魏氏三辨取穴針灸治療膝骨性關節炎臨床研究

孫 奎，黃學勇，魏福良

(1.南京中醫藥大學，江蘇南京 210023;2.安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230061)

魏福良主任醫師、博士生導師，第三批、第四批、第五批全國名老中醫藥專家學術繼承工作指導老師，潛心研究歧黃四十余載，中醫理論功底深厚，學術觀點新穎，強調中醫整體觀念，重視臟腑經絡辨證，在針灸治療骨傷相關病癥臨床中積累了豐富的經驗，形成了一套獨特的針灸治療方法。膝骨性關節炎是比較常見的骨傷相關病癥之一，臨床研究［1－3］表明針灸療法有一定療效，但針灸選穴、針刺及手法操作方法應用不同［4－5］，臨床療效報道有較多差異。為比較不同取穴方法對膝骨性關節炎臨床癥狀的影響，筆者采用魏氏三辨取穴針灸對其治療，并用WOMAC問卷及VAS評分、關節功能評分等量表客觀評價其療效，希望通過臨床驗證，為提高臨床療效、優化臨床治療方案提供確實可靠的依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究膝骨性關節炎患者60例均來自于2013年7月至2014年4月安徽中醫藥大學第二附屬醫院骨科門診，符合納入標準并同意接受本研究，按隨機數字表隨機分為兩組。針灸組30例，男性6例，女性24例，年齡(58.83±7.54)歲，病程(12.60±9.70)個月;西藥組30例，男性8例，女性22 例，年齡(59.60 ±8.81)歲，病程(12.43 ±10.40)個月。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 本研究參照《骨關節炎診治指南》［6］(2007年版)、《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］中關于膝骨性關節炎的診斷要點制定:(1)近1個月內反復膝關節疼痛;(2)X線片(站立或負重位)示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節緣骨贅形成;(3)關節液(至少2次)清亮、黏稠，每毫升白細胞(WBC)＜2 000個;(4)中老年患者(≥40歲);(5)晨僵≤30 min;(6)活動時有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合(1)+(2)條或(1)+(3)+(5)+(6)條或(1)+(4)+(5)+(6)條，可診斷為膝骨性關節炎。

1.3 中醫證候診斷標準 (1)風寒阻絡型:肢體關節酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感、或患處表現腫脹感，關節活動欠靈活，畏風寒，得熱則舒，舌質淡，苔白膩，脈緊或濡;(2)瘀血阻滯型:肢體關節刺痛痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質紫暗，苔白而干澀;(3)肝腎不足型:膝關節隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質紅、少苔，脈沉細無力。

1.4 分期標準 根據臨床與放射學結合，可分為以下三期:早期:癥狀與體征表現為膝關節疼痛，多見于內側，上下樓或站起時猶重，無明顯畸形，關節間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗(+)，關節活動可。X線表現(0～I級);中期:疼痛較重，可合并腫脹，內翻畸形，有屈膝畸形及活動受限，壓痛，髕骨研磨試驗(+)，關節不穩。X線表現(Ⅱ～Ⅲ級);晚期:疼痛嚴重，行走需支具或不能行走，內翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗(+)，關節活動度明顯縮小，嚴重不穩。X線表現(Ⅳ級)。

1.5 納入標準 符合臨床診斷標準，符合早期、中期分期標準，年齡在40～75歲之間，近期未用藥物或其它治療方法治療。

1.6 排除標準 不符合膝骨性關節炎診斷標準者;關節間隙顯著狹窄或關節間形成骨橋而呈骨性強直者;患肢有血管、神經損傷史者;急性創傷、皮膚病發病影響到關節者;哺乳妊娠或正準備妊娠的婦女;年齡低于40歲或超過75歲者;過敏體質及對多種藥物過敏者;合并心腦血管、肝、腎等嚴重原發性疾病及精神病患者;病情危重，難以對治療的有效性和安全性作出確切評價者;不能堅持本方案或接受其它治療方法，影響療效觀察者。

