膽囊結石的外科治療進展

李 帥（綜述），張 東（審校）

（1.新疆醫科大學研究生院，烏魯木齊 830000;2.蘭州軍區烏魯木齊總醫院肝膽外科，烏魯木齊 830000）

膽囊結石是外科常見病，其外科手術治療在國內外一直以腹腔鏡膽囊切除術為首選［1-2］，但隨著對術后病例的隨訪，其術后并發癥也逐漸被人們發現。張寶善等［3］首先在外科界提出了膽囊結石的新式微創保膽治療的理念，微創保膽取石術因保留了有功能的膽囊及較少的術后并發癥，被部分學者及膽囊結石患者所接受。但是，保膽術后存在一定結石再發的風險，因此膽囊結石的外科手術治療目前在國內存在兩大爭論焦點，即保膽和切膽。現就膽囊結石的外科治療進展予以綜述。

1 膽囊結石外科治療發展簡史

1867 年，Bobbos醫師在切除患者腹部腫瘤時，偶然將膽囊切開，取出結石，術后縫合膽囊，取得了良好的效果，隨后被迅速開展，推動了膽囊結石外科治療的發展。1882年，德國名醫Langenbuch醫師提出了以切除膽囊來治療膽囊結石的“溫床學說”，即“以膽囊切除來治療膽囊結石不僅是因為膽囊內含有結石，而且是因為膽囊有促進結石生長的作用，因此只有切掉了膽囊才能根治膽囊結石的發生”，在當時的情況下切除膽囊和老式的膽囊切開取石相比，明顯減少了術后結石極易復發的弊病［4］。1987年，法國著名婦產科醫師 Mouret［5］嘗試為一例患有婦科腫瘤的女性患者在行宮腔鏡下子宮腫瘤切除術的同時順便利用宮腔鏡的可視性和其他器械的可操作性來切除含有結石的膽囊，這一嘗試的成功戲劇性地完成了世界上第1例腹腔鏡膽囊切除術，并促使了微創技術在膽囊切除中的應用。腹腔鏡膽囊切除術因其創傷小、痛苦少、術后恢復快、美體效果好等優點，很快就為廣大患者所接受，并迅速地在全世界普及。2002年，張寶善［3］充分利用現代內鏡的新技術，通過腹腔鏡的配合切開膽囊，并在膽道鏡的直視下取凈結石，保留了功能完好的膽囊，避免了一些因切除膽囊而帶來的嚴重術后并發癥的發生，于是提出了內鏡微創保膽取石的理念。

2 外科治療膽囊結石的常用手術方式

2.1 膽囊造瘺取石術 膽囊造瘺取石術（舊式保膽取石術）是經常規外科手術方法打開腹腔，切開膽囊，取出結石。因術中是在肉眼下取出結石，在視覺上留有盲區，使微小的結石不能被發現，從而導致術后膽囊內結石的殘留率較高，當時被人們誤認為結石的復發;在以后的療效觀察中發現，行該手術的患者術后結石的復發率為70%～80%，隨之該術式被膽囊切除術所取代［6］。目前，在患者危重和膽囊炎癥嚴重無法切除的情況下，該術式作為一種簡單的急救手段仍占有重要地位。該術式在近年還衍生出一種創傷小、安全有效的方法即經皮或經皮經肝膽囊穿刺造瘺術，但其主要目的在于引流膽汁、降低膽壓、消除膽管炎癥，不能取出結石，為二次手術創造有力的條件。

2.2 開腹膽囊切除術 開腹膽囊切除術因其創傷大、術后并發癥多、住院時間長等，在治療膽囊良性疾病中已被腹腔鏡膽囊切除術所取代;但也有2%～5%行腹腔鏡膽囊切除術的患者因分離困難或術中損傷血管、膽管，而在術中變更行開腹膽囊切除術［7］。總的來看，目前開腹膽囊切除術主要用于膽囊有惡性病變的患者，便于術中對手術范圍的擴大及淋巴結的清掃。崔健和余云［8］對國內開腹膽囊切除術的相關文獻進行檢索，得出結論，開腹膽囊切除術術后總的并發癥發生率為2.2%，其中膽囊切除術后綜合征為0.92%，肝外膽管損傷為0.81%，膽汁漏為0.21%，膽總管結石為0.15%。據國外統計，開腹膽囊切除術的手術病死率為0.17%［9］，膽總管的損傷率為 0.2%［10-11］。

