糖尿病對肺結核疫情影響的流行病學研究進展

陳焯彬(綜述)，姚欽江(審校)

(欽州市第一人民醫院感染內科，廣西 欽州 535000)

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糖尿病對肺結核疫情影響的流行病學研究進展

陳焯彬△※(綜述)，姚欽江(審校)

(欽州市第一人民醫院感染內科，廣西 欽州 535000)

摘要：糖尿病、肺結核已成為危害我國公共衛生事業的主要因素，糖尿病與肺結核的發生存在相關性，兩者相互影響，增加各自的發病率。而年齡、性別、糖尿病類型是糖尿病合并肺結核的高危因素；同時糖尿病合并肺結核的臨床癥狀及影像學表現存在差異，其對肺結核的治療結果存在影響。但介于目前對糖尿病合并結核病的研究多為橫斷面或回顧性研究，某些問題尚存爭議，還需進一步的研究確認。

關鍵詞：糖尿??；肺結核；流行病學研究

肺結核是臨床較為嚴重的傳染性疾病，研究發現艾滋病病毒感染、營養狀況、吸煙等均是導致其發生的危險因素[1]。目前，關于糖尿病對于肺結核發生的影響越來越受到重視，大量研究表明，糖尿病對肺結核發生的影響正隨著因生活習慣、人口老齡化、環境惡化等帶來的糖尿病發病率升高而逐漸變得嚴峻。同時，糖尿病與肺結核又可相互影響，促進病情的發生、發展，導致酮癥酸中毒等急性并發癥，嚴重威脅人們的身體健康。因此，對于糖尿病合并肺結核的流行病學研究以及診斷、治療成為現階段臨床醫師關注的焦點問題?，F就糖尿病對肺結核疫情影響的流行病學研究進展予以綜述。

1糖尿病和肺結核的現狀研究

1.1糖尿病流行病學研究糖尿病多是因胰島素分泌缺乏或者胰島受損而引起的高血糖癥狀，患者存在嚴重的糖、脂及蛋白質代謝障礙，而持續的高血糖會導致眼、腎、心臟、血管、神經等器官及組織的慢性損傷，從而引發一系列的并發癥，嚴重威脅著人們的身體健康，甚至生命安全[2]。WHO的調查研究發現，截至2010年，世界范圍內的糖尿病患者已達2.85億人，且每年仍以700萬人患病的速度遞增，且病死率也逐年升高，在隨后的評估發現2030年糖尿病患者均突破4億，多發于發展中國家[3-4]。目前，隨著社會生活水平的升高、環境惡化的加劇，以及生活習慣的改變，我國糖尿病的發病率逐漸升高，已達9.7%[5]，患病人口遠遠超過美國和歐洲糖尿病患者的總數[6]，近1億人患有糖尿病，且更多的人口處于糖尿病前期，使糖尿病成為阻礙我國公共衛生事業發展的重大原因。

1.2肺結核流行病學研究結核病是一種嚴重的慢性傳染病，多因呼吸道感染結核分枝桿菌所誘發，盡管對于結核病的記錄已有上千年的記載，但目前仍然是威脅人類健康的嚴重公共衛生問題，且近年來其發病率正呈現上升勢頭[7]。2011年WHO報道，全球結核病患者可達2000萬，每年約900萬人發病，且每年約200萬人因結核病死亡，是致死率最高的傳染性疾?。淮送?，世界范圍內近20億人均為結核桿菌感染患者，成為結核病的潛在發病患者[8]。對于我國而言，作為WHO認定的22個結核病高負擔國家之一，結核病感染較為嚴重，占全球發病人數的14.3%，同時由于人口因素、環境因素以及抗生素的濫用，發病人數、耐藥性結核病的發生逐漸增多，給結核病的預防和治療帶來較大的困難，雖然隨著我國醫療條件以及醫藥事業的發展，結核病的發生率有所下降，但其仍是威脅我國衛生事業發展的關鍵。

1.3糖尿病與肺結核關系研究糖尿病與肺結核的發生間存在相關性，兩者能相互影響，增加各自的發病率。國外研究資料顯示，肺結核的患病率在糖尿病患者中較正常人高4~8倍[9]。Kim等[10]對8015例糖尿病患者為期兩年的隨訪發現，其肺結核的年發病率為1061/10萬人，顯著高于正常人群的發生率(306/10萬人),表明糖尿病對于肺結核的發生有重要影響。目前國內關于糖尿病與肺結核關系研究的報道還較少，在2011年開始的糖尿病與結核病雙向篩查研究發現，11 330 例糖尿病患者中出現結核病92例，表明糖尿病已成為引發肺結核的危險因素之一[11]。對于糖尿病易合并肺結核發生的原因，多是由于糖尿病患者的代謝功能障礙(如糖代謝、脂代謝等)，而長期的高血糖會損傷某些器官及組織，導致炎癥、高膽固醇血癥等并發癥的發生，這為結核桿菌的增殖和感染提供便利條件；此外，糖尿病患者往往會伴隨免疫系統功能減弱，削弱機體對于結核桿菌的殺傷作用，從而導致肺結核的發生。

