牙科高速氣渦輪切割手機與傳統器械拔除下頜阻生第三磨牙的臨床比較

王瑩瑩，程繼光，陳 新，徐文華，周 健

(1.安徽醫科大學口腔醫學院;2.安徽醫科大學附屬口腔醫院，安徽省口腔疾病研究中心實驗室，安徽合肥 230032)

下頜阻生牙的拔除是口腔頜面外科門診中最常見手術之一，其難易程度與牙齒位置、牙根深度和角度以及周圍骨質密度有關［1］。傳統的拔牙方法是鑿劈去骨法，自從1958年kilpafrik開始報道使用高速渦輪機拔牙后，國外已經普遍應用，國內近年來也已經開始使用并普及，針對傳統高速渦輪機的固有缺陷，牙科高速氣渦輪切割手機作為新一代外科專用手機有了明顯的改善。本文就傳統器械和牙科高速氣渦輪切割手機拔除阻生牙進行分析比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月—2014年3月期間于安徽省口腔醫院口腔頜面外科門診需要拔除下頜阻生第三磨牙患者共120例，其中男52例，女68例，年齡18～42歲，術前拍攝全景片，評價牙齒阻力來源、阻生程度、牙根情況，與下牙槽神經管的距離。病例選擇標準:第三磨牙阻生，拔牙前無急性炎癥病史和抗生素應用史，無拔牙禁忌證，排除有系統性疾病史的患者，排除藥物過敏史的患者。

1.2 工具器械 傳統錘擊組(A組):一次性口腔檢查器械盤;牙挺;榔頭;牙齦剝離器;刀柄刀片;縫針縫線;持針器。

手機拔牙組(B組):一次性口腔檢查器械盤:西諾牌牙科高速氣渦輪切割手機;固美拔阻生齒專用加長裂鉆兩支［型號H33L.316.012(細裂鉆)、H33L.316.016(粗裂鉆)各一支］;牙挺;牙齦剝離器;刀柄刀片;縫針縫線;持針器。

1.3 手術方法 120例患者的下頜阻生第三磨牙隨機分為2組，分別采用傳統器械和牙科高速氣渦輪切割手機予以拔除。兩種拔牙手術均由同一醫師完成。2%鹽酸利多卡因注射液5 mL行下牙槽神經阻滯麻醉;含1∶100 000腎上腺素的鹽酸阿替卡因注射液行局部浸潤麻醉。

兩組拔牙方法根據具體操作情況決定切開牙齦黏膜瓣的范圍并翻瓣，A組常規骨鑿去骨，劈牙鑿劈牙后分塊取出。B組阻生牙分牙時先用細裂鉆在牙冠上磨出分牙引導線，粗裂鉆完成分牙分根，去骨用粗裂鉆準確去除阻力骨質，最后牙挺挺出碎牙。拔牙后所有病人服用我科予以的消炎藥物3 d。

1.4 評價指標

1.4.1 術中情況 (1)斷根情況;(2)手術時間:開始分牙至拔牙后牙槽窩清理完畢的時間。

1.4.2 術后情況 術后第2天復診，分別記錄術后腫脹、疼痛及張口受限程度。(1)術后第2天患者主觀疼痛程度，根據視覺模擬評定量表VAS［2］判斷，0表示無疼痛，10表示疼痛最強:0～1，患者感覺無明顯不適;2～4，患者感覺術區輕微疼痛;5～7，患者感覺術區疼痛明顯;8～10，患者感覺疼痛劇烈，嚴重不適;(2)術后第2天患者腫脹程度:－－患者無明顯腫脹不適;+表示患者術區腫脹;++表示患者面部輕微腫脹;+++表示患者面部腫脹明顯;(3)術后第2天張口受限程度:－－張口三指及以上表示無張口受限:+張口兩指到三指表示輕度張口受限;++張口一指到兩指表示中度張口受限;+++張口不足一指表示重度張口受限。

1.4.3 其他拔牙并發癥 拔牙術后記錄相關并發癥:如顳下頜關節損傷，鄰牙損傷，舌側骨板骨折，阻生牙進入舌間隙，干槽癥及下唇麻木等現象。

1.5 統計學分析 采用SPSS17.0統計軟件，應用兩樣本均數t檢驗比較A、B兩組拔牙時間;應用秩和檢驗比較兩種方法術后面部腫脹，術后疼痛及術后張口受限程度的差異。顯著性水準α=0.05。

2 結果

2.1 評價指標結果 兩組拔牙時間比較:A組拔牙時間為(34.25 ±14.87)min，B 組拔牙時間為(26.07 ±7.29)min，t=3.897，P=0.000。A 組術后5例斷根，2例舌側骨板骨折，3例顳下頜關節疼痛，2例下唇麻木(后逐漸緩解)。B組術后3例斷根，無其他不適。

表1為拔牙術后1 d患者面部腫脹程度;表2為拔牙術后1 d患者疼痛程度;表3為拔牙術后1 d患者張口受限程度。3個表中資料兩組相比，均P＜0.05，表示A、B兩組數據比較差異具有統計學意義。

