝虎（審校）

（1.興化市戴南人民醫院心內科，江蘇泰州 225700;2.蘇北人民醫院心內科，江蘇揚州 225000）

高血壓是心腦血管疾病的重要危險因素，我國高血壓患者約占全球高血壓總人數的1/5，18歲以上的成人高血壓患病率為18.8%［1］。研究表明，心臟自主神經功能紊亂在原發性高血壓的發病過程中起重要作用［2］。Montano等［3］的研究提示，交感神經張力過高可能參與高血壓發病的始動機制。心率變異性（heart rate variability，HRV）作為反映自主神經系統對心臟和血管調節動態平衡的無創性指標，對評價心血管疾病進程中自主神經功能具有重要的臨床價值［4］，可以作為預測某些心臟疾病嚴重程度和預后的指標之一［5］。通過對自主神經功能紊亂與HRV的研究，對指導原發性高血壓的診斷、治療及預后判斷有一定的實用價值［6］。現就原發性高血壓HRV的研究進展予以綜述。

1 HRV的定義

HRV是指逐次心動周期之間的時間變異性。正常竇性心律之間不會絕對整齊，存在微小的漲落，通過心電圖中R-R間期的測量，獲得的時間變異性即為HRV。HRV能反映自主神經系統交感與副交感神經的活性及其平衡協調功能，正常生理狀態下心臟的規律活動靠交感與副交感神經的相互作用維持，這種作用一旦失去平衡將會導致心血管系統功能紊亂，HRV能檢測到自主神經功能早期的異常變化，可能具有早期診斷和預測價值［7］。

2 HRV的分析方法

HRV的分析方法有線性分析和非線性分析，前者包括時域分析和頻域分析，后者包括散點圖、關聯維數、李雅普諾夫指數、復雜度等。臨床上非線性分析法使用較少，還處于探索階段，時域分析法和頻域分析法使用較廣泛［8］。

2.1 時域分析 時域分析常用的指標有:①總體標準差（SDNN），即指24 h內所有的竇性心搏R-R間期的標準差，主要反映交感神經和副交感神經總的活性，評價心臟自主神經系統對心血管功能的整體調節，正常參考值為（141±39）ms;②均值標準差 （SDANN），指全程24 h測量得到的所有連續5 min R-R間期平均值的標準差，是評價HRV長周期的指標，主要反映交感神經活性，正常參考值為（127±35）ms;③差值均方的平方根（rMSSD），指相鄰R-R間期差值的均方根，是評價HRV短周期的指標，反映心臟副交感神經的張力，正常參考值為（27±12）ms;④每5分鐘竇性R-R間期標準差的平方根 （SDNNi），描述分鐘內HRV的大小，反映交感神經張力的變化;⑤相鄰R-R間期相差≥50 ms占總竇性心搏的百分數（PNN50），是反映副交感神經張力的敏感指標，正常值為 10%［9］。

2.2 頻域分析 頻域分析常用的指標有:①高頻功率，只受迷走神經介導，反映迷走神經張力，受呼吸影響較大，正常值為（975±203）ms2;②低頻功率，反映交感神經和副交感神經的共同作用，主要反映交感神經功能，正常值為（1170±416）ms2;③極低頻功率，反映交感神經活動的指標;④總功率，參考值為（3466±1018）ms2;⑤低高頻比值（低頻功率/高頻功率），反映交感神經和副交感神經之間的動態平衡，正常范圍 1.5 ～2.0［9］。

3 高血壓與HRV的變化研究

高血壓的發病機制目前仍沒有完全明確，研究表明，高血壓患者血漿腎上腺素能神經遞質水平比同齡正常血壓者高25%～30%［10］，說明存在交感神經活性過度激活。另有研究表明，高血壓患者HRV與血壓水平相關，隨著血壓分級的上升，自主神經功能損害逐漸加重，高血壓患者病死率升高，預后下降［11］。觀察高血壓患者HRV的變化，不但有利于維持血壓本身的穩定，還能早期發現心臟自主神經功能的損害，有利于早期發現靶器官的損害，及時干預可延遲高血壓并發癥的發生。

