腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線的分析

王家飛，趙衛(wèi)東

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽合肥 230001)

宮頸癌(cervical cancer)是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤;我國(guó)每年新增宮頸癌病例約13.5萬(wàn)，占全球發(fā)病數(shù)量的1/3。早期宮頸癌以手術(shù)治療為主;ⅠA2～ⅡA可選擇廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃。現(xiàn)代婦科手術(shù)提倡微創(chuàng)理念，腹腔鏡作為實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)最重要的途徑在婦科疾病的治療發(fā)揮著重要的作用，并隨著器械的更新，手術(shù)者技術(shù)的提高而不斷發(fā)展著。1992年法國(guó)的婦科醫(yī)生Dargent等［1］首次報(bào)道了腹腔鏡輔助下陰式廣泛子宮切除加腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)。同年，美國(guó)婦科醫(yī)生Nezhat等［2］報(bào)道了首例腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)(laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy，LRH+LPL 術(shù))。

LRH+LPL術(shù)要求術(shù)者更長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)學(xué)習(xí)具體手術(shù)操作以及需要更久的訓(xùn)練來(lái)提高術(shù)者的手術(shù)技巧并要借助先進(jìn)優(yōu)良的手術(shù)器械，才能在安全手術(shù)的同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本文就我院開(kāi)展的40例LRH+LPL術(shù)的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，探討其學(xué)習(xí)曲線的相關(guān)問(wèn)題，以期望為此類(lèi)技術(shù)在臨床上的廣泛學(xué)習(xí)、應(yīng)用提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 收集我院2013年4月—2014年2月我院40例宮頸癌患者行LRH+LPL術(shù)的臨床資料，所有手術(shù)主刀均由同一名醫(yī)師擔(dān)當(dāng)，且有多年的經(jīng)腹廣泛全子宮加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)及腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，同一級(jí)別的高年資醫(yī)師作為手術(shù)一助及固定的住院醫(yī)師作為扶鏡者。固定的腹腔鏡器械主要包括:德國(guó)KARL STORZ HD全高清腹腔鏡系統(tǒng)(30°鏡頭)，美國(guó)強(qiáng)生超聲刀，常規(guī)腹腔鏡設(shè)備。所收集的數(shù)據(jù)包括:(1)術(shù)前相關(guān)數(shù)據(jù):患者的年齡、宮頸癌病理類(lèi)型、FIGO分期、既往腹部手術(shù)史及體重指數(shù)(BMI);(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)輸血次數(shù)、術(shù)后發(fā)熱及感染情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后住院時(shí)間;(3)術(shù)后病理相關(guān)數(shù)據(jù):清掃淋巴結(jié)數(shù)目。

1.2 方法

1.2.1 學(xué)習(xí)曲線繪制 根據(jù)我們以往所采用的微創(chuàng)手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的正弦模型［4］，繪制LRH+LPL術(shù)的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的變化趨勢(shì)，以簡(jiǎn)單的震蕩正弦曲線Y=sinx-π/2擬合移動(dòng)平均線。以手術(shù)時(shí)間繞直線趨勢(shì)的震蕩幅度開(kāi)始收縮時(shí)間為手術(shù)時(shí)間兩周期。本研究中手術(shù)時(shí)間兩周期完成點(diǎn)為19例，術(shù)中出血量?jī)芍芷谕瓿牲c(diǎn)為23例手術(shù)，見(jiàn)圖1、2。初步定位該手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線為20例。為減少學(xué)習(xí)曲線判定中的誤差，按手術(shù)的時(shí)間的先后順序以每10例為一個(gè)手術(shù)階段分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四階段。各階段患者年齡、病理類(lèi)型及FIGO分期、腹部手術(shù)史及BMI等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，均具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2.2 手術(shù)步驟 患者膀胱截石位，麻醉平穩(wěn)后常規(guī)消毒鋪巾，導(dǎo)尿，放置舉宮杯。取臍孔上4 cm穿刺，氣腹形成后置入光源，分別于左右下腹共取4個(gè)穿刺孔，置入操作器械。用超聲刀打開(kāi)右側(cè)盆腔腹膜，充分暴露右側(cè)輸尿管及右側(cè)髂血管，于髂總分叉上3 cm開(kāi)始由上而下清掃髂總動(dòng)靜脈區(qū)域脂肪淋巴結(jié)，再沿腰大肌內(nèi)側(cè)自上而下，由外向內(nèi)依次凝切清掃髂外動(dòng)靜脈區(qū)域淋巴結(jié)及腹股溝深淋巴結(jié);清掃髂內(nèi)動(dòng)脈上方及內(nèi)側(cè)的脂肪淋巴組織至暴露膀胱上動(dòng)脈解剖;緊貼髂外靜脈內(nèi)下方進(jìn)入閉孔窩，于閉孔神經(jīng)上方分離清除閉孔淋巴結(jié)。將右側(cè)盆腔淋巴置入標(biāo)本袋。同法清除左側(cè)盆腔淋巴結(jié)。

