腸氣囊腫癥的診治進展

康文全，付劍云（綜述），張厚德（審校）

（廣東醫學院附屬南山醫院深圳市第六人民醫院（南山醫院）a.消化內科，b.心血管內科，廣東深圳 518052）

腸氣囊腫癥（pneumatosis cystoides intestinalis，PCI）是指分布于消化道尤其是小腸和結腸的漿膜下或黏膜下的多發性充滿氣體的囊腫［1-3］。此病又被稱為腸壁囊樣積氣癥、腸氣腫、腹氣囊腫、囊性淋巴積氣癥等。如果只發生在結腸，又稱結腸囊樣積氣癥。本病相對少見，最早由Du Vernoi（1730年）在尸解標本中描述，即原發性PCI。Mayer（1825年）命名。繼發性PCI即首先由Koss于1952年命名［4］。近年來由于結腸鏡的普遍開展，結腸黏膜下PCI發病率有逐漸增加趨勢［5-6］。本病常無癥狀或偶于影像或內鏡檢查時發現，因其病因和發病機制尚不明，臨床少見且表現缺乏特異性，易造成漏診和誤診。為提高臨床醫師尤其是消化內鏡醫師對本病的認識水平，現就PCI的主要特征、診斷及處理等進行綜述。

1 流行病學

本病確切的發病率仍不甚清楚。尸解標本的總人群發病率為 0.03%［7］。Jamart［8］分析統計文獻報道的 919 例 PCI，發現本病男性多見（男/女比為3∶1），發病高峰在41～50歲。Gagliardi等［9］報道25例結腸PCI，發現發病年齡高峰在60～69歲，中位年齡 59 歲，男∶女為 2∶3。Wu等［10］總結 239 例PCI，男∶女為2.4∶1，年齡 2～81 歲，平均（45 ±16）歲。我國高原地區（青海、新疆和甘肅）報道病例數最多，高達137例，占 57.3%。

2 病因和發病機制

PCI確切的病因和發病機制尚不清楚。本病可伴隨多種胃腸疾病如闌尾炎、壞死性小腸結腸炎、克羅恩病、幽門狹窄、潰瘍性結腸炎、缺血性腸病、胃十二指腸潰瘍和乙狀結腸扭轉［4］和非胃腸疾病，如慢性阻塞性肺疾病、結締組織性疾病［3，11］、皮肌炎［12］、獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋病）［4］以及醫源性因素，如應用糖皮質激素［13］、回腸手術［8］、結腸鏡檢查［9］和應用其他藥物（山梨醇［11］、乳果糖［14］、α-葡糖苷酶抑制劑［2，15-16］、化療［17-19］）。目前有機械學說、細菌學說、肺源性學說、營養失調與化學反應學說眾多說法。但任何一種學說均無法獨立解釋所有PCI發生的原因和機制。機械學說［20］推測，因嘔吐、咳嗽、腸道狹窄等使腸腔壓力升高，氣體通過受損黏膜壁進入腸壁淋巴管，在漿膜下或黏膜下形成囊腫，因此組織學上類似腸壁淋巴管。此學說或可解釋與創傷、外科、內鏡檢查相關或腸梗阻等機械因素，但該學說不能解釋氣囊腫內高含量（高達50%）的氫氣體［7，21］;也無法解釋囊腫一旦形成即長期存在［10］。細菌學說［20］提出梭狀芽胞桿菌和大腸埃希菌在黏膜下發酵導致氣體產生并存留在黏膜下和淋巴管中。動物實驗證實將細菌注入腸壁內可引起PCI，且氣囊腫內為高含量的氫氣體。予甲硝唑治療細菌過生長以及給予要素飲食以減少結腸細菌糖類底物后可使PCI消失或減輕也支持細菌學說［20］。但未證實厭氧菌的存在，并罕有微生物分離和培養的報道，“細菌產生的”氣腹可長期存在而罕見有腹膜炎發生也成為該學說的主要反對理由［7，10］。肺源性學說［20］認為，哮喘和慢性支氣管炎患者的肺泡破裂后氣體經縱隔進入腹膜后間隙，再沿大血管周圍間隙進入腹膜腸系膜根部，進而達腸壁而形成囊腫。但該學說無法解釋絕大多數個案報道中，僅極少數存在肺氣腫病變;同樣也無法解釋囊腫內高達50%的氫氣體（人體細胞不產生氫）［10］。持營養失調或化學反應學說的學者認為，營養不良可阻止糖類消化，未消化的糖類通過腸腔內細菌發酵產生大量氣體進而導致腸黏膜缺血，隨后導致氣體進入黏膜下［10］。也有學者認為，PCI系營養失調后腸管周圍淋巴管擴張所致。正常淋巴管液中含有堿性碳酸鹽，當其與腸腔內發酵的酸性產物接觸時即分解出二氧化碳，后者又被血中氮氣所取代，以致氣囊腫內的氮氣含量占70%以上。最可能的病因及發病機制為相關基礎病變引起腸腔內壓力升高，而黏膜損傷后導致腸腔內產氣細菌進入腸壁形成氣囊腫［22］。而新近發現的服用α-葡糖苷酶抑制劑后出現PCI其發生機制被認為是腸腔內糖類被α-葡萄糖苷酶抑制劑后發酵產生氣體，加之糖尿病患者腸蠕動減弱，導致腸腔內壓力升高，產氣細菌侵襲破損的腸黏膜而形成囊腫［15，16］。從氣體產生或來源，則可歸結為三條途徑（機制）:①從腸黏膜;②從肺泡和支氣管;③產氣細菌感染在腸壁產生氣體。Ho等［7］將PCI分為四類:腸壞死，黏膜破裂，黏膜通透性增加和肺部疾病，并進一步按病因又將其分為兩類:良性和致死性，腸系膜缺血是最常見的致死性病因。

