個(gè)體化透析對(duì)高血壓維持性血液透析水鈉平衡及血壓的影響

張燕燕，張曉東，李 輝

(天津市河?xùn)|區(qū)武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院腎病科，天津 300162)

高血壓是終末期腎病患者常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為80%，也是影響其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有效控制血壓可降低患者的心血管事件、心血管死亡率［1-2］。國內(nèi)學(xué)者［3-4］對(duì)上海、北京等地區(qū)的維持性血液透析患者高血壓現(xiàn)狀調(diào)査發(fā)現(xiàn)，其高血壓患病率高達(dá)86.3%，而血壓控制率不超過30%，部分患者即使限制鈉鹽、聯(lián)合3種降壓藥仍不能控制血壓。常規(guī)鈉濃度的透析液可增加體內(nèi)鈉負(fù)荷，增加血清鈉活性和細(xì)胞內(nèi)鈉濃度，低鈉透析科改變透析液中的鈉離子濃度，從而降低這部分患者的血壓［5］。我科采用生物電阻抗分析儀檢測容量負(fù)荷并制定個(gè)體化低鈉透析治療，在高血壓維持性血液透析患者取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月—2014年9月在我科血液透析中心規(guī)律透析3個(gè)月以上的高血壓腎衰患者為研究對(duì)象，既往透析時(shí)間最短13個(gè)月，最長為101個(gè)月，24 h尿量均低于100 mL·d-1;無外周水腫，經(jīng)生物電阻抗法評(píng)估均處于干體質(zhì)量3個(gè)月以上;內(nèi)瘺對(duì)側(cè)肢體無畸形、血管病變，能夠準(zhǔn)確測量血壓，既往透析間期44 h平均動(dòng)態(tài)血壓超過135/85 mmHg;心臟彩超示左室射血分?jǐn)?shù)超過40%，近3個(gè)月內(nèi)未發(fā)生心血管疾病，無活動(dòng)性感染、無糖尿病、無惡性腫瘤、無低血壓傾向。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，共納入40例臨床資料，其中男性17例，女性23例，平均年齡(61.0±10.6)歲，所有患者同意參加本研究。

1.2 研究方法 所有患者均使用碳酸氫鹽透析液，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)透析液(鈉濃度為140 mmol·L-1)透析3個(gè)月作為基線對(duì)照。校對(duì)所有患者的血壓計(jì)，在清晨6點(diǎn)(服藥前)、中午12點(diǎn)、晚9點(diǎn)(睡前)測量血壓，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)測量2遍取平均值，測量期間間隔1～2 min，當(dāng)日血壓為三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均值，連續(xù)記錄1周并計(jì)算平均值為居家血壓。記錄透析期間生物電阻抗、血清鈉以及降壓藥物使用情況。根據(jù)生物電阻抗分析儀檢測容量負(fù)荷［4］，包括細(xì)胞外液(ECW)、細(xì)胞內(nèi)液(ICW)、總體水量(TBW)，若超過正常參考范圍為容量超負(fù)荷，再使用鈉濃度為136 mmol·L-1的低鈉透析液配合降低干體質(zhì)量，以每周降低0.2～0.3 kg的速度逐步降低干體質(zhì)量至達(dá)到正常參考范圍，期間合理使用降壓藥物。按照上述個(gè)體化低鈉透析模式干預(yù)3個(gè)月，記錄兩種透析模式下患者的居家血壓變化，容量負(fù)荷變化及低血壓、肌肉痙攣等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3 不良反應(yīng)評(píng)估 記錄標(biāo)準(zhǔn)透析及低鈉透析期間，頭痛、癥狀性低血壓、惡心嘔吐、肌肉痙攣等不良反應(yīng)的發(fā)生率。將透析過程中收縮壓降低超過20 mmHg或平均動(dòng)脈壓降低超過10 mmHg，并伴有相應(yīng)的臨床癥狀視為癥狀性低血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0軟件分析，兩組計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，療效等計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)準(zhǔn)透析和個(gè)體化低鈉透析期間血壓、生物電阻抗參數(shù)及透析間期體質(zhì)量增長變化 標(biāo)準(zhǔn)透析期間所有患者均服用降壓藥，3例患者口服4種降壓藥物，19例口服3種降壓藥物，14例口服2種降壓藥物，4例口服1種降壓藥物。研究過程中5例患者減少降壓藥物種類或劑量，2例停止口服降壓藥物，其余患者用藥不變。個(gè)體化透析期間患者平均收縮壓和舒張壓均低于標(biāo)準(zhǔn)透析期，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。根據(jù)生物電阻抗檢測結(jié)果，個(gè)體化低鈉透析期間ECW、ICW、TBW均低于標(biāo)準(zhǔn)透析，但差異較小，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但個(gè)體化低鈉透析期間患者體質(zhì)量凈增加低于標(biāo)準(zhǔn)透析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)透析和個(gè)體化低鈉透析期間不良反應(yīng)發(fā)生情況 標(biāo)準(zhǔn)透析及低鈉透析期間，頭痛、癥狀性低血壓、惡心嘔吐、肌肉痙攣等不良反應(yīng)詳見表2，標(biāo)準(zhǔn)透析期間不良反應(yīng)發(fā)生率為45%，個(gè)體化低鈉透析期間發(fā)生率為47.5%，經(jīng)比較無顯著差異(χ2=0.192，P ＞0.05)，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 標(biāo)準(zhǔn)透析和個(gè)體化低鈉透析期間血壓、生物電阻抗參數(shù)及透析間期體質(zhì)量增長變化