中醫證候診斷標準、分期標準、納入標準、排除標準參照國家中醫藥管理局制定的“十一五”重點專科診療方案［8］制定。

2 治療方法

2.1 針灸組 (1)取穴:辨病選穴(主穴:內膝眼、犢鼻、鶴頂);辨經配穴(根據膝關節病癥的分布特點，選取足陽明胃經穴梁丘、足三里、伏兔;足少陽膽經穴陽陵泉、陽關、外丘、絕骨;足太陽膀胱經穴委中、委陽、承山、昆侖;足太陰脾經穴血海、陰陵泉、太白;足厥陰肝經穴曲泉、膝關、太沖、陰包;足少陰腎經穴陰谷、太溪)。辨證配穴(風寒阻絡型配曲池、大椎、風池;瘀血阻滯型配太沖、膈俞、血海;肝腎不足型配肝俞、腎俞、氣海)。(2)操作:患者取仰臥位或俯臥位，充分暴露治療部位，用75%醫用酒精常規皮膚消毒后，使用0.30×40/50 mm天協牌不銹鋼一次性消毒針灸針［蘇州天協針灸器械有限公司出產，蘇食藥監械(準)字2012第2270680號］快速進針，根據辨證使用捻轉、提插補瀉手法，針刺得氣后留針30 min。

每次選用主穴、2～4個配穴，內膝眼、犢鼻行溫針灸，灸3壯，所選穴位針刺方向、深度均以魏老臨床經驗執行，每天一次，每周治療5次，共治療4周。

2.2 西藥組 藥物:雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊，75 mg，德國Temmler Werke GmbH(進口藥品注冊證號:H20100590);用法:75 mg，每天1次，連服20 d。

3 療效觀察

3.1 觀測指標 WOMAC問卷包括如下項目:(1)在平坦的路上行走;(2)上樓梯或下樓梯;(3)晚上，在床上時，就是說打擾您睡覺的疼痛;(4)坐著或躺著;(5)挺直身體站著，僵硬2項;(6)您的僵硬狀況在早晨剛醒來時有多嚴重;(7)您的僵硬狀況在坐、臥或休息之后有多嚴重，進行日常活動的程度6項;(8)下樓梯;(9)上樓梯;(10)由坐著站起來;(11)站著;(12)向地面彎腰;(13)在平坦的地面上行走，進行日常活動的難度11項;(14)進出小轎車或上下公交車;(15)出門購物;(16)穿上您的短襪和長襪;(17)從床上站起來;(18)脫掉您的短襪和長襪;(19)躺在床上;(20)走出浴缸;(21)坐著的時候;(22)坐到馬桶上或從馬桶上站起來;(23)做繁重的家務活問題;(24)做輕松的家務活。每項5分;VAS評分包括100米步行痛(患者自評)10分，關節觸痛(患者自評)10分，使用10 cm標尺視覺模擬進行評分;膝關節功能計分法總分3分。

3.2 觀測方法 根據WOMAC問卷、VAS評分、膝關節功能評分法，兩組分別在針灸治療前、治療5次(藥物治療5 d)、治療10次(藥物治療10 d)、治療20次(藥物治療20 d)后對患者膝關節病情較重的一側進行評分。

3.3 臨床療效觀察 采用WOMAC問卷積分比(療效指數)=(治療前積分－治療后積分)/治療前積分×100%(尼莫地平法)判定療效。臨床痊愈:癥狀消失，活動正常，療效指數≥95%;顯效:癥狀消失，關節活動度不受限，70%≤療效指數＜95%;有效:癥狀基本消失，關節活動輕度受限，30%≤療效指數＜70%;無效:癥狀與關節活動度無明顯改善，療效指數＜30%。

3.4 統計學分析 對采集到的數據采用SPSS V11.5 for Windows軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，如符合正態分布，同組處理前后采用t檢驗，不同組采用對立樣本的t檢驗;兩組等級數據的比較采用秩和檢驗;所有統計分析均以P＜0.05表示差異有統計學意義。

4 結果

觀察點及治療前后WOMAC問卷積分比較見表1。兩組患者觀察點及治療前后VAS評分(100米步行痛、關節觸痛)、膝關節功能評分積分比較見表2～5。

表1 兩組患者觀察點及治療前后WOMAC問卷積分比較(±s)

表1 兩組患者觀察點及治療前后WOMAC問卷積分比較(±s)

注:與組內治療前比較:1)P ＜0.001;2)P ＜0.001;組間比較:3)P=0.03;4)P=0.33;5)P=0.03。

組別 n 治療前 治療5次后 治療10次后 治療20次后針灸組 30 80.70 ±9.13 75.97 ±6.763) 41.30 ±13.584) 24.30 ±16.881)5)西藥組 30 80.00 ±7.80 69.07 ±9.90 44.30 ±9.84 34.10 ±16.602)

表2 兩組患者觀察點及治療前后100米步行痛評分比較(±s)