2糖尿病并發肺結核的影響因素

2.1年齡因素由于糖尿病、肺結核的高發年齡段近似，年齡成為糖尿病合并肺結核發生的危險因素。顧芳慧等[12]在對北京市區糖尿病并發肺結核患者的調查發現，糖尿病并發肺結核多發于45~60歲年齡段。此外，還有研究顯示，隨著年齡增加，其并發率會顯著升高，如WHO報道稱50歲以上的糖尿病合并肺結核患者可占總人數的36.8%[13]。目前的研究結果尚不一致，這可能與調查地區以及所選取樣本的差異有關。

2.2性別因素糖尿病合并肺結核的發生也表現出與性別的相關性，研究顯示，總體而言男性患者更容易發生糖尿病合并肺結核。在對不同年齡段不同性別患者的研究發現，45歲以下以男性患者居多，而60歲以上的患者以女性居多[14]。這些結果表明，性別對于糖尿病合并肺結核的發生可能與糖尿病的發生因素相關。

2.3糖尿病類型臨床上根據糖尿病的病因差異分為1型和2型，而不同類型的糖尿病患者合并肺結核的發生也不盡相同。Feleke等[15]研究顯示，1型糖尿病患者發生肺結核的概率較高，可達2型糖尿病患者的3倍以上。但不少學者對此仍存爭議，這往往可能由于1型糖尿病的診斷較為容易，導致研究結果的偏差。在歐美發達國家的研究指出，1型糖尿病與結核病發生呈現負相關性。總體而言，2型糖尿病患者占糖尿病患者總數的90%，可能對于合并肺結核的影響作用更大。

2.4其他因素針對種族的研究發現，不同種族人群糖尿病并發結核病的發病率之間存在差異，這可能與遺傳等因素相關，還需進一步的深入研究以明確相關原因；此外，血糖控制、患者所處的生活環境、工作狀況、營養條件、文化程度等對于糖尿病合并結核病的發生都具有一定的影響。

3糖尿病對肺結核流行病學的影響

關于糖尿病與結核病的相關性研究可追溯到1694年《Richard Morton′s Phthisiologia》一書的記載。隨著糖尿病的發生因環境惡化、人口老齡化以及飲食習慣改變而升高，越來越多的流行病學研究顯示，兩者之間的確存在相互影響，糖尿病患者數量的增加也很大程度上增加了結核病的發生率。目前，對于個體水平結核病發生的危險因素調查發現，艾滋病病毒感染成為導致肺結核發病的首要原因，但由于糖尿病患者的人口基數更大，可能在更大的群體水平上，糖尿病的影響甚至更大，更有甚者，在部分WHO認定的結核病高發地區，糖尿病合并肺結核的發生率遠遠超過艾滋病病毒合并肺結核的發生，如在印度因糖尿病誘發的肺結核占總發病率的15%，而合并艾滋病病毒感染的病例僅占3.4%；在墨西哥，對5000例結核患者的危險因素調查發現，糖尿病導致肺結核的發生率高達25%，而艾滋病病毒感染僅為5%。一份針對亞洲及美洲人群的臨床薈萃分析發現，雖然不同地區、不同樣本調查的結核病發生率具有差異，但均表現為糖尿病患者較正常人群更易并發肺結核[16]。此外，大樣本量的群組研究也發現，糖尿病患者合并肺結核的發生率約為非糖尿病人群的3倍，而在實施更為嚴格的糖尿病及肺結核的診斷標準后，這一比例還在升高，甚至高達上千倍[17]。我國是僅次于印度的世界第二大糖尿病合并肺結核易發的國家，其發病率高達7.8%，同時糖尿病患者的數量正不斷升高，這也將導致我國糖尿病合并肺結核發生率的增高，提高我國對于糖尿病合并肺結核防治的嚴峻性。

