頸部淋巴結選擇性清掃對甲狀腺癌患者的臨床應用觀察

王海嶺，王云峰，金照凱

(河北省泊頭市醫院外科，河北泊頭 062150)

甲狀腺癌的手術治療主要包括切除甲狀腺本身部分或全部組織及同側頸淋巴結清掃術。對于頸部淋巴結陽性(cN+)甲狀腺癌患者行上述聯合根治術已得到臨床共識，但對于早期甲狀腺癌患者(特別是頸淋巴結陰性的患者)是否予以頸部淋巴結清掃以及清掃范圍和時機等尚無一致結論。目前國內外對早期甲狀腺癌患者是否常規行淋巴結清掃尚無統一意見。我們回顧性分析了我院96例早期甲狀腺癌患者的臨床資料，分析淋巴結清掃的應用價值，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2010年5月—2013年1月收治的95例甲狀腺癌患者的臨床資料。入選標準:符合Kouvaraki等提出的cN0甲狀腺癌診斷標準［1］，臨床檢查未觸及淋巴結或淋巴結最大徑小于2 cm，質地柔軟者，影像學檢查未見淋巴結或淋巴結最大徑1～2 cm，且未見中心性液化壞死及周邊強化者，且所有患者均經術后病理證實;均為頸部高復發轉移風險者;排除合并心腦肝腎血管等組織器官嚴重疾病者。所有患者根據治療方法不同分為兩組。觀察組49例，男性19例，女性30例，年齡在15～76歲之間，平均(42.3 ±5.5)歲，單發腫瘤 37 例(75.5%)，多灶性腫瘤12 例(24.5%)，腫瘤直徑為 1.1 ～6.0 cm，平均(1.8 ±0.5)cm。對照組46例，男性18例，女性28例，年齡在13～72歲之間，平均(41.7 ±5.8)歲，單發腫瘤 35 例(76.1%)，多灶性腫瘤11 例(23.9%)，腫瘤直徑為 1.2 ～5.8 cm，平均(1.8±0.4)cm。兩組患者的年齡、性別、腫瘤大小等基線特征大體一致。

1.2 方法 觀察組患者行原發灶根治術及同側Ⅱ～Ⅵ區淋巴結清掃:單側病灶行該側腺葉和峽部全部切除同時行同側Ⅱ～Ⅵ區淋巴結清掃，對于病灶靠近峽部者，亦將對側甲狀腺中下極一并;雙側病灶行甲狀腺全切除聯合雙側Ⅱ～Ⅵ區淋巴結清掃，術中全程暴露并保護雙側喉返神經。對照組僅行原發灶根治術:單側病灶者行患側腺葉和峽部及對側大部分切除術，雙側病灶者行甲狀腺全切術，全程局部暴露喉返神經，予以保護。所有手術均由同一術者完成。所有患者術后均常規予以甲狀腺素超量抑制內分泌治療。術后每例患者隨訪至少1年，觀察淋巴結轉移率和術后并發癥。

1.3 判斷和評估標準 術后并發癥:喉返神經(RLN)暫時性損傷［4］，臨床表現聲嘶，經纖維喉鏡檢查證實確有聲帶固定，6個月內恢復;一過性聲音嘶啞;低鈣性手足麻木。

1.4 統計學分析 應用SPSS 19.0統計軟件對結果進行統計分析，觀測資料均為計數資料，采用百分數表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05則差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者頸部淋巴結轉移率比較 所有患者隨訪1～2年，觀察組Ⅱ～Ⅵ區淋巴結轉移率34.7%(17/49)顯著低于對照組60.9%(28/46)，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率為14.3%(7/49)，對照組為 13.0%(6/46)，二者差異不具有統計學意義(P＞0.05)，所有患者均存活，見表2。

表1 兩組患者頸部淋巴結轉移率比較/n(%)

表2 兩組患者頸部淋巴結轉移率比較/n(%)

3 討論

近年來，甲狀腺癌的發病率有逐漸上升的趨勢，但經過手術等積極治療，其預后較其它惡性腫瘤好，臨床常見的甲狀腺癌以乳頭狀癌最為多見，約占全部甲狀腺癌的80%［2］，乳頭狀癌是一種分化型甲狀腺癌，生長緩慢，惡性程度較低，容易轉移至頸淋巴結，原發灶小，往往未被察覺時以轉移至頸部。但更易發生區域性淋巴結轉移。一旦首次治療對頸部淋巴結處理不當，則容易導致局部復發。因此，淋巴結轉移是評價甲狀腺癌患者治療效果的重要預后因素。目前國內對分化型甲狀腺癌采取的手術方式主要有全甲狀腺切除、近全甲狀腺切除、患側腺葉部分切除或次全切除加頸淋巴結選擇性清掃術等幾種術式，國外常用的治療方法為全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除加頸淋巴結選擇性清掃術［3］。臨床對cN0甲狀腺癌患者是否進行頸淋巴結清掃仍存在爭論。有學者［4］認為對于該類患者，無論原發病灶是否浸潤包膜外，均可暫時不予以頸清掃，以避免給患者帶來不必要的損傷，隨訪時發現淋巴結轉移再予以清掃也不會影響預后。也有學者［5］認為一旦原發灶侵及包膜外或中央區(Ⅵ區)呈淋巴結陽性就應予以淋巴結清掃。另有部分學者［6］提出將Ⅵ區及Ⅱ～Ⅴ區淋巴結區分對待，可將Ⅵ區淋巴結轉移劃入原發灶復發中作為原發灶一并處理。

