腹腔鏡下腎上腺結核病灶切除治療效果觀察

朱華平 李立宇 陶志興 謝波濤

曲靖市第二人民醫院泌尿外科，云南曲靖 655000

臨床中應用腹腔鏡手術切除腎上腺結核已經得到了醫學界的認可。臨床中腎上腺結核發病率低，常由B 超、CT 檢查確診。腹腔鏡由于具有創傷小、不干擾腹腔、術中出血量小、術后恢復快等優點，對腎上腺疾病的治療效果較好[1]。曾有研究認為腹腔鏡會受到腫瘤大小的限制而影響手術效果，但隨著腹腔鏡技術的不斷提高，切除術也逐漸成熟，愈加廣泛的應用到臨床治療中。該研究以2012年3月—2014年3月該院收治的60 例腎上腺結核患者為研究對象，觀察組患者進行經腹腹腔鏡病灶切除治療，均取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院泌尿外科收治的60 例腎上腺結核患者作為研究對象，其中男性患者36 例，女性患者24 例，年齡范圍在35～55歲之間，平均年齡為（43.28±5.56）歲，患者腎上腺結核雙側22例，右側16 例，左側22 例，其中3 例患者合并腎結核、3 例患者合并肺結核。其病變范圍3.2～5.2 cm，平均大小為（3.25±1.88）cm?；颊咧袃H有6 例不同程度的高血壓癥狀，發病時間及發病頻率差異不大，最高血壓為250/120mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。血兒茶酚胺升高不明顯，12 例患者尿香草扁桃酸檢測為陰性，3 例患者為弱陽性。所有患者經CT 增強檢查，提示腎上腺均有明顯鈣化，增強掃描未見強化。其中6 例患者有同側腎結核，患腎IVU 檢查不顯影，6 例患者出現腎上腺皮質功能衰退。所有患者經術后病理檢查，均確診為腎上腺疾結核。按照資料收集時間將患者分為對照組和觀察組，每組患者各30 例，兩組患者的一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 對患者進行胸部X 線檢查，合并肺結核2 例，合并腎結核2 例，腹部平片腎上腺區有不規則鈣化灶。經B 超檢查，腎上腺體積增大，呈不規則腫塊狀，內部回聲不均勻，內血流減少，伴有液化壞死或鈣化情況。所有患者經CT 檢查均顯示腎上腺腫大伴不規則鈣化灶。

1.2.2 術前準備 患者確定手術時間后，提前2 周，每天食用高鹽、高蛋白食物，進行抗結核治療和糖皮質替代治療。用藥方法：雷米封300 mg/d，1 次/d，利福平450 mg/d，1 次/d，氫化考的松30 mg/d。

對照組患者均采用傳統的開腹根治術進行治療，行全身麻醉后，常規消毒鋪巾，患者呈仰臥姿勢，盡量暴露腹腔，在臍輪上緣皮膚開口，打開患者腹腔，隨后進行腎上腺近端切除術。

觀察組采用腹腔鏡手術。觀察組患者在手術時將氣管內插管全麻，患者呈仰臥姿勢，上體墊高30°，在臍輪上緣皮膚處橫切口10 mm，氣腹針穿刺進入腹腔，注入CO2氣體，將腹腔內壓力控制在1.70～1.97 kPa（13～15mmHg）。腹腔壓穩定后，拔出氣腹針，插入11 mm 套管針引入窺鏡，并于劍突下、上腹部中線、側鎖骨中線肋緣下方2～4 cm 處置入操作套管，建立手術通道。

1.2.3 左側病變切除方法 用電凝鉤分離結腸脾曲和降結腸外側腹膜，在腹腔鏡下顯露出腎周筋膜。切開脾臟和后方膈肌的韌帶、腎周筋膜，牽拉出腎臟內側的左側腎上腺，此時暴露出的上方是胰尾，下方是腎周脂肪，內側是腹主動脈。切開腎上腺前膜，從腎上方的胰尾處和主動脈旁牽出腎上腺，切開過程中不能損壞腎上腺組織。術后將套管拔出，對創面進行消毒、清理、止血，縫合傷口時留置1 根引流管。