自子宮動(dòng)脈起始端凝切斷離子宮血管。向?qū)m骶韌帶方向打開(kāi)闊韌帶后葉，超聲刀依次打開(kāi)子宮直腸反折腹膜，分離子宮骶韌帶外側(cè)緣，推開(kāi)腸管;分離骶韌帶內(nèi)側(cè)緣，向外推離輸尿管，充分游離骶韌帶約3～4 cm，分別距宮頸約3 cm凝切雙側(cè)骶韌帶淺層及深層，超聲刀切開(kāi)闊韌帶千葉及膀胱反折腹膜，分離膀胱宮頸間隙，下推膀胱至宮頸外口下。將雙側(cè)子宮血管自輸尿管上方游離，逐步沿輸尿管走形分離打開(kāi)輸尿管隧道，分離顯露膀胱宮頸韌帶，凝切雙側(cè)膀胱宮頸韌帶，下推膀胱至宮頸下方3 cm，距宮旁3 cm，分次凝切雙側(cè)主韌帶及陰道旁組織。以單極電鉤環(huán)切陰道黏膜離斷子宮，自陰道取出子宮標(biāo)本及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)，0號(hào)微喬線常規(guī)縫合陰道殘端。

1.2.3 相關(guān)定義 手術(shù)時(shí)間定義為從氣腹建立到縫合皮膚結(jié)束止;術(shù)中出血量由吸引量加砂條蘸血量;術(shù)后病率定義為術(shù)后48 h后，連續(xù)兩次體溫超過(guò)38℃;術(shù)后并發(fā)癥定義為術(shù)后4周內(nèi)出現(xiàn)的因手術(shù)而導(dǎo)致的不良事件。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Excel 2007軟件進(jìn)行處理數(shù)據(jù)并繪制趨勢(shì)圖，SPSS16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間的比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料應(yīng)用列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料的比較 各階段患者的年齡病理類(lèi)型及FIGO分期均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，四組具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)時(shí)間的比較 各階段手術(shù)時(shí)間逐漸縮短，I階段手術(shù)時(shí)間(324.3±20.85)min明顯長(zhǎng)于Ⅱ階段(277.0 ±7.753)min、Ⅲ階段(240.5 ±8.707)min、Ⅳ階段(233.2 ±7.251)min(P ＜0.05)，進(jìn)一步兩兩比較顯示，Ⅲ、Ⅳ階段手術(shù)時(shí)間較Ⅱ階段亦有明顯縮短(P=0.005 8)，Ⅲ、Ⅳ階段手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.527 5);各階段出血量呈持續(xù)下降的趨勢(shì)，其中僅I階段術(shù)中出血量(470±59.98)mL 明顯多于Ⅳ階段(317.0 ±25.52)mL(P=0.0306)，Ⅱ 階段(396 ± 37.03)mL、Ⅲ 階段(355.0±33.84)mL與Ⅳ階段之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。圍手術(shù)期輸血率各階段分別為40%、35%、15%、10%;各階段術(shù)后平均住院時(shí)間、淋巴清掃數(shù)目、術(shù)后病率、術(shù)后感染率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);總共僅1例手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生輸尿管陰道瘺(Ⅰ階段)，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，見(jiàn)表2。

