錐形覆膜支架治療主動脈夾層動脈瘤療效分析

熊建明

益陽市中心醫院血管外科，湖南益陽 413000

主動脈夾層是指在主動脈內膜發生破裂的作用下，高速血流通過內膜破口，進入主動脈壁中層，使主動脈壁分離撕裂為真、假兩腔[1]。在主動脈夾層分型方法中，Stanford 分型是最為廣泛應用的分型方法。Stanford 大學的Daily 等學者將胸主動脈夾層動脈瘤分為Stanford A 和B 兩種類型，A 型指累及升主動脈，而B 型病變從左鎖骨下動脈開始至降主動脈[2]。急性主動脈夾層患者具有極為兇險的病情，一半左右的患者在發病2 d 內會發生死亡，因此對其進行早期診斷和治療具有極為重要的臨床意義[3-4]。早期的治療方法主要是外科開刀，但神經、心腦和腎臟的并發癥很多，并且創傷大，許多患者都無法耐受手術[5]。1998年Dake 等人[6]報道了首例應用腔內修復技術治療B 型夾層，此后十多年來，技術不斷普及和發展。腔內修復術（Thoracic Endovascular Aortic Repair,TEVAR）指經股動脈將支架導入，隔絕破口或瘤體，重建血流通路，最終達到治療目的[7]。由于歐美人種胸主動脈瘤的發病率高于主動脈夾層，而亞洲人種的主動脈夾層發病率則相反，既往所用的進口產品均為直筒支架，不適合遠端真腔狹小的病人。因此該研究回顧了2012年2月—2013年6月益陽市中心醫院血管外科應用國產錐形覆膜支架系統治療真腔狹小的主動脈夾層患者60 例，評估國產錐形支架治療該類型主動脈夾層的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該科收治的60 例Stanford B 型主動脈夾層患者。其中男42例，女18 例，最大61 歲，最小38 歲，平均年齡46 歲。入院后第一時間將患者送入搶救室對其血壓、心率等生命體征進行監測，督促患者絕對臥床休息，同時給予患者硝普鈉、β。受體阻滯藥聯合治療，將收縮壓（右上肢血壓）控制在100～120 mmHg 之間，將心率控制在70 次/min 以內，對患者應用鎮痛藥，以對其疼痛進行有效的緩解。對所有患者進行增強CT 檢查（CTA），主要包括升主動脈、降主動脈、雙隔動脈等，從而將夾層累及范圍及破口位置明確下來。給予患者腔內隔絕術治療，但前提是其符合以下條件：左鎖骨下動脈和裂口之間的距離在1 cm 及以上；隔動脈沒有顯著迂曲；沒有夾層存在的隔動脈至少在一側。該研究中所有患者均接受腔內隔絕術治療。其中處于急性期(<14 d)6 例，亞急性期(≥14 d 或<60 d)51 例，慢性期（≥60 d，慢天）3 例。均真腔狹小，30 例右腎動脈未顯影，24 例左腎動脈未顯影，3 例雙股動脈搏動消失，3 例右股動脈搏動消失。

1.2 支架及輸送器種類

該組均選用Hercules 錐形覆膜支架及輸送系統。

1.3 手術方法

在介入室中進行腔內隔絕術。首先對患者進行靜脈全身麻醉，然后將一側股動脈顯露出來并對其進行穿刺,將5F 豬尾巴導管經真腔放置到腹主動脈造影，證實為真腔后送至升主動脈,取左前斜45°行主動脈造影,確認破口位置,測量左鎖骨下動脈處主動脈直徑以及破口至左鎖骨下動脈距離。選擇覆膜支架的直徑比主動脈弓處大10%～20%。固定造影床，于顯示屏上標記破口、左鎖骨下動脈、左頸總動脈開口位置，送入超硬導絲，全身肝素化，切開股動脈，沿超硬導絲推送帶膜支架至左頸總動脈已遠合適位置。麻醉醫師降壓至80～90/60 mmHg。透視下將覆膜支架釋放出來，完全釋放支架后將收縮壓升高到至少100 mmHg。對造影進行復查，對破口封閉情況、左鎖骨下動脈內漏發生情況等進行認真細致的觀察。手術之后將患者送入監護室，對其血壓、心率等生命體征進行嚴密監護，控制血壓到120/80 mmHg 左右。

1.4 統計方法

研究中得到的數據均完整導入表格中，并利用SPSS16.0 軟件予以統一處理。

2 結果

2.1 治療效果

60 例患者均療效滿意，第一破口完全封閉，假腔內大部分血栓形成，術中12 例出現近端輕度Ⅰ型內漏，未予處理，隨診3月時內漏消失，術后57 例均胸痛消失，血壓控制滿意（≤120/80 mmHg 左右），3 例反復發作胸痛，口服止痛藥緩解，持續約6 個月。51 例缺血腎顯影延遲病人術后腎缺血改善，術前術后尿量和腎功能無明顯變化。

2.2 隨訪情況

該組60 例Debakey III 型患者手術全部成功，所有患者圍手術期均存活，均沒有發生呼吸衰竭或癱瘓等并發癥。術后對其進行平均9 個月的隨訪，均存活，均沒有發生嚴重并發癥。CT 隨訪顯示，覆膜支架能夠將破裂口有效封閉，有效恢復主動脈真腔血流，極大改善內臟及下肢缺血，假腔內形成血栓，遠端內膜沒有發生新破口，治療目的得以有效實現。見圖1、圖2。