3.1 正常血壓高值者HRV的變化 Pal等［12］分析了32例血壓正常者，28例正常血壓高值者和31例高血壓者的HRV指標發現，正常血壓高值者交感神經活性增加，迷走神經活性抑制，心臟自主神經功能受損。有研究證實，正常血壓高值者HRV指標SDNN、低頻功率、高頻功率相對正常血壓者已下降［13］。Dogru等［14］通過對294例正常血壓患者HRV的研究發現，正常血壓高值的對象出現交感神經活性增加和副交感神經神經活性降低，正常血壓高值者HRV降低后發生高血壓的概率增加。

3.2 非杓型高血壓與HRV 研究發現，高血壓非杓型組HRV指標低于杓型組，說明血壓晝夜節律異常者心臟自主神經功能損害較重［15-16］。高血壓晨峰現象引起SDANN、rMSSD及PNN50水平下降，導致心臟迷走神經功能損害，心律失常風險增加［17］。梁凌等［18］觀察了342例老年高血壓患者，發現HRV時域指標下降與晨峰現象有關，說明兩者之間存在聯系，表現為交感神經活性增加、副交感神經活性減弱，一旦副交感神經活性下降到不能對抗交感神經活性，則引起心室顫動域降低，易誘發心室顫動，甚至發生猝死。

3.3 脈壓與HRV 脈壓為收縮壓減去舒張壓的差，脈壓越大，動脈硬化越重，發生高血壓心室肥厚、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、頸動脈粥樣硬化的風險越大［19-21］。老年患者常表現為單純收縮期高血壓，同時因動脈硬化，常出現寬脈壓，有研究證實，老年高血壓患者血壓越高，自主神經功能損害越嚴重，HRV明顯低于正常老年人［22］。

3.4 高血壓合并靶器官損害的HRV變化 高血壓患者易發生心、腎等靶器官損害，在治療高血壓的過程中及早發現靶器官損害并及時治療成為降低患者心血管并發癥和死亡的關鍵。Melillo等［23］觀察了200例高血壓患者HRV指標與腎小球濾過率、頸動脈內膜中層厚度、左心室質量的關系，發現靶器官損害與低頻功率/高頻功率下降相關，監測患者的HRV指標對于患者靶器官的損害和防治具有重要意義。腎損害是高血壓的常見并發癥，最終引起腎衰竭，因此對腎損害的早期診斷和治療極其重要。Thomson等［24］研究表明，HRV與高血壓早期腎損害存在相關性。有研究證實，終末期腎病與HRV下降相關，經過血液透析的患者高頻功率、SDNN增加，心臟自主神經功能改善［25］。Chandra等［26］認為，HRV 下降可能是高血壓腎損害患者發生心臟意外的危險信號，通過分析其變化，可評估疾病的預后，指導臨床用藥。Singh等［27］研究發現，慢性腎衰竭患者HRV在臨終心室纖顫發作前明顯下降。高血壓患者隨著腎功能的下降，HRV降低，自主神經功能紊亂加重，增加心血管事件的發生。左心室肥厚是原發性高血壓患者最常見的靶器官損害，可能與性別、年齡、血壓升高程度、遺傳、神經體液等因素相關。Alter等［28］研究了86例竇性心律的心臟肥大患者及91例健康對照的HRV時域指標，發現前者SDNN、SDNNi明顯低于后者，差異有統計學意義，說明左心室肥厚患者自主神經功能受損。Makowski等［29］發現，原發性高血壓不伴左心室肥厚組有相對優勢的交感神經活性存在，而原發性高血壓伴左心室肥厚則導致迷走神經和副交感神經活性逐漸抑制降低，HRV降低，表明HRV下降程度與高血壓左心室肥厚呈正相關，觀察HRV的改變可以反映左心室受累程度。

