保留全瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術治療老年退行性瓣膜病的進展

陳景偉(綜述)，程可洛(審校)

(廣東醫學院，廣東 湛江 524023)

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保留全瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術治療老年退行性瓣膜病的進展

陳景偉△※(綜述)，程可洛(審校)

(廣東醫學院，廣東 湛江 524023)

摘要：老年退行性瓣膜病的發病率近年來有逐漸增加的趨勢。嚴重的退行性二尖瓣病變需要外科手術治療。老年患者的病程較長，各重要臟器功能退化不全，手術病死率較高，術后并發癥發生率較高。保留全瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術能保持瓣葉、腱索、乳頭肌與左心室之間的正常聯系，維護了心室壁原有的收縮支撐力，從而避免嚴重并發癥和改善術后左心室功能，提高老年退行性瓣膜病的手術治愈率和維持較好的遠期心功能狀況。該文就保留全瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術治療老年退行性瓣膜病的臨床應用進行綜述。

關鍵詞：老年退行性瓣膜病；二尖瓣置換術；保留；全瓣及瓣下結構

老年退行性瓣膜病又稱老年鈣化性心臟瓣膜病，發病機制可能與瓣膜自然衰老，過重壓力負荷引起積累性損傷，鈣化，脂、糖代謝異常等有關[1]，常累及左心瓣膜；以主動脈瓣狹窄多見，二尖瓣關閉不全次之。2002年有學者報道[2]，年齡>70歲的瓣膜病手術患者占所有患者的比例在10年間增加了1倍，年齡>70歲的患者占30%以上。國內有報道，老年退行性瓣膜病在人群中患病率為28%~43%[3]。我國人口老齡化帶來的老年退行性瓣膜病的增加是必然趨勢。嚴重的老年退行性二尖瓣病變可引起左心房、左心室擴大、心力衰竭、心律失常和猝死，需要外科治療。老年患者的病程較長、各重要臟器功能的退化不全決定了手術病死率高、并發癥發生率高、住院時間長等特點；有報道老年瓣膜手術病死率達5%~7%[4]。Lillehei等[5]從1964年起開始在二尖瓣置換手術中不切除原來的二尖瓣瓣葉及瓣下結構，有效地降低了術后病死率。目前該種手術方式為廣大心臟外科醫師所接受。目前多數心臟中心采用二尖瓣置換術治療老年退行性二尖瓣病變。現就其中保留全部二尖瓣及二尖瓣下結構的手術方式的臨床應用予以綜述。

1二尖瓣成形修復術和二尖瓣置換術

風濕性二尖瓣病變通常進行機械人工瓣膜置換術治療。機械人工二尖瓣的置換手術需要長期抗凝，抗凝不當可能引起出血及凝血相關并發癥。同時，機械人工二尖瓣的植入也增加了感染性心內膜炎的發生率。Vassileva等[6]報道對就診65歲及以上的心臟瓣膜患者術后長期隨訪顯示，二尖瓣成形術后較二尖瓣置換術后有更低的病死率，認為成形術保存了原有的瓣葉及瓣下結構，有利于維護心臟的血流動力學，從而降低術后心功能不全的風險。鄭向陽等[7]報道采用瓣葉切除、心包修補、雙孔法及人工瓣環植入等方法行二尖瓣成形術54例，死亡2例。二尖瓣成形術相對瓣膜置換術而言技術較為復雜，心肌阻斷時間較長，術中需要配置食管彩色多普勒超聲檢查評價手術效果[8]，瓣膜反流容易復發，二次手術的風險相對偏高。隨著人工瓣膜制作工藝的提高，特別是生物瓣耐久性能的提高，結合保留瓣下結構的二尖瓣置換術式的應用，目前許多老年心臟瓣膜病患者仍選擇二尖瓣置換術[9]。

2傳統的二尖瓣置換術與保留瓣下結構的二尖瓣置換術

有學者指出，術后心功能不全、低心排血量甚至左心室破裂等可能與二尖瓣置換術中完全切除原有的瓣葉和腱索有關，因為左心室與二尖瓣的聯系喪失，心臟復跳后心室腔可能擴大過多[10-11]。二尖瓣葉及腱索聯系乳頭肌，在維護左心室腔原有形態中提供牽引支撐力，從而改善術后左心室功能[12]，有效地防止左室破裂，對于巨大左心患者能明顯地降低術后低心排綜合征的發生率[13]。常見的保留瓣下結構的方式有兩種，即依據術中二尖瓣病理狀況，采取保留部分瓣葉及瓣下裝置或者保留全部瓣葉及瓣下裝置進行二尖瓣置換術。

3保留全部結構或者保留部分結構

保留全部瓣下結構則保持了原始的心室牽引支撐力，比僅保留部分結構無疑更能維持和改善心功能[14]。Takeda和Lee[15]報道保留的二尖瓣葉術后早期對植入的人工二尖瓣干擾導致功能不全，造成嚴重并發癥。Fontaine等[16]應用體外脈動流模型對保留瓣下結構的跨瓣血流進行了研究，得出瓣下結構對跨瓣血流產生的湍流剪應力對血液、人工瓣甚至心室壁將會產生損害。國內外研究[17-18]顯示，保留瓣下結構可增大跨瓣湍流強度，保留全瓣者更明顯，其中單葉瓣大于雙葉瓣，雙葉瓣大于生物瓣；但保留后瓣組和未保留瓣下結構組的術后左心室射血分數均低于保留全瓣組。保留后瓣及瓣下結構二尖瓣置換術的操作相對簡單，保留的瓣下結構不多，產生的湍流剪應力較小，同時術后能起到一定程度的心功能保護作用，因此成為目前應用最廣泛的保留二尖瓣下結構的二尖瓣置換術式。