2.3 腹腔鏡膽囊切除術 腹腔鏡膽囊切除術是目前在治療膽囊結石中使用最多、操作技術最成熟的手術，某些早期開展腹腔鏡膽囊切除術時的禁忌證（如發作48 h的急性膽囊炎、萎縮性膽囊、Mirizzi綜合征及有上腹部手術史的患者等）也已經成為其適應證，且因為其創傷小、術后恢復快、住院時間短等優點已經被認為是治療膽囊良性疾病的金標準［1-2］。劉國禮［12］于2001年報道腹腔鏡膽囊切除術的手術病死率為0.019%，膽管損傷率為0.19%，膽汁漏的發生率為0.14%，腹腔內出血的發生率為0.11%，胃腸道損傷率為0.04%;此外，還有其他并發癥（如膽總管結石、切口或腹腔內感染等）。據國內相關數據統計，腹腔鏡膽囊切除術的總并發癥率在0.82%～1.0%［13］。據國外相關的報道，在美國96%的膽囊結石患者接受腹腔鏡膽囊切除術治療［14］。國外相關數據統計顯示，腹腔鏡膽囊切除術的病死率為0.04%～0.56%，膽總管損傷率＞0.5%［10］。近些年來，腹腔鏡的外科治療技術在不斷隨著外科臨床實踐中微創化和精準化的要求而延伸、變化，腹腔鏡膽囊切除術由傳統的四孔法，減少到三孔和兩孔，甚至經臍或者自然通道單孔腹腔鏡切除膽囊。據國內外相關文獻報道顯示，三孔法與四孔法操作在手術時間、術后并發癥及住院時間上無差別;單孔腹腔鏡切除膽囊術在手術時間上較傳統腹腔鏡膽囊切除術長，在術后并發癥方面與傳統腹腔鏡膽囊切除術保持等同，在術后瘢痕與美觀方面優于傳統多孔腹腔鏡，但其手術費用較高;經自然通道腔鏡外科手術與傳統的腔鏡手術相比，手術時間延長，而其他方面則未見明顯受益;此外，歐美國家的學者們還將注意力放在了達芬奇系統上，希望通過精細的機械操作來降低術后并發癥的發生率［15-24］。

2.4 內鏡微創保膽取石術 內鏡微創保膽取石術是外科醫師巧妙地運用了纖維膽管鏡的功能，伸入膽囊內，在直視下對膽囊及膽囊管進行檢查和治療。因為纖維膽管鏡的隨意彎曲性能較好，且可以做到照明觀察之用，還可以放大圖像，在治療中起到確保安全、徹底取凈結石的功效;其他術者則可以通過監視器監視和幫助術者，使治療結果更加可靠。劉京山等［25］于2009年10月至2010年6月對國內11所醫院進行了為期8個月的多中心調查研究，結果顯示，在3699例行內鏡微創保膽取石術的膽囊結石患者中，術后膽囊結石的復發率為9.76%。

3 膽囊結石外科治療手術方式的綜合性評價

膽囊作為人體的一個器官，除可以分泌和濃縮膽汁促進消化外，還可以分泌一部分對腸道有免疫功能的抗體，而其他的功能到目前為止還未完全被人們所發現，切除之后勢必對人體產生影響。雖然切除膽囊的患者仍可以排放膽汁，但是缺少了膽囊的濃縮功能，患者術后的消化功能將會明顯減弱，很多患者在切除膽囊后就出現消化不良、腹痛腹脹等情況。另據報道，膽囊的切除還可以增加結腸癌的發生率［26-27］。此外，膽囊切除的患者在心理上還留下了缺失膽囊的陰影。不可否認膽囊切除術在挽救大量患者生命、減輕痛苦等方面做出了很大的貢獻，但是其術后嚴重的并發癥不得不讓人深思，特別是膽管的損傷，是膽囊切除術中最嚴重的并發癥，如果合并肝右動脈或者門靜脈的損傷，則可能發生肝壞死，不得不切除部分肝臟。雖然隨著腹腔鏡技術的成熟，并發癥的發生率逐漸降低，但是膽管損傷、血管損傷等短期并發癥及膽囊切除綜合征、膽總管結石、結腸癌等遠期并發癥的報道也時有發生，甚至遠期并發癥的報道呈增高的趨勢。

