多模式超前鎮痛在婦科腹腔鏡手術中的應用

王瑞明，柴小青，陳昆洲

(安徽省立醫院急救中心麻醉科，安徽合肥 230001)

在婦科腹腔鏡手術是近年來婦科常用的微創手術，可進行子宮、卵巢占位切除，甚至惡性腫瘤的淋巴結清掃，相對開腹手術具有損傷小，恢復快等優點，但術后患者仍要忍受氣腹、手術切口及子宮、附件創傷帶來的疼痛［1］，主要表現為術后切口疼痛、內臟痛，沒有有效的疼痛治療，急性疼痛可能發展為慢性疼痛［2］，近年來超前鎮痛在臨床麻醉廣泛應用，多模式超前鎮痛更為研究熱點。在婦科腔鏡手術中，未見多模式超前鎮痛的相關報道，本文術前給予地佐辛、帕瑞昔布鈉及地塞米松的多模式超前鎮痛，觀察其在婦科腔鏡手術術后鎮痛作用。

1 資料方法

1.1 一般資料 80例擇期行婦科腹腔鏡手術(子宮及卵巢部位手術)患者，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡25～64歲，婦科惡性腫瘤行根治術者、肥胖(體重指數＞30 kg·m－2)、對麻醉藥敏感或者耐受、急診、對地佐辛或帕瑞昔布鈉過敏、有重度貧血、胃部潰瘍、高血壓、冠心病、精神疾患等內科疾病患者除外，如術中轉為開腹手術者、喉罩置入失敗改為氣管插管者、圍術期嚴重并發癥患者，為自動脫落。隨機分為對照組(C組)、地佐辛組(D組)、帕瑞昔布鈉組(P組)、多模式鎮痛組(PM組)，每組20例。C組患者麻醉靜脈推注生理鹽水3次，各5 mL;D組患者靜脈推注地佐辛10 mg(生理鹽水稀釋至5 mL)及生理鹽水5 mL(2次);P組患者靜脈推注帕瑞昔布鈉40 mg(生理鹽水稀釋至5 mL)及生理鹽水5 mL(2次);PM組患者靜脈推注地佐辛10 mg(生理鹽水稀釋至5 mL)、地佐辛10 mg(生理鹽水稀釋至5 mL)及地塞米松10 mg，各組藥物及鹽水均在麻醉誘導前5 min靜脈注射。地佐辛為中國揚子江藥業集團有限公司生產(批號13122135)，帕瑞昔布鈉為美國PFIZER有限公司生產(批號G78353)。

1.2 麻醉方法 術前統一禁食8 h，禁飲4 h，所有患者術前給予長托寧0.5 mg，麻醉誘導采用咪唑安定0.05 mg·kg－1、依托咪酯 0.3 mg·kg－1、舒芬太尼0.4 μg·kg－1，羅庫溴銨50 mg，患者自主呼吸停止后，面罩純氧控制呼吸，2 min后待患者肌肉松弛后，經口插入I-gel喉罩后機械通氣，經I-gel喉罩插入胃管，抽出胃內積氣或者胃液，潮氣量設定8 mL·kg－1，呼吸頻率每分鐘15次，維持呼氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg，氣道壓力在氣腹期間不超過25 mmHg，必要時降低吸呼比至1∶1。麻醉維持采用瑞芬太尼0.25 μg·kg－1·min－1、異丙酚0.05 mg·kg－1·min－1恒速輸注，肌松維持采用順式阿曲庫銨間斷靜脈推注。麻醉深度以腦電雙頻指數(BIS)作為參考，維持BIS值在40～60之間，BIS值在小于40或大于60，則增加或減少異丙酚用量。按4∶2∶1法統一補液，術中血壓出現相關波動超過術前水平的30%，調整瑞芬太尼用量，如血壓升高，則增加瑞芬太尼 0.05 μg·kg－1·min－1，如血壓下降則減0.05 μg·kg－1·min－1。手術結束后停止異丙酚、瑞芬太尼恒速輸注。術后患者術后VAS評分5分以上，靜脈給予曲馬多補救鎮痛，每次50 mg，10 min不能緩解，繼續加量，最大量不超過100 mg，給藥間隔時間不少于40 min。

1.3 監測 患者入室后常規監測血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(BIS)，置入喉罩后，監測患者呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。術后統計瑞芬太尼用量，記錄術后補救鎮痛藥物的情況，術后患者拔管后 0、1、2、4、8、12、24 h(T1～7)分別進行疼痛視覺模擬評分(VAS評分)，VAS評分:0分為無痛，10分為劇烈疼痛。記錄患者誘導期間嗆咳反應及術后煩躁、惡心、嘔吐、呼吸抑制、創口出血及胃部不適等不良反應。

1.4 統計學分析 采用SPSS17.0軟件對數據進行處理。觀測數據中的計量資料，以均數±標準差(±s)表示，均通過正態性檢驗。多組之間的比較為單因素方差分析，多時點觀測資料的比較，則為重復測量方差分析。部分計數資料，組間比較為整體卡方檢驗。檢驗的總顯著性水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料 各組患者構成比例恰當，各組患者的年齡、體重、ASA分級、手術時間、手術部位及麻醉時間均無統計學差異，見表1。