表2 兩組患者觀察點及治療前后100米步行痛評分比較(±s)

注:與組內治療前比較:1)P ＜0.001;2)P ＜0.001;組間比較:3)P=0.01;4)P=0.90;5)P=0.29。

組別 n 治療前 治療5次后 治療10次后 治療20次后針灸組 30 7.17 ±1.15 5.93 ±1.113) 3.47 ±1.044) 2.17 ±1.801)5)西藥組 30 7.13 ±1.20 5.20 ±1.06 3.50 ±0.97 3.33 ±2.202)

表3 兩組患者觀察點及治療前后關節觸痛評分積分比較(±s)

表3 兩組患者觀察點及治療前后關節觸痛評分積分比較(±s)

注:與組內治療前比較:1)P ＜0.001;2)P ＜0.001;組間比較:3)P ＜0.001;4)P=0.73;5)P=0.37。

組別 n 治療前 治療5次后 治療10次后 治療20次后針灸組 30 7.70 ±0.88 6.23 ±1.013) 3.73 ±1.204) 2.30 ±1.801)5)西藥組 30 7.63 ±0.89 5.37 ±1.10 3.63 ±1.07 3.40 ±2.182)

表4 兩組患者觀察點及治療前后膝關節功能評分積分比較(±s)

表4 兩組患者觀察點及治療前后膝關節功能評分積分比較(±s)

注:與組內治療前比較1)P ＜0.001;2)P ＜0.001;組間比較3)P=0.63;4)P=0.70;5)P=0.47。

組別 n 治療前 治療5次后 治療10次后 治療20次后針灸組 30 1.73 ±1.14 1.37 ±0.963) 0.83 ±0.654) 0.50 ±0.571)5)西藥組 30 1.77 ±1.28 1.50 ±1.17 0.77 ±0.68 0.60 ±0.502)

表5 兩組患者治療后臨床療效比較/例

5 討論

膝骨性關節炎是一種以膝關節軟骨變性、破壞及關節邊緣和關節軟骨下骨反應性增生為特征的慢性關節病，屬中醫學“痹證”、“骨痹”等范疇，多發生于中、老年人，女性多見。臨床分期不同，臨床表現各異，根據中醫辨證，分成不同證型［9－10］。隨著人口老齡化程度的加深，膝骨性關節炎已逐漸成為嚴重影響中老年生活質量的常見病、多發病。膝關節本身結構復雜，運動姿勢多樣，負重較大，發病時間較長，治療難度較大，治療方法多樣化，療效不盡如人意。中醫針灸療法治療本病相關文獻報道較多［11－12］，但由于本病其發病機理至今尚未完全明了，證候分型繁雜，選取穴位不同，針刺方法不一，對該病尚沒有一個確切規范的診療方法。

我們團隊從事本病針灸療法標準化研究多年，積累了豐富的臨床經驗，在病機認識上與一些學者［13－14］觀點相似，但治療重點和療法選擇上各有側重。魏老認為本癥多屬本虛標實之證，在針灸處方選穴上，應辨病、辨證、辨經互相參考、互相結合，以達到標本兼治的目的。辨病能準確的確定病位在筋，或是在骨，依此取穴治療可直達病所;辨證取穴是根據中醫理論和腧穴主治功能針對某些全身癥狀或疾病的病因病機的取穴方法，能有效的針對病因病機治療;辨經取穴因經絡所過，主治所及，研究表明傳統腧穴治療效果有著較好優勢。

本研究顯示，兩組不同方法對膝骨性關節炎均有療效，但其療效差異較大。針灸組行針灸治療，根據辨病以膝關節局部取穴為主，能夠有效的疏通局部經絡，促進氣血運行，根據辨證選取穴位能有效調理病因病機，調節陰陽，恢復人體氣血正常運行機制，辨經取穴能夠疏通經絡，調整經絡氣血運行，改善膝關節活動功能，但本研究顯示，針灸與西藥治療相比起效時間較慢，但療效隨治療時間延長逐步提高。西藥緩解疼痛見效快，短期內即可緩解疼痛，但對膝關節僵硬、關節活動功能的改善欠理想，隨著治療時間增加，改善癥狀的效果逐漸減緩。

由此可見，針灸能較理想的改善膝關節疼痛、僵硬等癥狀，提高生活能力，但起效稍慢;藥物是治療膝骨性關節炎的常用療法，能較快緩解疼痛。兩種療法各有優缺點，能否合理的組合，其作用機制也值得深入研究。

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