4 藥物干預對HRV的影響

4.1 二甲雙胍 二甲雙胍可通過調節血脂、降低血漿非酯化脂肪酸來改善HRV，Mouridsen等［30］觀察到，隨著體質量下降，膽固醇降低，HRV指標中SDNN增加9.2%、SDNNi增加11.4%、PNN50增加2.4%，心臟自主神經功能改善。Manzella等［31］發現，肥胖2型糖尿病患者服用二甲雙胍治療4個月后，患者HRV指標中低頻功率和低頻功率/高頻功率降低、高頻功率升高，交感神經活性也相應降低。Apaijai等［32］使用二甲雙胍和維格列汀治療有胰島素抵抗的成年大鼠3周后發現，兩者均可改善HRV，保護心臟。二甲雙胍還能通過抗氧化、抗炎作用，抑制白細胞介素1β、腫瘤壞死因子α的表達［33］，減少炎性因子釋放，改善 HRV，恢復自主神經功能［34］。另外，王國民等［35］認為，二甲雙胍可以降低血壓，從而改善自主神經功能。

4.2 β受體阻滯劑 1999年，Burger等［36］證實，在穩定型心絞痛患者中使用β受體阻滯劑后，HRV明顯改善。Guzzetti等［37］研究顯示，阿替洛爾在治療原發性高血壓中不僅增加高頻功率波動，而且使低頻功率振蕩減小，這種交感神經活性降低同樣存在于心肌梗死后使用美托洛爾和心力衰竭使用醋丁洛爾的患者中。有研究證實，高血壓患者使用比索洛爾治療1個月后，總功率顯著升高［38］。高血壓伴左心室肥厚的患者使用美托洛爾 20周后，SDNN、rMSSD、PNN50、高頻功率明顯升高［39］。Targoński等［40］觀察 52 例充血性心力衰竭患者晚間服用長效β受體阻滯劑后發現，患者平均心率顯著降低，低頻功率/高頻功率的比值顯著降低，改善了充血性心力衰竭的自主神經張力。β受體阻滯劑主要通過抑制腎上腺素能受體、減慢心率、降低血壓、減少兒茶酚胺對心臟的損害等多方面來恢復交感-副交感神經在心血管疾病中的平衡。

4.3 血管緊張素轉換酶抑制劑及血管緊張素受體阻滯劑Menezes等［41］發現，高血壓患者服用血管緊張素轉換酶抑制劑3個月后，HRV的SDNN、PNN50和低頻功率等恢復接近正常，副交感神經張力恢復，自主神經功能失衡得到改善。可能的機制為血管緊張素轉換酶抑制劑通過改善血流動力學，干擾交感神經的傳入功能，增加迷走神經對心臟的影響，提高HRV［42］。雷米普利改變了高血壓患者自主神經系統平衡，使副交感神經張力增加和交感神經張力降低;另外，舒張壓減少與中間頻率HRV增加之間呈負相關，這意味著雷米普利對壓力感受性反射復位有一定作用，且其改善HRV的效果優于卡托普利［43］。另有研究發現，高血壓患者使用氯沙坦治療4周后，SDNN、rMSSD明顯改善［38］。伴有左心室肥厚的患者予以氯沙坦聯合氫氯噻嗪治療20周后，HRV指標中 SDNN、rMSSD、PNN50、高頻功率明顯升高，自主神經功能得到改善［39］。

4.4 鈣離子拮抗劑 Kawano等［44］研究發現，地爾硫艸卓可以抑制交感神經張力，增加副交感神經張力，改善HRV。對在靜息狀態下迷走神經占優勢的患者使用氨氯地平后，自主神經調節功能亦可得到改善［45］。硝苯地平、維拉帕米、氟桂利嗪等鈣離子拮抗劑對HRV指標的影響提示自主神經功能的恢復可能與鈣離子拮抗劑激活某些神經介質有關［46］。

5 小結

高血壓作為一種全身性疾病，存在交感神經張力增高和副交感神經張力下降。隨著血壓的升高自主神經功能損害加重、病程的延長，心律失常、心臟性猝死、心肌梗死、腦血管意外及其他心血管突發事件發生的風險增加。在臨床工作中早期檢測到自主神經功能損害并及時予以藥物干預，可以降低心血管事件發生，改善患者預后。

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