各組患者麻醉誘導順利，均在喉罩通氣下完成手術，未發生中轉開腹手術，術中、術后未見嚴重并發癥，均順利完成手術，各組患者蘇醒時間均在12 min內，未見蘇醒延遲。各組術中生命體征基本平穩，平均動脈壓及心率基本無明顯波動。

2.2 VAS評分比較 VAS評分資料列于表2。整體分析(兩因素重復測量方差分析):組間，時點間及分組與時間的交互作用，均有顯著性差異(P＜0.05)，提示VAS評分各組水平不同，時間變化規律不同。遂進行以下精細比較，并結合數據來看:各組在拔出喉罩時均沒有明顯的疼痛反應，24 h各組疼痛基本消失。VAS評分在0～2之間，C組拔出喉罩1 h出現疼痛，術后2、4 h VAS評分達到5以上，術后8 h以后疼痛逐漸緩解，D組、P組術后4 h VAS評分部分患者達到5以上，術后8 h以后疼痛基本緩解。PM組各個時間點VAS評分均未超過5分，均表現良好鎮痛，VAS評分在0～3之間。各組間比較顯示:拔除喉罩后 1、2、4、8、12 h，D 組、P 組VAS評分均低于C組，PM組低于C組，D組、P組(P ＜0.05)，見表2。

表2 術后各組患者VAS評分(±s，n=20)

表2 術后各組患者VAS評分(±s，n=20)

組別 C組 D組 P組 PM組T1:0 h 1.7 ±0.5 1.9 ±0.4 1.6 ±0.3 1.7 ±0.5 T2:1 h 4.8 ±1.2 2.9 ±0.7 2.8 ±0.7 1.8 ±0.4 T3:2 h 6.2 ±1.2 3.7 ±1.1 3.6 ±1.2 2.1 ±0.7 T4:4 h 5.7 ±1.1 4.5 ±1.2 4.6 ±1.4 2.0 ±0.8 T5:8 h 4.3 ±1.4 3.2 ±1.2 2.6 ±0.6 1.9 ±0.6 T6:12 h 3.6 ±0.8 2.5 ±0.9 2.8 ±0.6 1.7 ±0.7 T7:24 h 1.7 ±0.7 1.5 ±0.8 1.6 ±0.6 1.5 ±0.7整體分析F，P (HF系數:0.559 1)組間比較 32.627，0.000時點間比較 240.799，0.000組 × 時點 30.191，0.000組間比較t，P D組vs C組 P組vs C組 PM組vs C組T1 1.334，0.190 0.821，0.417 0.023，0.982 T2 6.141，0.000 6.460，0.000 10.660，0.000 T3 6.868，0.000 6.789，0.000 13.190，0.000 T4 3.343，0.002 2.800，0.008 12.219，0.000 T5 2.644，0.012 4.977，0.000 2.094，0.000 T6 4.114，0.000 3.554，0.001 7.953，0.000 T7 0.838，0.407 0.493，0.625 0.893，0.377時點比較t，P C組 D組 P組 PM組T2 vs T1 16.225，0.000 6.197，0.000 9.555，0.000 0.855，0.403 T3 vsT1 19.866，0.000 8.757，0.000 8.890，0.000 2.164，0.043 T4 vs T1 16.801，0.000 11.535，0.000 11.954，0.000 1.620，0.122 T5 vs T1 9.836，0.000 7.084，0.000 7.879，0.000 1.425，0.170 T6 vs T1 9.653，0.000 3.683，0.002 9.143，0.000 0.026，0.980 T7 vs T1 0.035，0.973 2.884，0.010 0.005，0.996 1.252，0.226

2.3 術中瑞芬太尼用量比較 術中瑞芬太尼的用量資料經整體分析(單因素方差分析):3組間差異有統計學意義(P＜0.05)。多重比較:C組術中瑞芬太尼用量均多于其他各組(P＜0.01)，見表3。

表3 各組術中瑞芬太尼用量(±s)/μg·kg－1·h－1

表3 各組術中瑞芬太尼用量(±s)/μg·kg－1·h－1

組別 例數 用量C組20 21 ±4.5 D組 20 16±3.4 P 組 20 17 ±3.5 PM 組 20 16±2.5整體比較:F，P 8.98，0.000多重比較:LSD-t，P C 組 vs D 組 4.45，0.000 C 組 vs P 組 3.56，0.001 C 組 vs PM 組 4.45，0.000

2.4 補救鎮痛及不良反應資料比較 補救鎮痛情況:C組、D組、T組術后分別有15、7、8例患者需要單次給予曲馬多補救鎮痛，PM組VAS評分均在5以下，均不需要補救鎮痛(P＜0.01，見表4)。