表1 拔牙術后1 d患者面部腫脹程度對比

表2 拔牙術后1 d患者疼痛程度對比

表3 拔牙術后1 d患者張口受限程度對比

2.2 典型病例 病例1:患者，女，27歲，右側下頜近中低位阻生牙，術前全景片示48根尖影像與下牙槽神經管影像重疊，近中牙冠毗鄰47牙冠遠中頸部，沖擊式氣動手機配合阻生牙專用長裂鉆分牙去除阻力后順利取出牙齒，未造成下牙槽神經和鄰牙的損傷，見圖1。

病例2:患者，女，25歲，左側下頜近中中位阻生牙，牙冠上1/3顯露在口腔內，沖擊式氣動手機配合阻生牙專用加長裂鉆，勿需過多切開周圍牙齦組織，長裂鉆即可分牙，最大限度保護周圍軟組織，見圖2。

3 討論

阻生牙拔除在口腔頜面外科最常見，諸多口腔學者不斷改善拔牙方法，努力尋求一種操作簡便、創傷小、術后反應輕、恢復快的方法，微創拔牙的概念慢慢被國內多數醫生所接受。

傳統的拔牙方法是鑿劈去骨法，拔牙過程需要進行錘擊，產生較大的震動感，不但容易造成嚴重的術后并發癥，甚至能夠導致嚴重的牙科畏懼癥發生［3－4］。筆者做的分析比較中 A、B兩組拔牙時間具有統計學差異，說明B組時間總體少于A組，臨床上，一般較長時間和較困難的手術措施會給病人帶來較多的不適感［5］。A組拔牙時間最短可達到9 min，這可能是因為對于牙冠咬合面窩溝形態發育良好的牙齒，?？梢淮涡耘诔晒?，阻力基本完全解除，大大縮短拔牙時間;但是下頜第三磨牙是全口牙中形態大小和位置變異較多的，牙冠形態常有四尖型，五尖型，六尖型，八尖型［6］，發育溝不甚明顯，另有扭轉的阻生牙和牙冠齲壞，大大增加劈牙和拔牙難度，特別是對經驗不足的年輕醫生，著力點不易掌握，牙挺容易滑脫，造成軟組織和鄰牙損傷［7－8］;劈牙過程中連續的劇烈敲擊震動，更會造成顳下頜關節的持續疼痛，從而導致張口受限。另外使用傳統牙挺拔牙主要使用杠桿力，而過度使用杠桿力經常會造成牙齦撕裂，牙槽骨折斷，特別是一些較嚴重的并發癥，如大出血，干槽癥，下齒槽神經損傷等［9］。

比較兩種拔牙方法術后第2天的面部腫脹、疼痛、張口受限程度，結果均P＜0.05，說明兩組差異具有顯著性，說明牙科高速氣渦輪切割手機拔牙后的術后不適反應較傳統方法有所減輕。文獻指出［10－11］:牙科高速氣渦輪手機具備有別于普通渦輪機的優點:(1)手機頭部呈45°仰角，更加適合于口腔深部手術操作，即使位置較深的下頜阻生第三磨牙，也容易達到所需位置;(2)手機噴水方式是呈柱狀直接噴射在車針頭部，對牙體進行破壞性切割，僅對局部切割部位進行冷卻，這樣既可避免切割產生的高熱灼傷鄰近組織，又解決了因霧狀噴灑降溫導致的手術視野不清的問題;(3)手機的氣體是向四周分散，頂端沒有氣體，避免了氣體直接噴入傷口，既減少了發生傷口感染和皮下氣腫的風險，又可防止因高速氣流引起術區各種液體的噴濺而造成對術者污染;(4)拔阻生牙專用加長裂鉆較傳統的裂鉆更長，切割力更強。本文阻生牙類型中有近中阻生或者發育溝不甚明顯的阻生牙，牙科高速氣渦輪切割手機可靈活選擇合適的點或面去除阻力，準確性高，可避免手術盲目性，減小手術危險性。對于僅有鄰牙阻力的近中和水平阻生牙，加長裂鉆高效切割，從阻生牙冠面磨切直至根面，不損傷牙槽窩底壁和鄰牙，所以B組術后沒有發生下唇麻木及鄰牙損傷的情況。對于骨埋伏阻生牙必然要去骨，去骨的目的是暴露牙冠，除了必要的牙冠暴露外，一般應盡量避免過多的全層骨板切除以減少骨質創傷和骨質損失［12］。對于頰側遠中骨埋伏的阻生牙，去除頰側骨板的范圍一般是以顯露牙冠最大周徑，盡量保持頰側皮質骨高度;根據患牙拔除難度以及切割牙冠方式確定去骨量為原則，而傳統鑿劈去骨，去骨的范圍和方向均不易控制，容易造成骨板折裂。使用牙科高速氣渦輪切割手機可以盡量少去骨，少去骨的同時盡量少切開牙齦組織，最大程度的保護了牙槽窩的完整性。有文獻報道，軟組織切開翻瓣損傷刺激肌肉可致張口受限［13］，盡量少切開軟組織的同時就可以減少張口受限的程度。這些均符合拔牙手術的微創理念。

筆者通過以上分析比較結果，牙科高速氣渦輪切割手機相較于傳統器械拔牙，可以降低術后不適反應的程度，減少術后鄰牙損傷、下唇麻木等并發癥的情況，故此該方法可以在臨床上進行普及并且進一步研究。

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