我們發現很多患者入院時以無癥狀甲狀腺結節就診，且結節直徑較小，一般小于2 cm，術前檢查細針穿刺病理證實為甲癌，多數屬臨床Ⅰ期或Ⅱ期，且頸淋巴結檢查為陰性。因此能否不再一概而論的使用規范性頸淋巴結清掃而應用較小的選擇性淋巴結清掃術，以較小的創傷換來同等的治療效果是我們一直在考慮的課題。目前，臨床對cN0甲狀腺癌患者的普遍處理方式為切除甲狀腺腺葉，不作頸淋巴結預防性清掃處理。流行病學調查顯示，甲狀腺癌患者逐漸年輕化，生存期延長，復發率高，淋巴結呈原發病灶—Ⅵ區淋巴結轉移—頸側區淋巴結轉移—遠處轉移模式，增加病死率［7］。因此，近年來我院開始重視局部淋巴結選擇性清掃在該類患者中的應用價值。我們近年來傾向于對cN0甲狀腺癌患者不論術中快速病理結果是否陽性，一并進行選擇性頸淋巴結清掃術，尤其是中央區(Ⅳ)的淋巴結清掃?？紤]到中央區淋巴結轉移率一般較高，且如果術后發現頸部淋巴結轉移再次手術，因二次手術的黏連造成術中清掃困難，故主動進行一次手術時選擇性清掃對降低患者局部淋巴結轉移有著積極的意義。

通過本次研究我們發現，主動積極的進行局部淋巴結清掃其實并不增加術后喉返神經的損傷，只要在手術中辨清局部解剖且注意保護，術后一過性聲音嘶啞及低鈣性手足麻木等并發癥的發生率與對照組差異不具有統計學意義(P＞0.05)。常規的進行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區淋巴結清掃對減少患者術后復發及轉移有著重要的預防作用，目前甲狀腺癌患者逐漸增多，在不特別增大手術切除范圍，并能高效的切除危險的病灶無疑對患者特別是青年患者來說是一個積極的治療辦法。劉彥等［8］還采用改良的Miccoli應用于分化型甲狀腺癌選擇性淋巴結清掃術，并與傳統手術相比，亦取得了較滿意的結果。但是由于Ⅵ區距離原發灶最近。使其最容易出現轉移，使選擇性Ⅵ區淋巴結清除術得到大多數學者的認同。但該方法有缺點，表現為對同時高轉移的IV區淋巴結的漠不關心。因此學者發現［9－10］，用國產亞甲藍檢測術中切除染色的淋巴結來對前哨淋巴結定位來彌補Ⅵ區及Ⅵ區合并Ⅳ區淋巴清掃的不足也不失為一種好方法。

［1］Kouvaraki MA，Shapiro SE，Fornage BD，et al.Role of preoperative u1trasonography in the surgical management of patients with thyroid cancer［J］.Surgery，2003，134(6):946 －954.

［2］胡治華，華清泉.分化型甲狀腺癌cN0期Ⅵ區淋巴結清掃必要性的系統評價［J］.中國醫藥導報，2014，11(9):80 －85.

［3］譚介恒，凌文龍，藍秋麗.分化型甲狀腺癌診斷和治療的國內進展［J］.醫學綜述，2012，18(18):2986 －2988.

［4］蔡 偉，羅 斌，海 濤，等.中央區淋巴結清掃在分化型甲狀腺癌治療中的必要性探討［J］.臨床外科雜志，2013，21(8):597－599.

［5］Chung YS，Kim JY，Bae JS，et al.Lateral lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma:results of therapeutic lymph node dissection［J］.Thyroid，2009，19(3):106 － 111.

［6］朱正志，王圣應，張 暉，等.中央區淋巴結清掃在分化型甲狀腺癌外科手術中的意義［J］.中華內分泌外科雜志，2012，6(4):234－236.

［7］俞甲子，王雅平，貝一冰，等.cN0甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結轉移的危險因素分析［J］.中華普通外科雜志，2014，29(3):195－198.

［8］劉 彥，于云雷.改良Miccoli術在分化型甲狀腺癌選擇性頸淋巴結清掃中的應用［J］.世界最新醫學信息文摘，2013，13(12):142－144.

［9］吳 凱，劉 偉，馮旭剛.86例胃癌前哨淋巴結轉移的臨床分析及其預后［J］.癌癥進展，2014，12(5):498 －501.

［10］劉連仲.選擇性頸淋巴結清掃術在甲狀腺乳頭狀癌治療中的應用［J］.中國基層醫藥，2013，20(17):2581 －2583.