不良反應資料:各組均未見術后呼吸抑制、創口出血及胃部不適，4組中共5例患者發生術后惡心、嘔吐，用止吐藥物后好轉，各組未見其他不良反應。資料及比較情況見表4。

3 討論

舒適化醫療是目前醫療工作的重要內容，近年來，微創外科發展迅速，明顯降低了手術的創傷，盡管創傷較小，術后患者仍有明顯的疼痛反應，減輕或者避免微創手術術后患者疼痛具有重要的臨床意義。本文選擇婦科腹腔鏡手術患者，采用多模式鎮痛的方法，探索微創手術術后疼痛的解決方案。

表4 不良反應及補救鎮痛情況(例，n=20)

目前研究發現［3］，手術創傷后，直接損傷、損傷后應激及炎性反應釋放的炎性因子激活、敏化外周傷害性感受器(外周敏化)，使疼痛刺激通過外周神經、脊髓不斷傳入中樞，在中樞多種受體、神經遞質(阿片受體、N-甲基-D-天冬氨酸受體、前列腺素等)通過多種機制(長時程增強、反應模式變化等)參與下，疼痛信號放大，疼痛時程延長(中樞敏化)。超前鎮痛則在創傷發生前，在參與的位點阻斷或者減少外周或者中樞敏化，達到減輕術后疼痛的目的。目前有關超前鎮痛的方法不盡相同，所選擇藥物一般包括阿片類藥物、N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑氯胺酮、局麻藥物、甾體類及非甾體類藥物。過去單一用藥的研究報道較多［4－5］，近年來，多模式超前鎮痛(preemptive multimodal analgesia，PMMA)更為人們所重視。盡管報道很少，但結果顯示復合用藥在兩個位點阻斷疼痛的傳導及敏化，效果更佳［6－7］。目前對多模式超前鎮痛缺乏更準確的定義和更完善的模式，鑒于術后疼痛有多機制參與，多模式超前鎮痛應盡可能在多位點用藥的提前干預，最大程度的減低外周和中樞的敏化，使其效應最大化，可能為患者提供更舒適的感受及更好的康復。

地佐辛和帕瑞昔布鈉均表現良好的超前鎮痛作用［8－9］，但二者復合的超前鎮痛未見相關報道。地佐辛為阿片受體激動—拮抗藥，是κ、μ1受體激動劑，也是μ2受體拮抗劑。該藥通過激動κ、μ1受體發揮鎮痛作用，通過拮抗μ2受體減少阿片受體的呼吸抑制、惡心、藥物依賴等副作用。帕瑞昔布鈉是伐地昔布的前體藥物，帕瑞昔布在靜注或肌注后經肝臟酶水解，迅速轉化為有藥理學活性的物質伐地昔布。伐地昔布為選擇性環氧化酶-2(COX-2)抑制劑，從而減少前列腺素合成，從而抑制外周炎性疼痛及中樞敏化，產生超前鎮痛的作用，同時由于其具有高度選擇性，明顯減少了其他非選擇性非甾體類鎮痛藥物的出血、胃部損傷等不良反應。有研究顯示，地塞米松通過抑制應激及減輕損傷組織炎癥反應，有一定的超前鎮痛作用［10］。

本文分別觀察了地佐辛、帕瑞昔布鈉及地佐辛、帕瑞昔布鈉、地塞米松復合的多模式超前鎮痛作用。結果發現地佐辛、帕瑞昔布鈉有用超前鎮痛作用，多模式超前鎮痛后患者達到非常理想的無痛狀態(VAS評分均在3分以下)。其可能機制為:術后疼痛的形成為多位點參與，地佐辛、帕瑞昔布鈉及地塞米松復合應用分別在阿片受體水平、炎性因子及整體的應激水平阻斷了外周及中樞的敏化，此外，三者復合取得的理想的超前鎮痛效果也可能與三者超前鎮痛作用的相加或者協同機制及婦科腹腔鏡手術的創傷相對較小有關，在創傷較大手術的超前鎮痛效果有待進一步觀察。

本文采用了地佐辛、帕瑞昔布鈉和地塞米松的臨床常用劑量，地佐辛10 mg，患者表現輕度鎮靜，潮氣量輕度下降，吸空氣的情況下，老年患者SpO2一過性降低，吸氧的情況下，SpO2無明顯變化。復合用藥的多模式超前鎮痛未發現增加蘇醒延遲、呼吸抑制、惡心、嘔吐、出血及胃部不適等不良反應，具有很好的安全性。

有研究顯示［11－12］，超前鎮痛能減少術中阿片類鎮痛藥物的用量，本文中對照組較其他各組瑞芬太尼的用量明顯多于其他各組，超前鎮痛各組間無明顯區別，復合用藥沒有進一步減少阿片類藥物的應用，可能與手術時間相對較短及目前臨床麻醉中缺乏精確的鎮痛監測指標有關。

綜上所述，多模式超前鎮痛在婦科腹腔鏡手術有良好的術后鎮痛作用，更完善的多模式超前鎮痛有待進一步臨床探索。

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