注意事項：分離過程中容易損壞腎上腺血管，對此操作需要格外小心，并認真止血，檢查脾、結腸、胰等器官有無損傷。

1.2.4 右側病變切除方法 右側切除腎上腺病灶時，分別切斷肝右側三角韌帶，然后向上撥開肝右葉和膽，將胃十二指腸移至左側，顯露出肝十二指腸右側區。將結腸肝曲外緣腹膜切開，清除腎上方的腎周脂肪。將腎上腺病灶與腎上腺背側分離，沿內側和靜脈間向上方游離，在腎上腺上方暴露腎上腺中央靜脈處，用Hem-o-lok 夾閉，然后切斷。

1.3 評判標準

評價患者腹腔鏡手術的手術時間、術中出血量、術后恢復時間、住院時間、術后出血情況、術后感染和手術成功率。手術成功率=（總患者例數-術后感染例數-術后復發例數）/總患者例數。

根據《臨床醫藥實踐》制定療效判定標準：①顯效：患者生命體征術后恢復正常；②有效：患者臨床癥狀減輕；③無效：患者癥狀無減輕或加重。總有效=（①+②）/（①+②+③）*100%。

1.4 統計方法

采用SPSS17.0 統計軟件對該研究當中的所有數據進行處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，行t 檢驗；計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者經治療后，觀察組患者顯效24 例，有效6 例，無效0 例，總有效率為100%，對照組患者顯效20 例，有效8 例，無效2 例，總有效率為93.33%，兩組治療總有效率對比差異有統計學意義（P＜0.05）。

觀察兩組患者的手術時間、術后恢復時間、術中出血量、術后出血量及住院時間等指標，具體數據見表1。

表1 兩組患者手術情況觀察（±s）

表1 兩組患者手術情況觀察（±s）

組別手術時間（h）術中出血量（mL）術后恢復時間（h）住院時間（d）術后出血量（mL）觀察組（n=30）對照組（n=30）t P 2.58±3.37 2.37±2.33 1.672＞0.05 87.84±32.51 105.21±6.28 8.952＜0.05 28.81±8.37 39.96±3.23 9.587＜0.05 3.23±1.54 7.52±3.37 10.254＜0.05 70.21±38.37 102.25±5.24 8.542＜0.05

兩組患者的術后感染及術后復發情況見表2。

表2 兩組患者術后情況觀察[n（%）]

3 討論

隨著CT、MRI 等影像醫學的發展，腎上腺疾病的發現率也逐漸增加，但腎上腺結核發病率低，術前診斷較為困難，經CT 或B超檢查腎上腺腫大，但不能歸類為腫瘤或其他疾病，具有PPD 陽性，無合理解釋，均應考慮到腎上腺結核疾病的可能。使用經腹腹腔鏡切除術有創傷小、術中出血量容易掌控、術后恢復快等優點，已經成為了腎上腺疾病的治療標準[3]。近年來臨床使用腹腔鏡手術越來越多，腹腔鏡可以在極小的創口中直觀的觀測到腹腔內病灶部位、大小及病灶特征，在使用腹腔鏡治療腎上腺結核方面，以較少干擾腹腔功能、術后可快速進食、迅速找到腎上腺位置等優點，是臨床中治療腎上腺結核疾病的主要手術方法。

該研究的5 例患者中，患者腎上腺結核雙側6 例，右側3例，左側6 例，其中3 例患者合并腎結核、3 例患者合并肺結核，對患者進行胸部X 線檢查，腹部平片腎上腺區鈣化不規則鈣化灶，使用腹腔鏡切除術較為方便，可靠性強。在Aso Y,Homma Y（1992年）的研究中指出，大部分腎上腺腫瘤的直徑＞6.5 cm，屬于惡性腎上腺腫瘤，不適用于腹腔鏡手術，術中不易掌控出血量及病灶位置。但我國對此領域的研究有不同的說法，認為腎上腺腫瘤的大小不影響使用腹腔鏡切除術，但是如果是惡性腫瘤，由于瘤體較大，鉗夾操作時容易使腫瘤破損，使腫瘤在腹腔內存積、種植，結核病灶污染腹腔。因此，惡性腎上腺腫瘤瘤體、腎上腺結核病灶體積較大時（直徑＞10.0 cm）不宜使用經腹腹腔鏡手術[5]。