4糖尿病對肺結核診斷及治療結果的影響

糖尿病患者因感染結核桿菌而引發肺結核后，往往由于兩種疾病的相互影響，增加各自疾病的轉變，從而使疾病的發展更為迅速，最終導致肺結核的臨床癥狀及治療結果的差異。

早期對于臨床癥狀的研究顯示[18]，糖尿病并發肺結核患者與單純結核病患者相比并未表現出明顯的差異，患者仍大多表現為發熱、咯血、胸痛、胸悶。在墨西哥的一項研究顯示，糖尿病并發肺結核患者出現發熱、咯血現象的頻率增加，但由于缺少相應的實驗數據，可信度較低[19]。隨后在印度尼西亞開展的大樣本試驗，通過對糖尿病患者的嚴格篩選以及對年齡、性別、生活水平、醫療條件、基礎疾病等校正，糖尿病并發肺結核患者的相關癥狀的發生率顯著高于單純結核病患者，表明糖尿病并發肺結核患者的臨床癥狀有所改變[20]。隨著影像學檢查的開展，糖尿病合并肺結核的影像學表現與單純結核病患者也存在差異，這主要是由于高血糖的影響。楊程巍等[21]通過對89例糖尿病合并肺結核患者影像學資料的回顧分析發現，糖尿病合并肺結核患者在多葉段、空洞和樹芽狀腺泡影像學表現上，即在病灶分布、形態上與單純肺結核差異有統計學意義。韋盛強等[22]對各50例糖尿病合并肺結核及單純肺結核的影像學表現對比研究發現，糖尿病合并肺結核患者的發病部位、病變累及范圍和病變類型與單純結核病組差異有統計學意義，其累及范圍更廣，且病灶多分布于肺前部、下葉基底段，以肺實變、多發空洞及樹芽狀支氣管播散灶較為多見。

糖尿病對于肺結核治療的影響，多表現在其對結核桿菌痰轉陰率、耐藥結核、疾病復發、病死率等方面。對于結核桿菌痰轉陰率而言，糖尿病合并肺結核患者的痰檢陽性率較高，一般可達單純肺結核患者的5倍，這也使結核桿菌痰轉陰率成為糖尿病合并肺結核患者治療效果的評價指標。但目前對于糖尿病是否影響結核桿菌痰轉陰率尚無定論。趙艷民[23]在對2型糖尿病合并肺結核患者的臨床研究發現，通過實施抗結核治療及控制血糖措施，糖尿病合并肺結核患者的治療總有效率及痰找結核菌轉陰率均較單純肺結核組顯著降低。目前，大部分的研究顯示，糖尿病的發生均會使患者結核桿菌痰轉陰時間延長。梁少碧[24]對糖尿病合并肺結核與單純肺結核抗結核治療效果進行對比分析發現，糖尿病合并肺結核顯著降低了中、重型病例的療效，同時結核桿菌痰轉陰時間相應延長。對于糖尿病與耐藥結核的關系，有研究稱糖尿病會大大增加耐多藥結核的發生。在針對墨西哥的大樣本量研究顯示，糖尿病與耐藥結核確實存在顯著的相關性[20]。有研究發現，利福平服用后6 h，糖尿病合并結核病患者的最大血藥濃度往往只能達到單純結核患者的一半，這些藥物代謝動力學的差異可能是造成結核桿菌耐藥的重要機制，由于血藥濃度的降低，結核桿菌更易產生對于藥物的耐受，但這還需進一步的研究進行闡明[25]。對于結核病復發尚未發現其與糖尿病發生存在直接的證據，但糖尿病合并肺結核患者中結核病復發的例數較多。對于病死率的研究顯示，糖尿病合并肺結核的病死率較高，這往往是由于兩者合并發病導致病情惡化迅速，但糖尿病對于肺結核病死率的影響，還需進一步調查。

5小結

截至目前，對于糖尿病是否增加結核病發生的危險性，學術界已經達成共識，相關的基礎研究顯示代謝紊亂及免疫抑制可能是糖尿病易發肺結核的關鍵原因。此外，糖尿病合并肺結核患者與單純結核病患者的影像學資料、痰菌轉陰時間、耐藥結核病、結核病復發方面也存在差異，糖尿病的發生往往會導致肺結核的病情惡化、痰菌轉陰時間延長以及耐多藥結核病的發生。鑒于糖尿病發病率的升高及其對肺結核疫情的嚴重影響，積極防控措施的推行勢在必行，因此需加強對于血糖控制較差等糖尿病患者的肺結核篩查。對于影像學表現不典型的結核病患者進行糖尿病篩查，以便及時發現糖尿病合并結核病患者，通過及早的診斷和治療，可一定程度上預防糖尿病合并結核病的發生，同時可適時更改治療計劃，如延長抗結核病治療時間等，以便取得更好的臨床效果。另一方面，加強對于糖尿病合并肺結核的研究，增加相關前瞻性隊列研究或隨機對照試驗以明確目前兩者間存在的問題，并探討糖尿病合并肺結核的危險因素和防控策略。

參考文獻

[1]鄺浩斌,陳其琛,李惠芬,等.廣州市城區肺結核合并糖尿病流行病學特征分析[J].中國防癆雜志, 2010,32(8):458-461.

[2]袁國林,夏云磊,陳遠耀,等.湖南省資興市肺結核合并糖尿病流行病學特征分析[J].河南預防醫學雜志,2009, 20(1):19-21.