3 病理及組織學

本病雖可發生于消化道任何部位，但以小腸報道多見。有報道所有PCI病例中20%～51.6%累及小腸，36%～78%累及結腸，而2%～22%同時累及小腸和結腸［4，8］。而結腸累及又以左半結腸居多，其中 70% 為乙狀結腸［8，9］。Wu 等［10］分析239 例，最常見部位為結腸而非小腸（1.3∶1），僅 2.9%（7/239）同時累及結腸和小腸，而結腸累及則以升結腸居多（79 例，33.1%），其次為乙狀結腸（77 例，32.2%）;囊腫多位于漿膜下 （69.9%，167/239），僅4.6%（11例）同時出現漿膜下和黏膜下囊腫。依據是否合并有基礎疾病，PCI可分原發性或特發性（15%）和繼發性（85%）［5］。原發性PCI常累及左半結腸，位于黏膜下層且以節段性分布為其特點;而繼發性PCI則以漿膜下常見，多見于胃、小腸和右半結腸，呈節段性或彌漫性分布［4］。除小腸和結腸外，本病亦可發生于腸系膜、大網膜、肝胃韌帶和其他部位。罕見于胃及食管。囊腫位于胃腸道壁中，常多發，呈球形，大小不等，直徑由數毫米到數厘米。有時多個囊腫如葡萄狀散布在黏膜下，如同無蒂之多發息肉。夾破或切開囊壁時有氣體釋出，氣體的主要成分為氮、氧氣、二氧化碳和氫氣以及甲烷、乙烷和氬氣［22］;有時可含有漿液和血液。病理檢查見腸呈特征性蜂窩樣外觀，囊腫與腸腔不交通。組織學檢查顯示，黏膜下或漿膜下囊腫為圓形大小不等的空腔，囊壁是薄層結締組織，為大小不等多核異物巨細胞或單個扁平或梭形細胞呈連續性緊貼囊壁，混有較多量多核巨細胞，囊腫周圍組織充血、水腫，有炎性細胞浸潤，有時并有結締組織增生和巨細胞性肉芽腫形成。

