晶體半脫位的手術治療效果及臨床價值

方雯莉，陳 凡

(安慶市立醫院眼科，安徽安慶 246003)

晶體半脫位是臨床比較常見的一種眼科疾患，多由外傷所致，由于眼部受到沖擊造成晶狀體懸韌帶發生松脫斷離，也有部分病例為先天性晶狀體懸韌帶發育不良［1］。晶體半脫位的不良后果主要為造成晶狀體向玻璃體內墜入，嚴重影響視力，甚至可能致盲［2］。臨床治療晶體半脫位主要采取手術方式，通過于囊內或囊外摘除晶狀體并給予人工晶狀體固定處理或前房人工晶狀體植入處理后，改善患者視力［3］。但早期手術主要為大切口，創傷重、出血量大、兇險性高，且縫線固定一般較難良好保持人工晶狀體的正確生理位置，并發癥多，預后差［4］。隨著手術技術的不斷創新與發展，超聲乳化技術已廣泛應用于晶體半脫位的臨床治療中，并取得了良好效果。現對我院2012年1月—2014年1月間晶體半脫位病例實施超聲乳化晶狀體摘除術+張力環技術+人工晶狀體植入術進行報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入病例共20例(20眼)，包括外傷性晶體半脫位12例，青光眼濾過手術后晶體半脫位2例，Marfan綜合征3例，原因不明3例。患者中男性12例，女性8例;年齡18～72歲，平均(43.6±13.2)歲。合并癥:繼發性青光眼2眼，虹膜根部離斷4眼，玻璃體脫入前房3眼。術前晶狀體核硬度評估:I級2眼，Ⅱ級8眼，Ⅲ級7眼，Ⅳ級3眼。懸韌帶斷裂范圍1～4個象限:＜1個象限5眼，1～2個象限13眼，2個象限以上2眼。患者均對手術方案知情并同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 以丙美卡因眼球表面麻醉和利多卡因球后麻醉。術前均以復方托吡卡胺散瞳處理。

1.2.2 切口準備 患眼左上透明角膜處隧道切口3～4 mm，分別取3點和9點位置制作輔助切口，注意避開懸韌帶斷裂處。注射器將黏彈劑注入前房，懸韌帶斷裂處應注射充分。常規實施連續環形撕囊，進行水分離和水分層，檢查前房內有玻璃體疝的，先行將疝切除。如有虹膜根部離斷者，則實施虹膜修復術。

1.2.3 超聲乳化+張力環+人工晶狀體植入 根據懸韌帶斷裂范圍實施超聲乳化晶狀體摘除:(1)范圍＜1個象限者，直接進行超聲乳化摘除晶狀體，皮質吸凈后于囊袋內注入少量黏彈劑，以旋轉法植入張力環，于囊袋內植入人工晶體。以濃度2%的卡米可林縮瞳;(2)范圍在1～2個象限范圍者，于囊袋內注入少量黏彈劑，植入張力環，將開口旋轉至懸韌帶斷裂部位的對側，實施超聲乳化，皮質吸凈后于囊袋內植入人工晶狀體，卡米可林縮瞳;(3)范圍在2個象限以上者，采用囊袋固定型張力環，取聚丙烯縫線，并將一端于囊袋張力環中段固定，以顯微鑷送張力環入囊帶，晶體核行超聲乳化處理，縫線另一端穿過角膜隧道切口、環形撕囊口、懸韌帶斷裂中心、晶狀體囊袋赤道和虹膜后，自角膜緣后方約1.5 mm處板層鞏膜穿出。收緊縫線使晶狀體囊袋位置正中后，晶狀體核行超聲乳化技術，皮質吸凈，將人工晶狀體植入。

1.3 觀察指標 患者均于術后跟蹤隨訪10個月以上，檢查和記錄患眼的視力、眼壓變化及并發癥發生情況。

1.4 統計學分析 統計學軟件應用SAS12.0，數據采用自體治療前后比較方法，患者視力、眼壓變化應用均數±標準差表示，采用配對比較t檢驗;兩組等級數據的比較采用秩和檢驗的方法。并發癥應用卡方檢驗。當P＜0.05時表示數據間差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 視力和眼壓變化 如表1所示，20只患眼治療后平均視力水平較治療前有顯著提高，平均眼壓較治療前有顯著下降，數據間比較具有統計學差異(P＜0.01)。

表1 患眼治療前后視力和眼壓均值變化情況比較

2.2 視力變化 如表2所示，治療前患者裸眼視力均≤0.5，治療后均獲得好轉，無0.1以下病例，且大部分患者視力均升至0.5以上，不同視力范圍的患眼比例治療前后比較具有統計學差異(P＜0.01)。