在我國率先興起的內鏡微創保膽取石術同樣具有腹腔鏡膽囊切除術的微創性、安全性、術后并發癥發生率低、術后恢復快等優點，且可以避免切除膽囊，術中還可以做到利用纖維膽管鏡對膽囊管進行探查，為預防膽囊管結石的殘留提供了可靠的方法。此外，隨著膽管鏡技術的發展、成熟，有報道膽管鏡對肝外膽管結石的取凈率可達100%，甚至對肝內膽管結石的取凈率也可以達到98%左右［28］。雖然腹腔鏡、硬質膽囊鏡、軟質膽管鏡三者聯合能揚長避短，有效地發現膽囊管殘留的結石，減少甚至避免術中結石的殘留，從而使術后結石的復發率明顯低于無內鏡時代;但是保膽取石術只是取出結石，而未去除與結石形成的相關因素，也未阻斷與結石形成的相關機制，因此存在一定的復發率是必然的［29］。彭健等［30］研究顯示，內鏡微創保膽取石術后結石的復發率為2%～7%。張寶善和劉京山［31］對1520例行內鏡微創保膽取石術的患者進行了15年的隨訪，隨訪率為84.2%，結果顯示，復發33例，復發率為5.39%，明顯低于膽囊切除術后結石的復發率。榮萬水等［32］研究報道，除術后結石復發外，內鏡微創保膽手術組膽囊切除術后綜合征、肝外膽管損傷、膽汁漏、術后腸梗阻、肝外膽管結石、結腸癌、術后腹瀉、反流性食管炎、反流性胃炎9個并發癥的發生率均明顯低于膽囊切除組（P＜0.01）。但也有報道，內鏡微創保膽取石術組只在某些方面優于腹腔鏡膽囊切除術組，在另一些方面差異無統計學意義［33-34］。有學者在膽石癥術后不良反應多中心聯合調查分析中，針對膽囊的存在與肝外膽管結石的關系做了專門的調查研究，在206例膽囊結石行外科手術治療后而發生膽總管結石的患者中，行膽囊切除術者為111例，無膽囊切除者為95例，經統計發現膽囊切除術后膽總管結石的發生率明顯增高，為15.02%，明顯高于未切除膽囊的病例組，客觀地闡明了膽囊對膽總管結石形成起預防作用［25］。但是內鏡微創保膽取石術作為一個剛剛興起的新術式，在其操作技術上還不夠成熟，因此在保膽手術患者的選擇上不能盲目。褚延魁等［35］報道，對于充滿型結石、萎縮性膽囊炎、膽囊壁明顯增厚、膽囊管結石梗阻、合并急性膽囊炎及疑有惡變患者應慎行保膽取石;此外，多發黏膜下結石因不易取凈，即使取凈，對膽囊黏膜較大的損傷，也易造成術后結石的復發，因此也不要勉強追求保膽。對于保膽術后結石復發的預防，王三貴等［36］對183例膽囊結石患者進行了隨機對照分組，結果顯示，單純內鏡微創保膽取石組結石復發率為7.7%（7/91），內鏡微創保膽取石后加用溶石排石等中藥組結石復發率為1.1%（1/92），差異有統計學意義（P＜0.01）。

4 小結

雖然內鏡微創保膽取石術的療效現在還不能令人信服，尚需大量的前瞻性、多中心、大組別、隨機對照研究的證實。但隨著內鏡微創保膽取石術在膽囊結石外科治療中不斷的開展、手術病例數的逐漸增多、手術經驗的逐漸積累及隨訪時間的延長，其療效定會得到認可;同時，對其適應證、禁忌證的把握也會更加準確。總之，在未來膽囊結石的外科治療中，內鏡微創保膽取石術將會與腹腔鏡膽囊切除術、開腹膽囊切除術、膽囊造瘺取石術（或膽囊造瘺術）一樣成為膽囊結石治療的主要術式之一，而且對適合保膽的膽囊結石患者該術式優于腹腔鏡膽囊切除術。

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