4 臨床表現

本病無特異性表現。可無癥狀或表現為非特異性胃腸道癥狀，如無固定部位的腹痛、腹脹、腹部不適、便秘、腹瀉、直腸出血、里急后重、體質量減輕以及排便習慣改變［4，20］。文獻報道，除慢性假性腸梗阻外，大多數病例均有腹瀉［4，10，20］。各種并發癥包括腸道和非腸并發癥，腸道并發癥主要由囊腫（糞便嵌塞）引起的腸梗阻和糞性潰瘍并發穿孔所致;腸外并發癥則由腹膜粘連或巨大囊腫壓迫鄰近結構所致。文獻報道，腸扭轉、腸梗阻、張力性氣腹、消化道大出血、腸套疊和腸穿孔等嚴重并發癥可見于3%的病例［4，23］，甚至出現肝門靜脈氣栓［24-25］。缺血性腸病合并PCI如出現腸壞死，即使手術，圍術期病死率可高達75%［20］。繼發性PCI則有原發病的臨床表現。腹部體征主要有腸梗阻表現;糞性潰瘍并發穿孔可出現典型腹膜刺激征;氣腹時則出現腹部膨隆但腹壁柔軟，偶有胃型或腸型，但無腹膜刺激征;觸診無包塊。如病變累及直腸，肛門指檢可觸及囊腫。

5 診斷與鑒別診斷

本病臨床少見，且缺乏特異性臨床表現，故PCI的診斷比較困難，其診斷主要依賴于影像學和內鏡檢查。腹部X線平片可發現間位結腸征象即見大量氣體位于肝和（或）脾與隔之間;漿膜下囊腫易破裂而出現膈下游離氣體［15］。與胃腸道穿孔所致的游離氣體量較少不同，PCI可出現大量游離氣體而表現為無痛性氣腹［26］。因此，發現膈下游離氣體而無腹膜刺激征應考慮本病。提示本病的影像主要有沿腸管分布的大小不一的各種透明區（腸氣囊腫）:線狀或圓形、小氣泡狀、葡萄狀、串珠狀或多發囊狀充氣影，大小為0.8～3.5 cm，其內無液平［15，20，26］。如未見游離氣體，單純的氣囊腫腹部 X 線平片診斷十分困難，只有結合消化道造影，才能確診。X線鋇劑檢查可見腸壁邊緣不規則的充氣性缺損［4］。乙狀結腸冗長見于80%的病例［9］。X線造影的局限性在于有時與結腸多發息肉等疾病鑒別困難。大約有1/3的病例無提示性X線影像而需CT或磁共振成像證實PCI的存在［20］。腹部超聲可見腸壁增厚，點狀或多發或固定不規則高回聲區［4，26］。超聲內鏡較少用于診斷PCI。Shimada等［27］發現，病變結腸第三層出現強回聲且伴遠側聲影。CT被認為是診斷PCI最有用的方法，其區分腔內氣體或黏膜下脂肪比X線更敏感［20］;其主要征象為病變腸管邊緣呈葡萄或串珠狀的低密度透光區［28］;如為環形，常為良性病因且多見于結腸。如為線性或氣泡狀，則可為良性和致死性病因［7］。肺窗方式可更好地觀察到PCI，尤其是對結腸［7］。CT的重要性還在于它可發現其他腹部病變，如腸壁增厚、軟組織條紋影、腹水和門脈氣體［20］。CT上提示“致死性”病因的表現有:門脈和門脈腸系膜靜脈氣體;腸壁增厚、黏膜強化或無強化、腸管擴張、動脈或靜脈閉塞和腹水。其中門脈腸系膜靜脈氣體強烈提示透壁性腸壞死［7］。PCI磁共振成像表現為鄰近腸壁或腸壁內的環狀氣體影，在梯度回波序列圖像上由于“暈狀偽影”變得更為明顯［7］。結腸鏡鏡下有形態改變的僅是黏膜下型PCI，其表現類似多發性息肉病或黏膜下腫瘤［4］，即黏膜面上多發圓形或橢圓形或球形息肉樣隆起，直徑5～20 mm不等，廣基無蒂;但與息肉病或黏膜下腫瘤不同的是，其隆起表面光滑，顏色與周圍黏膜無異。如見表面充血和糜爛，則提示伴發炎癥和（或）血供障礙。病變常分布密集局限于某腸段，不如息肉病散在;隆起物透明或半透明，彈性好，可壓縮或凹陷;鑒別困難時可用活檢鉗深部咬取囊壁，如隆起物塌陷消失并見氣體冒出即可診斷本病。上述特點可與結腸多發息肉或其他黏膜下腫瘤鑒別。