表1 各組病例的臨床資料(n=10)

表2 各組病例手術(shù)觀察指標(biāo)(n=10)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 僅I階段1例出現(xiàn)輸尿管損傷而術(shù)后出現(xiàn)輸尿管陰道瘺行輸尿管再植術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)較佳。

2.4 LRH+LPL術(shù)的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量變化趨勢(shì) 移動(dòng)平均線顯現(xiàn)其手術(shù)時(shí)間(術(shù)中出血量)圍繞下降的趨勢(shì)線振蕩。以最簡(jiǎn)單的振蕩正弦曲線Y=sinx-π/2擬合移動(dòng)平均線，手術(shù)時(shí)間(術(shù)中出血量)的兩周期點(diǎn)分別位于第19例，第23例。LRH+LPL術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大約為20例，即可取得較熟練且穩(wěn)定的程度。見(jiàn)圖1、2。

3 討論

3.1 各個(gè)LRH+LPL術(shù)的研究結(jié)果 在我們的研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)一定例數(shù)的手術(shù)積累后，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均有明顯的下降;Steed等［5］統(tǒng)計(jì)分析了60例腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床資料發(fā)現(xiàn)后30例的平均手術(shù)時(shí)間較前30例大約縮短了20～30 min，其他一些學(xué)者也認(rèn)為隨著手術(shù)次數(shù)的增多手術(shù)時(shí)間逐漸縮短、術(shù)中出血有所減少，且手術(shù)并發(fā)癥絕大多數(shù)均發(fā)生在早期手術(shù)中［6-9］。有些學(xué)者［10］認(rèn)為隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的累積，所清掃的淋巴結(jié)數(shù)目較前期手術(shù)有增多且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在我們的結(jié)果中未發(fā)現(xiàn)術(shù)后淋巴結(jié)數(shù)目有明顯差異。

對(duì)于惡性腫瘤的手術(shù)治療中，更關(guān)注的是患者術(shù)后的生存率等問(wèn)題。目前，關(guān)于LRH+LPL術(shù)的患者術(shù)后生存情況及復(fù)發(fā)情況的學(xué)習(xí)曲線報(bào)道極少，不充分的手術(shù)可能會(huì)增加患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率及導(dǎo)致不必要的放化療等。Vickers等［11］報(bào)道稱腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的患者隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的累積術(shù)后疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低。Chong等［10］比較了各階段腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后的5年生存率，未發(fā)現(xiàn)明顯差異。

