中藥內外合治濕熱痹阻型膝骨關節炎臨床療效觀察

王桂珍，劉 健，黃傳兵，汪 元，曹云祥，陳瑞蓮，范海霞，葛 瑤，縱瑞凱，萬 磊

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院風濕病科，安徽合肥 230031)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是臨床最常見的風濕病之一，好發于負重、活動多的關節，如膝、脊柱(頸椎和腰椎)、髖、踝、手的遠端指間關節等關節，其中膝關節是最易受累的關節，以關節腫痛、僵硬、活動受限為主癥。流行病學調查資料顯示KOA在我國中老年人中發病率為60%～70%，是影響老年人日常活動及導致老年人慢性殘疾的重要原因，嚴重降低了中老年人的生活質量［1］。目前，現代醫學關于KOA的治療主要是藥物和手術兩種方法，藥物治療主要是非甾體類抗炎藥和改善軟骨代謝的藥物，但不能阻止骨關節炎的病理進展;KOA手術治療主要為膝關節鏡治療，費用較昂貴，不能逆轉KOA的病理改變、重建病損的關節面，并有復發趨勢，病人難以接受而限制了臨床使用［2］。臨床實踐中我們觀察到使用黃芩清熱除痹膠囊口服聯合芙蓉膏外敷治療濕熱痹阻型KOA具有良好的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年12月至2014年12月安徽中醫藥大學第一附屬醫院風濕病科膝骨關節炎住院患者，中醫辨證屬濕熱痹阻型者60例，應用SAS統計軟件得出隨機數字表，治療組與對照組以1∶1的比例進行隨機分配。治療組30例，男12例，女16，例平均年齡(65.47 ±10.62)歲;對照組30例，男13例，女17例，平均年齡(66.10 ±10.76)歲;兩組患者一般資料基線平衡，無統計學差異(P＞0.05)，有可比性。

1.2 診斷標準 中醫診斷標準:參照《中藥新藥臨床指導原則》［3］中醫辨證屬濕熱痹阻型:膝關節腫脹熱痛，下肢沉重酸脹膠著感，伴口干，或有發熱，舌體胖，邊有齒印，舌質紅，苔黃膩，脈滑數或濡數。西醫診斷標準:符合1995年美國風濕病協會膝骨關節炎診斷標準［4］。

1.3 納入標準 (1)符合膝骨關節炎診斷標準者，中醫辨證屬濕熱痹阻型者;(2)年齡40～70歲;(3)近1周內未使用治療KOA的中藥、非甾體抗炎藥、糖皮質激素、抗風濕慢作用藥;(4)關節功能在I～Ⅲ級、X線分期在I～Ⅲ期者;(5)患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)關節間隙顯著狹窄或關節間形成骨橋連接而呈骨性強直者;(2)膝關節腫瘤、結核、化膿、關節內骨折急性期者，類風濕關節炎、血清陰性脊柱關節炎等其他風濕病者;(3)有明顯膝關節內外翻畸形及患肢有血管神經損傷史者;(4)合并有顯著臟器器質性病變者及精神病患者;(5)婦女妊娠及哺乳期。

2 治療方法

治療組給予黃芩清熱除痹膠囊(每粒0.4 g，組成:黃芩、梔子、威靈仙、薏苡仁、桃仁等，安徽中醫藥大學第一附屬醫院制劑中心生產，批號:20120105)，每次3粒，每日3次口服;芙蓉膏外敷(安徽中醫藥大學第一附屬醫院制劑中心生產，批號:皖藥制字Z20050068)，主要由芙蓉葉、藤黃、天南星、冰片、薄荷油等調制而成，將藥物均勻涂敷于膝關節區，約1元硬幣的厚度，用紗布外敷固定，每次持續外敷8～10 h，每晚1次。對照組給予氨基葡萄糖(浙江海正藥業股份有限公司生產，國藥準字H20041316)每粒0.314 g，每日3次，每次1粒;美洛昔康分散片(江蘇亞邦愛普森藥業有限公司，國藥準字H20010108)每粒7.5 mg，每日1次每次1粒口服。兩組均治療2周后觀察臨床療效。

3 主要觀察指標

3.1 療效判斷標準 療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］骨關節炎的疾病療效判定標準。計算公式(尼莫地平法):(療前積分-療后積分)/療前積分×100%。≥95%為臨床治愈;＜95%，≥70%為顯效;≥30%，＜70%為有效;不足30%為無效。

3.2 中醫證候總積分、疼痛VAS評分、WOMAC指數 觀察兩組患者治療前后中醫證候總積分，關節疼痛采用VAS評分，WOMAC骨關節炎指數作為臨床觀察指標，觀察患者治療前后各項指標的評分變化。