腹腔鏡檢查和（或）手術探查:適用于腸漿膜下氣囊腫。當臨床高度懷疑而上述檢查無法明確診斷時需腹腔鏡檢查或手術探查，診斷性腹腔鏡探查在明確診斷的同時可決定是否需開腹手術［4］。術中可見腸管壁漿膜下大小和密集不等、囊壁菲薄的葡萄樣囊狀隆起，切開囊壁即見氣體釋出，囊壁隨即塌陷［28］。此外，尚可見病變腸管呈青灰色和急性缺血征象［29］。

6 治療

本病目前尚無統一的治療方案。應根據臨床表現和潛在基礎疾病來決定治療策略。由于高達50%病例的囊腫可自發消失，故一般認為，無癥狀或癥狀輕微者可臨床觀察，無需特殊治療。癥狀明顯但又無腸缺血和（或）穿孔者，原則上行內科保守治療，如胃腸減壓、腸道休息、應用抗生素、輸液支持和氧療等［4，20，28］。給予高濃度、高流量或高壓氧治療的原理是:①高濃度氧可彌散入氣囊泡以置換囊泡中非氧氣體，如氮氣、二氧化碳、氫氣以及甲烷、乙烷和氬氣;②高濃度氧可控制厭氧性產氣莢膜菌感染，以致囊腔內的氧氣逐漸吸收，從而使囊腔塌陷甚至消失［22］。理想的氧療為面罩吸氧，氧濃度為70%或使動脈血氧分壓壓力達250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），持續4～5 d。為避免氧對肺和中樞神經系統的毒性作用，現多推薦采取高壓氧艙治療，壓力為2.5個大氣壓，每日150 min，連續3 d。為避免復發，PCI囊腫消失后氧療至少持續2 d。PCI可在幾年內再次復發，氧療仍然有效。氧療同時可行內鏡下活檢鉗夾破囊壁排氣以及對囊壁套扎治療。囊內高含量氫氣及甲烷可引起爆炸，故應避免內鏡下高頻電凝切除或燒灼。抗生素（如喹諾酮）治療有效的機制在于其可抑制氫的產生，尤其對小腸細菌過生長患者有效。給予要素飲食以減少結腸細菌糖類底物后也可使PCI消失或減輕［20］。此外，應避免使用可使產氫氣底物——非吸收性糖類增加的藥物如因山梨醇、乳果糖［14］、α-葡萄糖苷酶抑制劑［15-16］等。臨床懷疑腸缺血、梗阻、出血或腹膜炎時，應結合實驗室資料行腹腔鏡緊急探查并做相應處理［4，29-31］，如病變只限于一段腸袢的可做腸部分切除及吻合術，如病變廣泛則應以緩解梗阻為主要目的。伴隨其他基礎則應針對這些原發病進行相關治療。應清醒地認識到大多數PCI系潛在疾病所致且多可保守治療;無明確手術指征而行手術或探查術很可能加重病情［29］。

7 小結

PCI是指分布于消化道漿膜下和（或）黏膜下的多發性充滿氣體的囊腫，臨床罕見，病因和發病機制尚不明。本病常無癥狀或表現為各種消化道癥狀，但無特異性，也可伴隨多種胃腸疾病出現;可發生于消化道任何部位。PCI的診斷主要依賴于影像學和內鏡檢查。內鏡下類似多發性息肉病或黏膜下腫瘤，而無腹膜刺激征的氣腹或膈下游離氣體為其特征性表現之一。CT是診斷PCI最敏感和最有用的方法;治療主要有氧療、內鏡下治療和外科手術及治療原發病。

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