由于各種保留全瓣的二尖瓣置換術式的改進以及人工瓣膜尤其是雙葉機械瓣、生物瓣膜的工藝進步，使保留全瓣的二尖瓣置換術對跨瓣血流的負面影響變小。國內有報道[19-20]，在條件允許的情況下，術中應盡可能多地保留二尖瓣瓣下結構，二尖瓣置換術更安全和有效。國內亦有報道[21]，保留全瓣者術后心功能恢復優于保留后瓣者；保留全瓣尤其適合于瓣葉輕度鈣化融合的巨大心臟患者，以及缺血性心臟病和老年患者。

4保留全瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術的手術方式

4.1原位完整保留二尖瓣即“瓣中瓣”[21]。此種手術方式，無需對原有瓣膜結構作任何操作，節省了心肌阻斷時間；同時，原有的二尖瓣葉、腱索、乳頭肌與左心室的聯系得以最大保全，防止了腱索斷裂或左心室破裂[22]，改善了術后心功能。此種方法對瓣下血流影響偏大，可能影響左心室流出道血流[23]，尤其是單葉機械人工瓣植入時。近年來具有較高瓣架的雙葉機械人工瓣膜及生物瓣膜的普及使用，使瓣下結構不容易干擾人工瓣葉。

4.2Feikes 技術Feikes等[24]1990年施行了將二尖瓣前葉及腱索切開，然后移位、固定于后葉瓣環的全部保留瓣下結構的手術方式，稱此為Feikes技術。此種手術方式首先是將二尖瓣整個前葉距瓣環2~3 mm完整切離瓣環，不切除前瓣瓣下腱索與乳頭肌，不切除后瓣葉或后瓣腱索，接著將前瓣葉和腱索翻向后瓣方向，均勻平鋪在后瓣環上，用間斷縫合法同時將后瓣環與前瓣葉縫合在人工瓣縫合環上[25]。此種方式影響左心室流出道血流較少，對人工瓣葉的干擾亦未見報道。

4.3部分切除、修剪前瓣瓣體技術此種術式的要點是首先是將二尖瓣整個前葉距瓣環2~3 mm完整切離瓣環，切除過多的前瓣葉及腱索，即保留聯系乳頭肌的主要前葉腱索以及腱索附著部位的小片前瓣瓣葉，將小片前瓣瓣葉翻向后瓣方向，或固定在前后瓣交界，用間斷縫合法縫合人工瓣時在相應位置一起縫合固定前瓣小瓣葉在人工瓣縫合環上。周方等[26]報道，將前瓣葉剪成“紐扣狀”及剪除部分多余腱索進行保留全瓣的二尖瓣置換術。亦有報道將前瓣對半分開交叉固定在瓣環交界[27]。此類方式在保留全瓣的手術方式中瓣葉及腱索保留程度最少，對人工瓣及瓣下血流影響也最小，因此臨床應用較多。

5保留全瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術的注意事項

保留瓣下結構的二尖瓣置換術應避免瓣葉及瓣下結構造成左心室流出道梗阻，避免影響人工瓣葉活動，避免影響植入人工心臟瓣膜的型號大小。肖巍和張健群[28]認為,對于確實不適合保留瓣下結構者應不予保留，嚴格掌握手術適應證。術中探查二尖瓣病變情況，瓣下腱索是否明顯攣縮變短，瓣環是否有縮窄或嚴重鈣化，心腔是否較小，會直接影響二尖瓣置換術式的選擇[21]。同時，主術者的換瓣手術經歷與認識水平也直接影響手術方式的選擇。原則是應在手術安全、血流動力學良好的前提下，能保留全瓣則應盡量保留。

6結語

老年退行性二尖瓣病變是老齡心臟瓣膜疾病的重要組成部分。國內有報道[21,29]采用保留瓣下結構的二尖瓣置換術治療65~70歲以上瓣膜疾病，取得較好的臨床效果。保留全瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術為治療嚴重的老年退行性二尖瓣病變提供了較安全有效、長遠效果良好的手術方式。由于部分切除、修剪前瓣瓣體技術的應用以及生物瓣工藝的進步，這種術式產生的不良瓣下湍流或左心室流出道狹窄的影響較小，同時保持了瓣葉、腱索、乳頭肌、心室的原有聯系，維護了左心室收縮過程中原有的牽引支撐力，從而避免嚴重并發癥及改善術后左心室功能，降低老年退行性瓣膜病圍術期風險和病死率，改善手術預后和遠期心功能狀況。

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Progress in Mitral Valve Replacement of Complete Apparatus Preservation in Treating Senile Degenerative Valvular Heart Disease

CHENJing-wei,CHENGKe-luo.

(GuangdongMedicalCollege，Zhanjiang524023,China)

Abstract：The morbidity of senile degenerative valvular heart disease has been increasing in recent years.Severe cases need surgery.Because of the long course of disease and functional failure of important organs,the surgical mortality and complication rate of mitral valve replacement is still high in elder people.Mitral valve replacement of complete apparatus preservation can keep the normal connection of valvular leaflet,tendinous chorda,papillary muscle and ventricle,and maintain the original constriction support of ventricular wall,so as to avoid severe complications and promote left ventricular function after surgery,and increase the cure rate of senile degenerative valvular heart disease and preserve better heart function of long term.Here is to make a review of the clinical application of mitral valve replacement of complete apparatus preservation in surgical therapy for senile degenerative valvular heart disease.

Key words：Senile degenerative valvular heart disease; Mitral valve replacement; Preservation; Complete valvular apparatus

收稿日期：2014-06-23修回日期：2014-09-02編輯：樓立理

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.037

中圖分類號：R654.2

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)07-1248-03