3.2.1 視覺模擬評分法(VAS) 在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛讓病人根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度0分:無痛;3分以下:有輕微的疼痛，患者能忍受;4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分:患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。

3.2.2 西安大略和麥馬斯特大學骨關節炎指數可視化量表(WOMAC指數) 指導患者回答48 h內關節的每一個情況。評分說明:沒有困難0分;輕微1分;中等2分;非常3分;極端4分。第一部分疼痛:(1)在平地上走路時;(2)上下樓梯時;(3)晚上睡覺時;(4)坐起或者躺下時;(5)站立時。第二部分僵直:(1)早晨剛醒來時;(2)在以后時間內坐臥或休息之后時。第三部分進行日常活動的難度:(1)下樓時;(2)上樓時;(3)從座位上站起來時;(4)站立時;(5)向前彎腰時;(6)在平地上行走時;(7)進出小轎車或者上下公共汽車時;(8)購物時;(9)穿襪時;(10)起床時;(11)脫襪時;(12)躺在床上時;(13)進出浴缸時 ;(14)坐著時;(15)坐馬桶上或從馬桶上站起來時;(16)干重體力家務活時;(17)干輕體力家務活時。

3.3 實驗室檢查 對治療前后血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、肌酐(Cre)、血常規等指標進行檢查，采用方法為:ESR(魏氏法)，CRP(日立HITACHI7060全自帶生化分析儀檢測);SOD用我院日立HITACHI7060全自帶生化分析儀檢測;安全性觀察:ALT、AST、Cre、血常規。

3.4 不良反應記錄 如皮疹、胃腸道反應等。

4 統計學分析

所有數據采用SPSS 17.0統計軟件處理。計量資料采用均數±標準差表示(±s)，組內治療前后均數比較采用配對t檢驗，兩組間的均數比較采用獨立樣本t檢驗;兩組有效率的比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

5 結果

5.1 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率為96.7%;對照組總有效率為76.7%。治療組在總有效率優于對照組(P=0.023，χ2=5.192)，見表1。

5.2 兩組患者癥狀及實驗室指標比較 在改善臨床癥狀方面，兩組治療后均能顯著降低患者中醫證候總積分、關節疼痛VAS評分及WOMAC指數(P＜0.01)，兩組治療后比較，治療組療效更明顯(P＜0.05或P＜0.01);在改善實驗室指標方面，與治療前相比，兩組均能顯著降低ESR、CRP的水平(P＜0.05或 P ＜0.01)，兩組治療后比較，治療組 ESR、CRP下降的更明顯(P＜0.05);治療組在上調SOD方面優于對照組(P＜0.05)。見表2。ALT、AST、Cre、血常規等指標兩組治療后均處于安全范圍。

5.3 安全性觀察 兩組治療后均未出現血常規、肝腎功能異常，對照組2例出現輕度胃腸不適反應，經對癥治療后消失。

表1 兩組患者臨床療效比較/例(%)

表2 兩組患者癥狀及實驗室指標比較(n=30)

6 討論

KOA是關節軟骨退行性改變致軟骨變薄缺損，長期慢性非特異性的炎癥刺激而使骨關節面增生變厚，又稱骨退行性關節炎、增生性關節炎等。骨關節面受損、局部的反應性炎癥、關節軟骨代謝障礙、致炎抑炎性細胞因子、抗凝因子、腫瘤壞死因子-α、氧自由基等在 KOA的發病中也起到重要作用［5-7］。骨關節炎病程中存在SOD的損傷，過量的自由基抑制軟骨細胞增殖而引起軟骨細胞死亡，抑制軟骨基質蛋白多糖和膠原的合成，加速軟骨基質的降解，降低軟骨的彈性和強度損傷軟骨細胞［8］。筆者此前研究中發現［9］，40例膝骨關節炎患者中有36例血清SOD值低于正常參考值，相關性分析示SOD與血沉、超敏C反應蛋白呈正相關，認為SOD與膝骨關節炎病情活動性相關。現代醫學對早中期膝骨關節炎患者以保守治療為主，多選用非甾體類藥物，但這些藥物存在一定的副作用，如胃腸道不適、消化性潰瘍等。臨床上膝骨性關節炎手術治療主要為膝關節鏡治療，主要適用于經保守治療無效的患者［10］。許松濤等［2］認為關節鏡治療膝骨性關節炎有較好的臨床療效，但Kellgren-Lawrence分級等級高、BMI指數高、術前VAS疼痛評分高、術前KSS-F評分低可明顯降低療效，手術治療費用較昂貴，不能逆轉KOA的病理改變、重建病損的關節面，有復發趨勢，病人不易接受而限制了臨床使用。

