胸腔鏡在肺癌診療中的應用

禹德富(綜述)，李暢波(審校)

(廣西醫科大學第七附屬醫院 梧州市工人醫院胸心外科，廣西 梧州 543000)

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胸腔鏡在肺癌診療中的應用

禹德富※(綜述)，李暢波(審校)

(廣西醫科大學第七附屬醫院 梧州市工人醫院胸心外科，廣西 梧州 543000)

摘要：近年來，電視胸腔鏡手術(VATS)在肺癌的診斷及治療方面應用越來越廣泛。由于創傷小、術后恢復快、患者痛苦相對較小，VATS被越來越多的患者所選擇。VATS的應用對提高治療效果及治療的安全性、延長患者生存期及提高生活質量均具有積極意義。隨著手術技術的不斷提高，VATS在肺癌的早期診斷、TNM分期、肺癌的手術治療以及肺癌綜合治療等方面的作用越來越重要。

關鍵詞：胸腔鏡；電視胸腔鏡手術；肺癌；微創手術

近年來，肺癌的發病率明顯增高，到20世紀90年代，肺癌已成為惡性腫瘤中的頭號殺手；據統計，世界上許多國家大城市中肺癌的發病率居男性惡性腫瘤的首位；而我國肺癌的發病率增加更為明顯，北京、上海、天津等城市中的肺癌發病率和病死率居惡性腫瘤的首位，因而肺癌的臨床診療就越發顯得重要；相對傳統的開胸手術而言，電視胸腔鏡手術(video asslsted thoracic operation，VATS)具有創傷小、痛苦輕、恢復快、住院周期短、符合美容要求等優點；隨著經驗的積累及手術技術的提高，目前VATS已經成為肺癌診療的主要方法之一，VATS的應用，顯著提高了肺癌的診療水平[1]。現重點綜述VATS在肺癌診療各個環節中的重要作用。

1VATS在肺結節診斷中的作用

肺癌早期常表現為影像學上的孤立性肺結節(solitary pulmonary nodule，SPN)，SPN一般是指肺內單發直徑≤3 cm的圓或類圓形病灶，其不伴有肺炎、肺不張、縱隔淋巴結腫大及胸腔積液等其他病變；SPN中良性病變占50%~70%，惡性病變占35%~50%[2]。隨著影像學檢查技術手段的提高，CT、正電子發射計算機斷層顯像/X線計算機體層成像(positron emission tomography/computed tomography,PET-CT)對SPN的診斷率有了明顯提高，但仍然存在一定的誤診率[3]。目前病理學檢查仍是診斷SPN良、惡性的唯一金標準。因此，認為影像學檢查(如高分辨CT、PET-CT等)結合患者病史資料可作為SPN初步診斷的依據，而腫物切除或者組織活檢行病理學檢查應作為最終明確診斷的關鍵手段。腫物切除或活檢行病理學檢查的方法很多，以往常用的有開胸手術切除腫物、支氣管鏡活檢、穿刺活檢等;傳統的開胸手術創傷大，患者不容易接受；支氣管鏡活檢及穿刺活檢的陽性率不很令人滿意，而且穿刺活檢還有發生血、氣胸及腫瘤種植的危險[4]。VATS是一種微創外科技術，具有創傷小、并發癥少、術后恢復快的特點，對SPN的診斷具有明顯優勢，在肺癌的早期診斷和治療方面起重要作用[5]。近年來，SPN早期即行VATS探查已成為一種共識[6]。VATS用于SPN不僅是一種診斷手段，同時也是一種治療方法，而其最關鍵的是手術中腫物的定位;一般常用的定位方法有①直視法：單肺通氣至患側肺完全萎陷后，肺表面胸膜呈灰白色處或凹陷處即為腫物部位；②觸碰法：單肺通氣至患側肺完全萎陷后，用卵圓鉗、腔鏡肺鉗或者手指輕壓、滑觸肺表面，有硬實感的地方即腫物部位，如鉗夾到腫物，則硬實感會更加明顯[7]。另外，還有CT引導下定位及注射放射性物質定位等方法，但是都有一定的局限性。錢根年等[8]報道，采用計算機輔助導航系統對肺部小結節進行定位相對較準確；準確找到腫物部位后，用腔鏡手術切割閉合器行腫物部位楔形切除后即送快速冰凍病理檢查；如病理結果為良性則結束手術，如果病理結果為惡性，則行VATS肺葉切除加縱隔淋巴結清掃術。目前VATS肺癌根治性手術療效確切，其5年生存率和傳統開胸手術相比差異無統計學意義，且VATS肺癌根治性手術的并發癥發生率明顯低于傳統開胸手術[9-10]。因此，VATS在SPN患者的早期準確診斷以及規范治療有非常重要的應用價值，應該將VATS作為SPN的標準或主要診治手段。