3.2 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 LRH+LPL術(shù)是操作難度最大的手術(shù)，其主要是在大血管及膀胱輸尿管等重要臟器旁進(jìn)行操作，故而并發(fā)癥較多，特別是手術(shù)開(kāi)展初期，更易發(fā)生。主要有:(1)泌尿系統(tǒng)損傷:膀胱、輸尿管的損傷。在分離膀胱時(shí)，主要使用超聲刀，必須要找準(zhǔn)膀胱宮頸間隙，在此間隙內(nèi)分離一般不會(huì)造成膀胱的損傷，如不在此間隙內(nèi)則易損傷到膀胱。本研究中未發(fā)生膀胱損傷，但在手術(shù)開(kāi)展的早期有1例輸尿管損傷最終術(shù)后第10天出現(xiàn)輸尿管陰道瘺，后行輸尿管再植術(shù)后患者恢復(fù)良好，后期隨訪未見(jiàn)異常。輸尿管損傷的主要原因包括:術(shù)中直接損傷，如未仔細(xì)辨認(rèn)輸尿管，誤剪、誤扎、電燒灼等。術(shù)中間接損傷，多見(jiàn)于多鉗夾輸尿管，或輸尿管被超聲刀、雙極電凝誤灼傷以及過(guò)度損傷輸尿管系膜的營(yíng)養(yǎng)血管。術(shù)中需謹(jǐn)防輸尿管的誤夾、誤灼傷等以及避免過(guò)度游離輸尿管，保護(hù)其營(yíng)養(yǎng)血管。(2)血管損傷:特別在盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)，直接在盆腔的大血管周?chē)M(jìn)行操作，特別是靜脈血管壁薄且韌性差，分支亦較多，極易切破、撕裂血管。在盆腔淋巴結(jié)清掃的過(guò)程中盡量充分打開(kāi)血管鞘，保持超聲刀的切割盡可能的在血管壁及血管鞘之間進(jìn)行，避免了對(duì)血管特別是靜脈的牽扯及誤割。(3)淋巴囊腫形成:一般是因?yàn)榍谐馨徒Y(jié)組織后，淋巴管結(jié)扎過(guò)松或沒(méi)有結(jié)扎，其中以腹股股深淋巴管和閉孔淋巴管未結(jié)扎易導(dǎo)致淋巴囊腫形成。患者通常術(shù)后1～2周兩側(cè)下腹部觸及淋巴囊腫。目前對(duì)預(yù)防淋巴囊腫形成的方法主要包括以下幾種:①放置引流管［12-13］;②開(kāi)放盆腹膜［14］;③網(wǎng)膜成形術(shù)和網(wǎng)膜固定術(shù)［15］;④使用生物蛋白膠［16］;⑤術(shù)中結(jié)扎腹股溝深淋巴管、閉孔近端淋巴管、閉孔遠(yuǎn)端淋巴管、髂總淋巴管、髂內(nèi)外靜脈交叉處淋巴管［17］。本研究中采用兩側(cè)閉孔窩內(nèi)置入引流管，對(duì)于術(shù)后形成淋巴囊腫者，如＜5 cm且無(wú)感染者，予大黃芒硝外敷，對(duì)于淋巴囊腫出現(xiàn)感染者予B超引導(dǎo)下穿刺。(4)下肢深靜脈血栓:因LRH+LPL手術(shù)，需長(zhǎng)時(shí)間保持膀胱截石位(平均手術(shù)時(shí)間＞3 h)，且絕大多數(shù)患者術(shù)后48 h內(nèi)很少下床活動(dòng)，圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較大，一旦血栓脫落形成肺栓后，患者死亡率較高。根據(jù)NCCN靜脈血栓栓塞疾病指南，結(jié)合我院實(shí)際情況，絕大部分患者均予低分子肝素注射及圍手術(shù)期穿戴彈力襪，術(shù)后無(wú)1例下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

3.3 不同婦科腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線 對(duì)于婦科醫(yī)師，其在開(kāi)展新的腹腔鏡手術(shù)的過(guò)程中，隨著手術(shù)次數(shù)的增加，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的累積，手術(shù)總體效果有明顯改善，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及術(shù)后并發(fā)癥減少，逐漸達(dá)到一個(gè)較穩(wěn)定狀態(tài)，該階段即為婦科醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)階段，所行的手術(shù)次數(shù)通常用來(lái)衡量婦科醫(yī)生的腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。Seamon等［18］回顧性分析79例機(jī)器人輔助下廣泛全子宮切除術(shù)臨床資料，認(rèn)為臨床醫(yī)師能夠熟練開(kāi)展機(jī)器人輔助下廣泛全子宮切除約為20例。Ga等［19］在機(jī)器人輔助下廣泛全子宮加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)研究中，回顧性分析了65例宮頸癌手術(shù)病例，認(rèn)為機(jī)器人輔助下廣泛全子宮加盆腔淋巴結(jié)清掃的學(xué)習(xí)曲線大致為28例。