表2 標(biāo)準(zhǔn)透析和個(gè)體化低鈉透析期間不良反應(yīng)發(fā)生情況/例

3 討論

維持性血液透析患者高血壓主要與以下幾個(gè)因素有關(guān):透析期間容量負(fù)荷變化、鹽敏感性增加、交感神經(jīng)興奮性增高、血管阻力增加等。我們以標(biāo)準(zhǔn)透析期間作為基線對(duì)照，根據(jù)其收縮壓、舒張壓、細(xì)胞外液、細(xì)胞內(nèi)液、總體水量等參數(shù)水平對(duì)高血壓維持性血液透析患者進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)，主要包括減輕容量負(fù)荷，調(diào)整降壓藥方案，低鈉透析降低體內(nèi)鈉負(fù)荷等方面。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，容量負(fù)荷增加是血液透析相關(guān)性高血壓的主要原因［6-7］，我們應(yīng)用生物電阻抗法評(píng)估每例患者的容量狀況，識(shí)別有無明顯的的容量負(fù)荷過大，該方法經(jīng)過大量臨床驗(yàn)證準(zhǔn)確度較高［8-10］。對(duì)研究中容量負(fù)荷過大的患者予以緩慢減輕干體重，從而達(dá)到充分透析和超濾脫水的治療目的。干預(yù)后，個(gè)體化透析期間患者平均收縮壓、舒張壓和體質(zhì)量凈增加值均低于標(biāo)準(zhǔn)透析期，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。根據(jù)每例患者的血壓監(jiān)測情況適當(dāng)改變降壓藥物治療方案，其中5例患者減少降壓藥物種類或劑量，2例停止口服降壓藥物，使血壓穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)。

維持性血液透析患者鈉負(fù)荷敏感性明顯高于正常人群，鈉攝入稍增加即可引起血壓升高，該癥狀甚至早于顯性水腫出現(xiàn)。透析過程中的正鈉平衡會(huì)增加患者體內(nèi)的鈉負(fù)荷，進(jìn)而影響血壓［9-11］。常規(guī)透析液中的鈉離子濃度約140 mmol·L-1，無法降低患者體內(nèi)的鈉負(fù)荷。我們采用低鈉透析液(鈉濃度為136 mmol·L-1)透析治療，能夠有效降低患者體內(nèi)的鈉負(fù)荷，從而降低血壓，減少透析期間干體重凈增加值。相對(duì)性低鈉透析液既可強(qiáng)化清除體內(nèi)的水、鈉，也不會(huì)引起電解質(zhì)紊亂或血漿滲透壓下降，低鈉透析期間患者低血壓、惡心嘔吐、頭痛、抽搐等不良反應(yīng)發(fā)生率與常規(guī)透析相比無明顯差異，提示個(gè)體化透析模式安全性較高。

綜上所述，個(gè)體化血液透析可降低高血壓維持性血液透析患者鈉負(fù)荷、容量負(fù)荷，有效降低血壓，減少透析期間體重凈增加值，且臨床安全性與常規(guī)透析無顯著差異，值得推廣應(yīng)用。

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