人工流產術后月經減少的防治研究進展

舒 芊（綜述），蘭 鷹（審校）

（廣西科技大學第一附屬醫院婦產科，廣西柳州 545002）

近年來，隨著人們性觀念的改變及生育年齡的延后，未婚先孕和生育前反復流產的育齡婦女不斷增加［1］。人工流產術是避孕失敗后的主要補救措施，近年來已廣泛地應用于終止意外懷孕，但是人工流產手術所致的月經量減少發生率呈現出逐年上升的趨勢且難以治療，這引起多醫務工作者和學者的高度重視。王凈等［2］對302例人工流產術后患者進行統計分析得出人工流產后月經量減少發生率為33%。Sotnikova［3］研究指出，在行手術流產的婦女中，約有20%會發生卵巢功能障礙，表現為黃體功能不足或不排卵。由此可見，人工流產術后月經減少、繼發不孕，嚴重威脅廣大婦女的身心健康。現就近年來人工流產術后月經減少的防治進行綜述。

1 人工流產術后月經減少的發病機制

1.1 子宮內膜損傷 人工流產術時搔刮宮腔，刮宮過深、負壓過高、吸宮時間長等操作，均能破壞正常生長的子宮內膜及基底層，使子宮內膜菲薄、缺如，或使子宮壁對合，形成瘢痕、粘連并纖維化，纖維組織逐漸取代內膜上的腺體組織，內膜面積及子宮面積則逐漸縮小，從而減少了經血量［4］。隨著宮腔鏡在臨床上的廣泛應用，人工流產術后子宮頸和內膜損傷已被證實。劉朝霞和廖福卿［5］對人工流產術后月經過少22例患者進行宮腔鏡檢查，發現宮腔內異常17例占77.27%，其中子宮粘連、瘢痕占總數的68.18%。研究表明，不明原因的月經過少與人工流產次數有關。人工流產可能是通過外因、遺傳因素共同發揮作用而影響月經量［6］。

1.2 對下丘腦-垂體-卵巢軸調節功能的影響 人工流產術可導致患者產生緊張、恐懼等情緒，這些不良情緒可影響下丘腦-垂體-卵巢軸調節功能，使卵巢中卵泡生長受到抑制，降低機體免疫力，排卵功能減弱。人工流產術還可影響子宮內膜的生長，或使子宮內膜各部位分泌反應不均，表現為血促卵泡激素、促黃體素明顯減低。朱茂靈等［7］觀察156例流產患者的卵巢功能改變情況，發現妊娠可使婦女機體各種生殖激素發生明顯的改變，明顯抑制了下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的調節功能，人工流產后使機體及神經內分泌系統急劇改變，刺激子宮內膜感受器產生病理性沖動，進而導致調節卵巢功能的小丘腦中樞產生不協調沖動，最終造成卵巢功能紊亂或低下。由此表明，人工流產術所致的下丘腦-垂體-卵巢軸內分泌調節功能障礙，是引起子宮內膜修復緩慢，卵巢功能紊亂而使月經減少的重要原因。

1.3 月經減少與子宮、卵巢血流的相關性 月經減少與子宮、卵巢血流有關。魯秋丹等［8］通過對53例月經過少患者運用經陰道彩色多普勒超聲觀察子宮內膜血流等指標變化并進行綜合評分得出月經過少者的子宮內膜血流較正常婦女明顯缺乏，提示臨床上對于月經過少者，建議檢測其子宮內膜血流情況，對于子宮內膜血流缺乏者，可加用改善子宮內膜血流治療。良好的子宮內膜血液供應通常被認為是子宮內膜的生長和受精卵正常著床的基本必備條件［9］。子宮內膜和內膜下血流直接反映了子宮內膜局部微循環的血流灌注情況，無血流信號或血流信號缺乏往往代表一個較差的子宮環境［10］。目前子宮內膜形態分型采用Dickey分型法［11］:分為A型，即三線型，外部和中部強回聲，內層低回聲，宮腔中線回聲明顯;B型，宮腔中線回聲不明顯，內膜區略渾濁;C型，內膜區均質強回聲，無宮腔中線回聲。子宮內膜血流分型采用Applebaum分型法［12］:Ⅰ型，內膜無血流或血流稀少;Ⅱ型，僅有內膜下血流;Ⅲ型，內膜及內膜下方均有血流顯示。符小航等［13］對74例人工流產術后月經過少、閉經患者進行性激素的臨床分析發現，人工流產術后月經過少、閉經患者的卵巢儲備功能低下與年齡和流產次數呈正相關，建議術后盡早進行干預治療有利于卵巢功能恢復。厲進等［14］對70例人工流產術后患者用陰道彩色多普勒超聲進行子宮和卵巢血流動力學檢查發現，女性生殖器官的功能狀態與其血流灌注有關，雌激素受體表達于子宮動脈壁上，雌激素與其結合可直接影響血流阻力，血流阻力增加則可致子宮血流灌注不良，進而使子宮內膜修復變慢。因此，建議人工流產術后15 d行陰道彩色多普勒超聲復查子宮內膜厚度和卵巢優勢卵泡發育狀態以評估內膜修復情況，對子宮和卵巢血流偏低者需用激素、抗感染治療，藥物治療無效則行宮腔鏡檢查。