3.4 LRH+LPL的確定及其影響因素 隨著手術(shù)例數(shù)的不斷增加，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的累積及技術(shù)水平的不斷提升，手術(shù)結(jié)果明顯提高，其中以I、Ⅱ最為明顯，隨后的Ⅲ、Ⅳ手術(shù)效果改善的程度逐漸降低，可看到呈平臺(tái)樣改變［20］，這些結(jié)果表明經(jīng)過(guò)了約20例手術(shù)后，各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均趨于穩(wěn)定，術(shù)者手術(shù)技巧達(dá)到了相對(duì)成熟、穩(wěn)定的程度。繪制的曲線顯示:手術(shù)時(shí)間的拐點(diǎn)為19例，術(shù)中出血量的拐點(diǎn)為23例。故認(rèn)為L(zhǎng)RH+LPL的學(xué)習(xí)曲線大約為20例。開(kāi)展LRH+LPL術(shù)不但要保證手術(shù)的安全更要確保患者宮頸癌治療的徹底性。不僅要求術(shù)者具有經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)的豐富經(jīng)驗(yàn)，更需要嫻熟的腹腔鏡下操作技巧，能夠熟練的使用各種腹腔鏡器械以及腹腔鏡下打結(jié)、縫合止血技巧。除術(shù)者本身素質(zhì)、能力因素以外，學(xué)習(xí)曲線還受到諸多患者本身因素的影響，譬如:既往腹部手術(shù)史者因其盆腔黏連較重，解剖層次不清晰，極易損傷到腸管、膀胱、輸尿管等重要臟器，增加了手術(shù)時(shí)間以及并發(fā)癥的發(fā)生率;BMI值較大的患者同樣會(huì)增加手術(shù)難度，從而影響到手術(shù)的效果，對(duì)學(xué)習(xí)曲線的結(jié)論產(chǎn)生影響。目前，學(xué)習(xí)曲線的病例選擇及分組尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道中亦未提及。故我們認(rèn)為，腹腔鏡技術(shù)需要臨床醫(yī)師通過(guò)手術(shù)實(shí)踐不斷的積累經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)分析以提升自身技巧，從而達(dá)到技術(shù)的成熟，對(duì)于每個(gè)醫(yī)師來(lái)說(shuō)，都有自身的學(xué)習(xí)曲線，其數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)并不是絕對(duì)的。

3.5 縮短LRH+LPL術(shù)的學(xué)習(xí)曲線的相關(guān)方法由于LRH+LPL手術(shù)操作的復(fù)雜、困難程度較高，目前許多醫(yī)院均處于早期開(kāi)展階段。因此，如術(shù)者具有豐富的經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，在腹腔鏡下手術(shù)床操作的成熟技巧以及熟練的掌握子宮周?chē)团璧捉Y(jié)構(gòu)的解剖知識(shí)，都能幫助術(shù)者縮短學(xué)習(xí)曲線的例數(shù)和時(shí)間，改善手術(shù)效果。另外，病例的選取，如盡量避免既往有腹部手術(shù)史及BMI較大的患者，亦能加快術(shù)者早期手術(shù)的學(xué)習(xí)。在手術(shù)過(guò)程中，有些專家認(rèn)為對(duì)盆底結(jié)締組織中各個(gè)管道的精確解剖位置及相互毗鄰的關(guān)系對(duì)術(shù)者提高手術(shù)效果或保留神經(jīng)及血管進(jìn)而改善患者的預(yù)后有很大的幫助［21］。比如，采用間隙解剖法進(jìn)行解剖和切割的理念，在腹腔鏡手術(shù)中盡量游離出無(wú)血管的解剖間隙并在其內(nèi)實(shí)施手術(shù)，如能完全熟悉所切割組織間隙內(nèi)的具體解剖結(jié)構(gòu)，可以能做到術(shù)中不出血。但目前傳統(tǒng)的解剖學(xué)研究中對(duì)這方面的研究很少，因此，想要取得更好的手術(shù)效果及改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，臨床醫(yī)師就需要加強(qiáng)對(duì)新理念、新技術(shù)的學(xué)習(xí)和創(chuàng)新。

4 結(jié)論

我們通過(guò)收集臨床資料，進(jìn)一步分析手術(shù)效果并以簡(jiǎn)單正弦擬合學(xué)習(xí)曲線，認(rèn)為經(jīng)過(guò)20例手術(shù)后LRH+LPL能達(dá)到一個(gè)相對(duì)熟練且穩(wěn)定的階段。

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