[3]Shaw J,Sicree R，Zimmet P.Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030[J].Diabetes Res Clin Pract,2010,87(1)：4-14.

[4]Roglic G,Unwin N.Mortality attributable to diabetes:estimates for the year 2010[J].Diabetes Res Clin Pract,2010,87(1):15-19.

[5]Yang W,Lu J,Weng J,etal.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med,2010, 362(12):1090-1101.

[6]符鴻俊,林琴,何澤寶,等.糖尿病合并肺結核50例臨床的分析[J].臨床醫學,2008,28(7):11-12.

[7]黃誠.江蘇省海門市肺結核病合并糖尿病現況分析[J].疾病監測,2011,26(8):598-600.

[8]王黎霞,成詩明,陳明亭,等.2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告[J].中國防癆雜志,2012,34(8):485-508.

[9]趙亞軍,譚波.糖尿病合并肺結核病的臨床探討[J].中國現代醫生,2009,47(13):139-140.

[10]Kim SJ,Hong YP,Lew WJ,etal.Incidence of pulmonary tuberculosis among diabetics[J].Tuber Lung Dis,1995,76(6):529.

[11]Lin Y,Li L,Mi F,etal.Screening patients with diabetes mellitus for tuberculosis in China[J].Trop Med Int Health,2012,17(10):1302-1308.

[12]顧芳慧,劉民,姜世聞,等.北京市兩區糖尿病合并肺結核人群流行病學特征分析[J].中國預防醫學雜志,2013,14(4):246-250.

[13]要玉霞,郭慧明.老年糖尿病合并肺結核患者治療情況的回顧性調查[J].山東醫藥,2012,52(33):70-71.

[14]楊年忠,陳瑩,鄭麗君.946例肺結核合并糖尿病監測研究[J].中國預防醫學雜志,2009,10(9):867-869.

[15]Feleke Y,Abdulkadir J,Aderaye G.Prevalence and clinical features of tuberculosis in Ethiopian diabetic patients[J].East African Med J,1999,76(7):361-364.

[16]杜娟,張先明.肺結核合并糖尿病42例中的臨床分析[J].貴州醫藥,2010,34(9):810-811.

[17]鄒立群,徐愛暉.肺結核病合并2型糖尿病患者臨床特征分析[J].臨床肺科雜志,2010,15(4):525-526.

[18]尹海鷹.糖尿病合并肺結核病人臨床特點及護理對策(附38例報告)[J].九江醫學,2008,23(1):55-57.

[19]Alisjahbana B,Sahiratmadja E,Nelwan EJ,etal.The effect of type 2 diabetes mellitus on the presentation and treatment response of pulmonary tuberculosis[J].Clin Infect Dis,2007,45(4):428-435.

[20]Restrepo BI,Fisherhoch SP,Crespo JG,etal.Type 2 diabetes and tuberculosis in a dynamic binational border population[J].Epidemiol Infect,2007,135(3):483-491.

[21]楊程巍,曲延文,王樹霞.89例糖尿病合并肺結核患者影像學分析[J].山東醫藥,2012,52(3):66-67.

[22]韋盛強,劉遠健,徐守軍.糖尿病合并肺結核與單純肺結核的影像學對比研究[J].吉林醫學,2011,32(23):4745-4746.

[23]趙艷民.216例2型糖尿病合并肺結核患者的臨床治療研究[J].中國實用醫藥,2013,8(16):110-111.

[24]梁少碧.肺結核合并糖尿病與單純肺結核治療效果對比分析[J].中國醫藥科學,2012,2(13):168-169.

[25]向娟,肖謙.糖尿病:結核病的高危因素[J].新醫學,2010,41(3):200-201，205.

Advances in the Impact of Diabetes on Epidemiological Studies of Tuberculosis

CHENZhao-bin，YAOQin-jiang.

(DepartmentofInfectiousDiseases,QinzhouFirstPeople＇sHospital,Qinzhou535000,China)

Abstract:Diabetes and tuberculosis have became the main factors that threaten the public health.Currently,there was a correlation between the occurrence of diabetes and tuberculosis,they can interact to increase their own incidence respectively.The high risk factors of diabetes complicated by tuberculosis include age,gender,type of diabetes,while there are differences between the clinical symptoms of diabetes complicated by tuberculosis and their imaging manifestation,which indicates that it will affect the treatment outcomes of tuberculosis.However,as current studies of diabetes complicated by tuberculosis are mostly cross-sectional or retrospective,some issues still remain controversial and need further confirmation.

Key words:Diabetes; Tuberculosis; Epidemiological studies

收稿日期：2014-04-12修回日期：2014-07-28編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.044

中圖分類號：R521; R587.1

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)07-1265-03