骨關節炎屬于中醫骨痹范疇，本病的發生以肝脾腎虧虛為本，肝主藏血，主筋，為罷極之本;腎藏精，主骨充髓，為先天之本;脾胃為后天之本，氣血生化之源。年高體虛，腎氣自半，精血漸衰，或先天稟賦不足，或久病勞損，肝腎虧虛。腎元不足，肝血虧虛，則筋肉不堅、骨軟無力，既不能充養骨髓，濡養關節，又不能約束諸骨，防止脫位，導致關節痿軟疼痛、行動不利，發為痹病。《醫宗金鑒》載:“歷節之病，屬肝、腎虛。肝、腎不足于內，筋骨不榮于外，客邪始得乘之而為是病也。”《雜癥會心錄》認為:“痛痹一癥，肝腎為病，筋脈失于榮養……”。脾胃虛弱，一則氣血生化乏源，營衛失充，肌肉失養，衛外不固，易受外邪侵襲;另則，脾虛失于健運，飲食水谷不能化為水谷精微，反而聚濕生痰，痰可礙血，瘀可化水，痰瘀交阻，痹阻于關節經絡，導致痹病遷延不愈。還與勞損過度、外傷等有關。其病理因素為虛、瘀、濕、熱。病位在筋骨，與肝、脾、腎密切相關。病性多為本虛標實，發作期以標實為主，緩解期本虛為主。我們長期臨床觀察發現發作期辨證分型又以濕熱痹阻證最為常見，多見于素體陽氣偏盛，內有蘊熱或陰虛陽亢之體，感受外邪，外邪每易從陽化熱;或風寒濕邪久滯經脈郁而化熱;或感受風濕熱邪，痹阻于經絡肌肉關節筋骨而現關節腫脹熱痛，活動不利，口干，發熱諸證，見舌紅，苔黃厚膩，脈滑數等濕熱痹阻之象。劉健等［11］回顧性研究2009年1月—2010年7月安徽省中醫院風濕病科77例KOA患者歸檔病歷，統計各證型病例構成比，并對證型間相關指標及中藥使用頻次進行統計分析，得出結論濕熱痹阻型36%、風寒濕痹型12%、肝腎虧虛型52%，經Pearson相關分析，濕熱痹阻型與血小板計數、白細胞計數、淋巴細胞計數、血沉呈正相關。

以中醫基礎理論為指導的中醫藥療法，通過辨證論治，內外合治，具有方法靈活、針對性強的優點，可有效緩解KOA患者臨床癥狀，提高患者生活質量。因此，充分發揮中醫藥優勢改善KOA炎患者癥狀方面有重要的臨床意義。楊春雷［12］觀察中藥內外合治膝關節骨性關節炎的療效較好。

我們在臨床實踐中發現，在KOA發作期，中醫辨證屬濕熱痹阻型患者，治以清熱利濕，通絡止痛為則，給予具有清熱利濕，通絡止痛之功的黃芩清熱除痹膠囊口服聯合芙蓉膏外敷具有良好的臨床療效。黃芩清熱除痹膠囊為我院劉健教授創制的院內制劑，主要由黃芩、梔子、薏苡仁、威靈仙、桃仁等組成，黃芩、梔子共為君藥，性寒，味苦，清熱利濕，通利關節;威靈仙性溫，味辛咸，為臣藥，達祛風除濕、通絡止痛之功;薏苡仁性淡、微寒，味甘，功效健脾清熱、利濕除痹，為佐藥;桃仁性平，味苦、甘，達活血祛瘀之功，為使藥，共同達到清熱利濕，通絡止痛之功。芙蓉膏為我院著名名老中醫丁鍔教授之經驗方，由木芙蓉葉、藤黃、生南星、冰片、薄荷油等中藥組成，具有清熱、消炎、消腫等功效，主要用于治療癰疽癤腫、瘡瘍、痹證、痛風等癥［13-14］，長期臨床療效顯著。方中木芙蓉葉清肺涼血，散熱解毒，治一切大小癰疽腫毒惡瘡，消腫排膿止痛;藤黃酸澀消腫、化毒止血、殺蟲，主治癰疽腫毒;生南星散結消腫，生用外治癰腫;冰片有良好的透皮吸收作用，抗炎作用確切;薄荷油刺激皮膚冷覺感受器使局部皮膚清涼，起到消炎止癢的功效。

黃芩清熱除痹膠囊口服聯合芙蓉膏外敷，中藥內外合治濕熱痹阻型KOA能有效控制KOA患者發作期癥狀，減輕患者疼痛VAS評分、WOMAC指數，降低ESR、CRP水平，上調血清SOD值，臨床療效突出、中醫特色優勢明顯，未出現血常規、肝腎功能異常，無皮膚過敏反應、胃腸道副反應，是值得推廣的治療KOA發作期的藥物及治療方法。

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