表2 患眼治療前后裸眼視力范圍患者比例變化情況比較/n(%)

2.3 并發癥 本組20例患者中，發生角膜水腫2例，前房滲血1例，高眼壓1例，并發癥發生率為20%，隨訪期間未發現角膜內皮失代償、繼發性青光眼、脈絡膜脫離、視網膜脫離等并發癥。

3 討論

3.1 超聲乳化技術的治療優勢 晶體半脫位比較棘手，尤其是外傷所致的晶體半脫體，多發生懸韌帶斷裂、晶狀體脫入前房，也有不少病例伴發虹膜根部斷裂、瞳孔散大、繼發性青光眼等，更增加了治療難度。傳統大切口處理方式由于損傷大，玻璃體喪失較多，還易發生人工晶體損傷角膜內皮，術后并發癥多，包括人工晶體偏心、視網膜脫落、繼發性青光眼、角膜內皮失代償、角膜散光等［5-7］。大切口手術治療的適用范圍較窄，主要用于懸韌帶斷裂范圍在3個象限以上病例。

超聲乳化技術具有切口小、手術時間短、患眼散光小、反應輕、恢復速度快、治療安全性高等特點，且其適用性廣，對于低于3個象限懸韌帶斷裂范圍的病例也可達到治療目的，目前已經被臨床治療所認同［8-9］。本組研究中，采用超聲乳化晶狀體摘除術聯合張力環、人工晶狀體植入術治療晶體半脫位取得了滿意效果，患者經治療后絕大多數視力恢復較好，眼壓顯著下降，且術后并發癥較少。

3.2 張力環的應用價值 (1)張力環的植入有利于維持晶狀體囊袋正常形態，促進晶狀體囊袋保持圓形輪廓，且為人工晶狀體提供更為充裕的囊袋內空間［10］;(2)張力環所形成的張力，可有效對抗因殘留晶狀體懸韌帶所產生的牽引力，從而減輕非對稱性的晶狀體囊袋張力，提高了玻璃體前膜的穩定性，也有利于術中對晶狀體的粉碎處理和皮質吸凈，最大限度的避免了玻璃體脫出的發生，從而防止人工晶體偏位等并發癥的發生;(3)張力環還可增加超聲乳化晶狀體摘除術和后房型人工晶體植入術的手術安全性［11］;(4)對晶狀體上皮細胞增生與移行產生抑制作用，有效防止了后發性白內障等疾病的發生。

3.3 手術體會 (1)對晶體半脫位患者，術前應充分散瞳處理，便于術中更好的確定晶狀體懸韌帶斷裂情況，明確具體部位和范圍，制定準確的手術方案，避免術中晶狀體韌帶松脫的加重;(2)探查損傷程度時，如發現有虹膜根部離斷者，應先進行虹膜修復;如前房內有玻璃體疝的，先行將疝切除;(3)撕囊的成功與否直接影響手術的成功，應實施環形撕囊，根據脫位具體情況選取撕囊起始位置，原則上是取脫位方向的對側作為起始點，有利于對撕囊過程進行全程的把握，盡可能縮少撕囊范圍，必要時可使用2～4個虹膜拉鉤將晶狀體囊袋拉至瞳孔中央，完成環形連續撕囊［12］;(4)充分水分離晶狀體，以便提高囊袋內晶體核的活動性，晶體核乳化注意全程于囊袋內實施，防止晶狀體碎塊通過脫位處落入玻璃體腔，過程中避免牽拉囊袋，防止晶狀體韌帶斷裂加劇;(5)以低負壓灌注的方法進行皮質吸除，可應用晶體鉤攪碎皮質，以提高吸凈效果［13］;(6)黏彈劑應充滿整個囊袋，懸韌帶松弛后即可植入張力環，張力環的植入應根據懸韌帶斷裂范圍采取不同方式，如超出1個象限者，應于超聲乳化前進行張力環植入，以促進超聲乳化時囊袋的穩定性［14］;(7)對超出2個象限的患眼應格外注意，常規植入張力環仍有很大可能性發生人工晶體偏離，可采用張曉蕾等［15］報道的改進方法，增加鞏膜固定裝置，促進人工晶狀體于正位固定。

綜上所述，超聲乳化晶狀體摘除術+張力環技術+人工晶狀體植入術治療晶體半脫位具有較好的治療效果，可有效改善患者眼壓和視力，張力環的采用可有效保留囊袋、避免玻璃體脫出、減少術后并發癥，術中應根據懸韌帶斷裂范圍選擇不同的張力環應用方法。

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