該組研究中，3 例患者術中損傷腎上腺組織，出血明顯，但通過及時補救，將出血量有效控制，順利完成了手術。如果臨床中出現腎上腺組織損壞導致大量出血且無法控制情況，建議立即轉為開放手術，降低手術風險。術中操作時，由于腹腔鏡手術的視野較開放手術小，臟器官的游離會出現遮擋，此時應該避免盲目操作，提升視野清晰度后，再繼續手術。

腎上腺結核分為左側和右側，其手術方法大致相同，但右側腎上腺靜脈相比左側較短，處理時較為困難。因此，在分離內側面時，應該先找到血管，將其剪斷，保留腎上腺表面留有少許脂肪和結締組織，為分離時牽引方便[6]。術中容易出血的環節是剪斷血管，如果腎上腺血管較粗，特別是腎上腺中央靜脈，剪斷血管后應該保留兩個鈦夾，以免直接切除腎上腺組織后導致血管爆裂出血。切除腎上腺結核病灶后，牽拉動作輕柔、穩定，避免結核病灶流入腹腔。腎上腺疾病的術后并發癥多為術后出血、腹腔或創口感染、腸粘連等，該研究中1 例患者出現創口感染，需要對其進行安全護理[7]。

對腹腔鏡切除腎上腺手術的術后護理十分關鍵，該研究中，術后均為患者放置了引流管，引流量大約在100～150 mL/h，觀察患者生命體征變化[8]。術后常規給予5%葡萄糖注射液500 mL 加入氫化可的松100 mg，靜脈滴注，控制滴注速度。對創口感染患者進行創口清除處理，清除膿液，充分引流，清理壞死組織，外敷用藥，大約3～5 d 后便會見效[9]。術后常規抗癆治療6月。

該研究中，所有患者術中血壓正常，做部分腎上腺切除，對患者采用部分腎上腺切除，能夠保證患者的生命體征，效果可見，并且可以預防術后腎上腺功能不全。腎上腺結核疾病通常以手術切除與病理檢查共同為主要確診及治療方法。通過以上研究表明，腎上腺結核使用經腹腹腔鏡切除術，其治療效果安全可靠，只要做好充足的術前準備，術中能夠精確的分離腎上腺組織與腹膜，在麻醉師與醫生的相互配合下，切除腎上腺結核病灶安全可行。

[1]陳景宇，黃銳，謝進東.腹膜后腹腔鏡腎上腺部分切除術與全切除術治療醛固酮瘤的對比研究[J].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版，2013，7（4）:19-22.

[2]黎衛，李志堅，黃紅星，等.側臥位與半側臥位后腹腔鏡下較大腎上腺腫瘤切除術的效果比較[J].廣東醫學，2013，34（16）:2486-2488.

[3]蘇陳強.腹膜后腹腔鏡患側腎上腺全切術與部分切除術治療腎上腺醛固酮瘤的對比研究[D].福州：福建醫科大學，2013.

[4]曹健.以手術時間為參數對比研究單孔與傳統后腹腔鏡腎上腺手術學習曲線[D].長沙：中南大學，2013.

[5]吳興宇.不同后腹腔鏡建腔方式在泌尿外科腹腔鏡手術中的應用[D].蘇州：蘇州大學，2013.

[6]謝昆林.后腹腔鏡術式與傳統開放術式治療腎上腺腫瘤的療效比較[D].大連：大連醫科大學，2013.

[7]蔡偉，郭剛，李宏召，等.大嗜鉻細胞瘤營養血管病理解剖的認識及后腹腔鏡解剖性切除的手術技巧[J].微創泌尿外科雜志，2013（2）:88-91.

[8]李新濤，馬鑫，呂香君，等.后腹腔鏡腎上腺切除與部分腎上腺切除治療醛固酮瘤的療效比較[J].微創泌尿外科雜志，2013（5）:317-320.

[9]Muthu V.Sivasankaran,Travis Pham,Celia M.Divino.Incidence and risk factors for urinary retention following laparoscopic inguinal hernia repair[J].The American Journal of Surgery,2013.