2VATS在肺癌分期中的作用

肺癌是全球病死率最高的惡性腫瘤，而且其預后很差；在美國，肺癌總體5年生存率約為15%，而我國只有10%左右，且其發病率在世界大多數國家仍在持續上升[11]。制訂正確有效的治療方案及準確評估預后情況皆有賴于正確的肺癌臨床分期、組織學分型及細胞分化程度。目前國際通用的肺癌分期還是TNM分期，其中的T、M分期?？赏ㄟ^CT、PET-CT等影像學檢查確定，而在肺癌的縱隔淋巴結(N)分期方面，CT、PET-CT的準確度不是非常令人滿意[12]?？v隔鏡手術通常被認為是肺癌縱隔淋巴結分期的金標準，經頸部行縱隔鏡手術可對1、2L、2R、4L、4R以及隆突前第7組淋巴結進行活檢，但其不能達到3A、3P、5、6以及隆突后7、8、9組淋巴結；對5、6組淋巴結活檢需要實施前縱隔切開術，擴大的縱隔鏡檢查術可取代前縱隔切開術對5、6組淋巴結進行活檢；經支氣管鏡針吸活檢、氣管鏡超聲引導針吸活檢、食管鏡超聲引導針吸活檢等能對縱隔鏡檢查起到很好的補充，但是仍然存在一定的局限性，且存在一定的準確度偏差及假陰性率[13]。VATS可以作為縱隔鏡的補充，取代前縱隔切開術以探查主動脈窗淋巴結及明確下縱隔淋巴結分期，對于胸腔積液的病理學診斷以及胸膜轉移的判斷有重要作用[14]。

3VATS下的肺癌部分切除術

因肺癌部分切除術后的復發率偏高，影響肺癌患者的長期生存，所以肺癌的部分切除被認為是一種非根治性手術。目前VATS下的肺癌部分切除術僅適用于部分心肺功能不良、高齡、不能耐受肺葉切除術或開胸手術的非小細胞肺癌Ⅰa期患者[15]。研究表明，高齡非小細胞肺癌Ⅰa期肺癌患者行肺癌部分切除術與肺葉切除手術的生存率相似[16]。因而，有學者建議對此類肺癌患者行VATS肺癌部分切除術，認為其優勢在于能盡可能保留更多的肺功能，能降低患者病死率，且能增加患者后續手術切除肺部腫瘤的可能性；特別是對于那些合并有多種基礎病，一般情況差而不能耐受肺葉切除手術或開胸手術的患者，VATS肺癌部分切除術無疑是一種很好的選擇[17-18]。

4VATS下的肺癌根治術

隨著胸腔鏡手術器械的發展、VATS操作技術的成熟，VATS在肺癌診療中的應用越來越廣泛。文獻報道，VATS下行標準的肺癌根治術(包括患肺肺葉切除術加系統淋巴結清掃術)是完全可行的[19-21]。VATS肺癌根治術與常規開胸肺癌根治術比較，術后5年生存率差異無統計學意義[19,22-24]；但VATS肺癌根治術安全、可靠、創傷小、手術后恢復快，早期療效優于開胸肺癌根治術[25-27]，所以，VATS肺癌根治術可能會成為非小細胞肺癌患者手術治療的更好選擇。VATS肺癌根治術的病例選擇①分期比較早的(如Ⅰ期) 周圍型肺癌；②CT 提示葉裂發育比較好的肺癌；③腫物一般不要過大(一般<5 cm)；④肺門區、縱隔淋巴結無明顯增大、融合，局部病灶無明顯周圍浸潤；⑤中央型肺癌，支氣管鏡顯示距隆突≥2 cm[19]。隨著VATS技術的日益提高，VATS肺癌根治術的手術適應證逐漸放寬。近年來，國內外越來越多的學者將VATS肺癌根治術應用于早期肺癌的治療，并且取得了良好的治療效果。美國國家綜合癌癥網的肺癌診治指南中已經將VATS肺癌根治術正式推薦為早期非小細胞肺癌的根治性手術方式[28]。

5VATS在肺癌綜合治療中的應用

VATS在肺癌診療中的應用，除了上述以外，其在肺癌綜合治療中的應用也非常廣泛。目前，在VATS直視下，通過CT或超聲的引導，能完成微波消融、射頻消融、激光消融、光動力療法、氬氦刀冷凍消融、放射粒子植入等肺癌綜合治療手段[29]。

6小結

目前，VATS在胸外科手術中的應用越來越普遍，已經成為一種常規手術方式而被廣泛應用于各種胸外科疾病的診療。作為一種微創手術方式，VATS具有安全、有效、創傷小、術后恢復快、符合美容要求等突出特點，越來越受到患者及醫務人員的重視。相信隨著社會的發展、科技的進步、醫療設備、醫療技術的發展以及VATS操作技術水平的日益提高，VATS在肺癌診療中的適用范圍將越來越廣泛，將在很多領域逐漸取代傳統的開胸手術。

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Study on the Application of VATS in the Diagnosis and Treatment of Lung Cancer

YUDe-fu，LIChang-bo.

(DepartmentofCardio-ThoracicSurgery,theSeventhAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,WuzhouWorker′sHospital,Wuzhou543000，China)

Abstract：In recent years,video-assisted thoracoscopic surgery(VATS) has been widely used in the diagnosis and treatment of lung cancer.Due to its advantages of less invasive,faster in postoperative recovery and relatively less suffering,VATS is preferred by more and more patients now.Application of VATS has positive significance in improving the curative effect and security of treatment,prolonging patients′s survival period and improving their life quality.With the continuous improvement of surgical techniques,VATS is playing a more and more important role in the early diagnosis,TNM staging,surgery and comprehensive therapy for lung cacer.

Key words：Thoracoscopy; Video asslsted thoracic operation; Lung cancer; Minimally invasive surgery

收稿日期：2014-05-27修回日期：2014-09-08編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.052

中圖分類號：R615

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)07-1285-02