圖1 胸主動脈夾層患者，真腔狹窄

圖2 應用6 mm 大錐度覆膜支架，假腔被完全隔絕，主動脈形態良好，沒有內漏

3 討論

近年來隨著微創介入手術的發展，主動脈夾層腔內隔絕術日趨成熟，已成為Stanford B 型主動脈夾層首選治療方法。從主動脈夾層的解剖學形態來說，與降主動脈被壓扁的真腔直徑相比，病人主動脈弓部的直徑顯著較大，而目前為止，進口覆膜支架大多沒有漸細設計，即使有，只是在大尺寸的型號中，且漸細的程度很有限，支架近、遠端直徑相差最多僅4 mm。原因是歐美人種主動脈瘤的發病率高于主動脈夾層，因此適合直管型的支架。但是中國人群胸主動脈夾層的發病率遠高于主動脈夾層，對于遠端非常狹窄的真腔，如果使用沒有錐度的支架，支架突然把血管撐大，加上血流動力學的作用，則可能在遠端形成新的的逆撕破口[8]。有報道指出主動脈管壁損傷，可能進展為逆行撕裂夾層，或假性動脈瘤，這一發生率在急性主動脈夾層為1.8%，在慢性主動脈夾層為3.4%[9]。針對這種情況，目前可以采用的方法是，根據術前測量的結果，首先在降主動脈遠端真腔內植入一個直徑較小的裸支架，然后再植入覆膜支架，兩個支架重疊30 mm 左右，這樣就能把覆膜支架的遠端部分束縛在裸支架中，這種技術稱為限制性裸支架[10-11],限制性裸支架的應用可能會有以下問題，裸支架也是直管狀的，所以整體仍然不是漸細的，二是裸支架的尺寸選擇如果過小，遠端可能會有內漏。此外，也給患者增加了額外的經濟負擔，增加了手術時間和風險。于是，錐形支架應運而生，針對主動脈夾層動脈瘤的Hercules 錐形覆膜支架系統采用漸細設計，遠端較近端直徑小6 mm、8 mm 甚至10 mm，尤其適用于真腔狹小的患者。能通過一次支架植入，就達到順應真腔形態，預防遠端新發破口的風險。

該組中1 例雙股動脈搏動消失病人，術前CTA 示假腔撕裂至右髂總左髂外，術中選用左股動脈為入路（因病變嚴重側容易進真腔），進導絲至腹主動脈下端時導絲走向對側，不能進入腹主動脈，反復嘗試均不成功，進導管至髂動脈分叉處造影示，導管位于真腔（腰動脈顯影，證實為真腔），但真腔狹小，換用H1 導管在導絲配合下反復嘗試后導絲進入腎動脈上方腹主動脈，循導絲送入導管至腹主動脈上方，造影示腹腔干、腎動脈顯影，腎動脈以下腹主動脈不顯影，腔內隔絕術后造影示腹主動脈下端顯影，術后雙股動脈恢復搏動，1 例右股動脈搏動消失病人，急診經右側進入真腔行腔內隔絕術，術后右股動脈恢復搏動。1 例降主動脈夾層病人，未侵犯內臟動脈，但降主動脈有兩破口，位置低的破口位于腰8 水平，該位置手術易致截癱，定制20 cm 帶膜行腔內隔絕術后患者順利恢復，未發生截癱。

術前對適應癥進行嚴格的掌握，治療成功的關鍵在于影像學評價準確，血管支架直徑、型號等合適。現階段，國際上還沒有主動脈夾層腔內隔絕術的適應癥統一標準，但是，隨著醫學科技的飛速發展和不斷進步，同時隨著臨床經驗的不斷豐富，適應癥在不斷放寬。茍小軍等[12]報道利用腔內隔絕術治療Stanford B 型主動脈夾層可以獲得良好的近中期療效，安全有效、創傷小、手術時間短、術后并發癥少、恢復快等。但遠期療效有待進一步研究，且可能會導致內瘺等并發癥的出現。經驗是，Stanford B 型主動脈夾層進行腔內隔絕術的適應癥可以只包括左鎖骨下動脈和裂口之間的距離在1 cm 及以上，能夠有效固定支架。手術之前應該用CT 對裂口的位置和數目、主動脈夾層近端正常主動脈最大直徑、主動脈弓及腹主動脈主要分支動脈情況、股動脈直徑等進行準確的評估，通常情況下選用股動脈作為手術入路，手術過程中應該將真假腔正確區分開來，多角度透照準確定位支架，使破口被支架完全覆蓋得到切實有效的保證。在對支架進行釋放的過程中，應該將血壓降低，從而將血流對支架的沖擊減少到最低限度。如果患者腎功能不全，則在手術過程中將其血壓降低及應用造影劑均可能使其腎損害加重，因此應該盡可能將支架釋放時降低血壓的時間縮短，同時盡可能少地應用造影劑。術后因缺氧造成的躁動也能夠在盡可能將支架釋放時降低血壓的時間縮短的作用下得到極大的減少。內漏是一種相對常見的并發癥，有學者報道該研究組病例7.1%的內漏發生率[13]。Stanford B 型主動脈夾層一般真腔小，假腔大，更適合采用國產錐形覆膜支架及輸送系統，可減少對遠端內膜的損傷，減少并發癥的發生，臨床效果滿意，近期無一例發生遠端I 型內漏。依主動脈夾層發病機理，選擇壓迫嚴重側為入路，可以更加容易進入真腔，因該側破口少，假腔壓力大致真腔狹小。

總之，在Stanford B 型主動脈夾層的治療中，腔內隔絕術具有較小的創傷、較快的恢復速度、較少的并發癥等，極大的提升了患者的生活質量。該組患者采用國產錐形覆膜支架及輸送系統，促進了對遠端內膜損傷的極大減少，同時還減少了并發癥的發生，尤其適用于真腔狹小的病人，近期及中期療效均令人滿意，值得推廣。

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