2 人工流產術后月經減少的防治方法

2.1 人工流產術后預防月經減少的方法 白玉晶和侯宇寧［15］認為對于人工流產術后月經減少的預防首要任務是要盡量避免人工流產發生，具體措施:加強全社會衛生知識的教育，提高人們的醫療衛生認知水平。②加強計劃生育宣傳教育，做好孕前工作，避免婚前和計劃外妊娠，掌握正確的避孕，讓人們認識到人工流產只能為避孕失敗后的補救措施，不能代替避孕，一旦避孕失敗，72 h以內到醫院緊急處理，同樣可以避免手術。③嚴格掌握人工流產的適應證及禁忌證，如有炎癥要暫緩手術，待炎癥控制后再行手術，防止術后并發癥發生。王凈等［2］認為要嚴格掌握手術適應證，術前應對患者進行心理疏導，提高手術技巧，掌握無菌操作，必要時在B超引導下進行，術后要禁性生活，盆浴1個月，術后口服抗生素防止感染，建議術后適當休息有利于降低人工流產術后并發癥的發生率。

2.2 人工流產術后治療月經減少方法

2.2.1 激素藥物治療 石會平［16］研究發現，人工流產術后患者口服戊酸雌二醇、甲羥孕酮可以促進子宮內膜生長并使子宮內膜轉化為分泌期，有效防治月經減少，建議作為人工流產術后子宮內膜修復的常規用藥。吳承真［17］對200例人工流產術后患者口服左炔諾孕酮炔雌醇三相口服避孕藥，發現左炔諾孕酮炔雌醇的三相配方與育齡婦女生理周期的激素變化相似，可促進子宮內膜修復，使月經周期恢復正常，能預防并改善流產引起的月經減少。

2.2.2 節育器放置治療 李瑞滿等［18］觀察無生育要求患者人工流產術后即刻放置左炔諾孕酮宮內節育器可以減少宮腔操作次數，用于流產后避孕耐受性好，續用性高，出血模式更容易耐受，避孕作用完全可逆，因此推薦早孕流產后放置節育器，防止多次流產后并發癥。宋偉［19］通過對80例人工流產術后即時放置吉妮致美宮內節育器觀察認為，吉妮致美宮內節育器為人工流產即時放置宮內節育器的首選，具有安全、不良反應低、放置簡單、避孕效果好、脫落率低、續用率高的優點，避免多次人工流產后出現并發癥對女性造成不良影響。

2.2.3 中藥治療 符小航等［20］采用補腎活血組方治療人工流產術后月經過少27例發現，該方具有干預調節卵巢儲備功能的功效，減少人工流產后不良反應，加之中藥不良反應少，值得推薦。齊力［21］應用暖宮貼聯合補血益母顆粒對人工流產術后月經恢復情況分析得出，暖宮貼聯合補血益母顆粒能顯著降低不良反應的發生率，緩解術后痛經癥狀，安全有效，有助于人工流產術后恢復和調節月經。

2.2.4 中西醫聯合治療 阮冉［21］對人工流產術后月經過少60例患者應用戊酸雌二醇加黃體酮和中藥健脾補腎益精養血湯聯合治療，有效率為93%，效果顯著。李林［22］建議人工流產后及時應用黃酮類藥物及瑤醫藥治療，能促進子宮的復舊及身體康復，防止人工流產術后并發癥。

然而，針對人工流產術后月經減少的狀況，目前國內外常用促黃體生成素、雌二醇和中藥等治療，雖然有一定的臨床效果，但術后并發癥的發生和服用藥物帶來的不良反應，對患者的身心及生育功能帶來極大的不良影響。減少人工流產術后并發癥的發生措施有:加強宣教，采取適宜避孕措施;采用可視人工流產方法;提高手術技能;近幾年還提倡人工流產術后立即服用避孕藥，主要是從減少意外妊娠的角度出發。但對于那些無法避免人工流產術的患者來說，僅僅是被動治療出現的并發癥遠無法滿足患者的需求。

2.2.5 神經肌肉電刺激儀在治療薄型子宮內膜中的應用

神經肌肉刺激治療儀在婦產科領域主要用于盆底康復治療，近幾年，隨著神經肌肉治療儀在臨床廣泛應用，法國PHENIX神經肌肉刺激治療儀可修復并改善神經肌肉反射，放松肌肉的緊張性，促進血液和淋巴循環，增加組織營養，起到加速損傷肌肉及神經細胞恢復的作用［23-24］。王虹和龐小玩［25］的研究中用養血增膜湯聯合神經肌肉刺激治療儀治療頑固性薄型子宮內膜30例，療效顯著，較單一用藥效果好。薛惠英［25］用U8仿生物電刺激治療薄型子宮內膜不孕癥患者發現，U8仿生物電刺激減低盆腔血管阻力，增加子宮血液循環，促進內膜增生，改善子宮內膜容受性，有提高臨床妊娠率的趨勢。

3 小結

目前，人工流產術是臨床上終止妊娠的常用手術，其遠期并發癥會對女性健康及生育能力產生嚴重的影響。月經量減少是人工流產術后較常見的并發癥，尋找一種有效治療方法具有重要的臨床意義。目前常用的治療方法較多，如激素治療、節育器放置治療、中藥治療、中西醫結合治療等，但這些療法并不理想。神經肌肉電刺激儀對人工流產術后月經量減少的療效尚處于研究階段，其遠期療效上待更多的臨床研究和循證醫學證實。

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