溶栓與抗凝對中危肺血栓栓塞患者的影響

朱良華，方長太，白兆青，任小梅

(安徽醫科大學附屬安慶醫院，安徽安慶 246003)

肺栓塞指的是各種栓子阻塞肺動脈或及分支所造成的疾病的統稱，包括肺血栓栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞是肺栓塞中最常見的類型，栓子來源于靜脈系統或右心的血栓［1－5］，是一種發病率、死亡率均較高的疾病。臨床上根據其危險程度將其分別三類:低危、中危及高危［4－6］。經過長期研究，學術界普遍認為:高危肺栓塞患者只要沒有溶栓禁忌證，應積極予以溶栓治療;低危肺血栓栓塞溶栓的獲益小于風險，故不宜行溶栓。中危肺栓塞是否應給予溶栓治療，目前學術界爭議較大［6－8］。筆者對本科近年來診治的中危肺血栓栓塞患者48例進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年1月至2013年5月因中危肺血栓栓塞于我院住院治療的患者48例，這些患者均經CT肺動脈造影、超聲心動圖等檢查明確診斷，且無溶栓、抗凝禁忌證。診斷標準參照2008年歐洲心臟病學會頒布的肺栓塞診斷治療指南［9］。48例中男性28例，女性20例，年齡49～65歲，平均為(54.8±18.2)歲。發病時間為2～10 h，平均為(6.3 ±1.1)h。

1.2 治療方法 所有患者均行一般治療，包括持續監測生命體征，臥床休息，吸氧，保持大便通暢等;告知患者及其家屬溶栓治療與抗凝治療的獲益及風險，由患者及家屬選擇行溶栓治療抑或是抗凝治療。溶栓方案:采用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)50 mg 2 h內持續靜脈泵入，泵入結束后，每隔2 h抽肘靜脈血測定活化部分凝血活酶時間(APTT)水平，當其水平降至60 s時，即啟動抗凝治療，方案為低分子肝素皮下注射，每12 h一次，2 d后口服華法林［10－12］，低分子肝素與華法林聯用6 d后停用低分子肝素，并監測國際標準化比值(INR)以調整華法林的劑量，維持INR在2～3之間，連續使用3～6個月。抗凝方案:僅使用低分子肝素與華法林，方法及劑量同上。48例患者中，25例采用溶栓方案，23例使用單純抗凝方案。

1.3 療效判斷 療效判斷標準參見《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》［13］。療效由兩位高年資副主任醫師共同評定，意見不一時通過協調解決。出血事件判斷:大出血定義為腦出血事件或引起血流動力學改變的出血事件;小出血指除外大出血事件的出血事件，如牙齦出血，穿刺點出血。

1.4 隨訪 患者出院后采用門診、電話、家訪等方式進行隨訪。第1個月每周隨訪1次，隨訪時監測血凝四項結果，動態調整華法林劑量［2－5］;此后，每月隨訪1次;半年后，每半年隨訪1次。

1.5 統計學分析 采用SPSS14.0統計學軟件包進行統計學分析，分類資料的比較采用χ2檢驗(一般資料)或秩和檢驗(等級資料)。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果 總體有效率=(治愈例數+顯效例數+好轉例數)/總例數×100%。溶栓組總體有效率為96.00%，抗凝組總體有效率為60.87%，差異有統計學意義。溶栓組中1例患者死亡，死亡原因為心臟驟停;抗凝組中1例患者死亡，死亡原因為心力衰竭，見表1。

表1 兩組患者療效比較

2.2 并發癥 溶栓組有1例患者出現大出血事件(上消化道大出血，患者既往有十二指腸潰瘍病史，經積極搶救后治愈)，5例出現小出血事件，對癥治療后消失;抗凝組亦有1例大出血事件 (顱內出血，經保守治療后治愈)，4例小出血事件;兩組間差異無統計學意義 (P＞0.05)。

2.3 隨訪結果 患者最后一次隨訪時間為2013年10月，平均隨訪時間為(36.9±9.5)月。溶栓組有1例患者于出院后1年肺栓塞再發住院治療，再發率為4.0%;抗凝組有2例患者分別于出院后3個月及出院后2年肺栓塞再發而治療，再發率為8.7%;兩組間差異無統計學意義 (P＞0.05)。隨訪期間無大出血事件發生。

3 討論

高危肺血栓栓塞患者以右心功能不全及血流動力學不穩定為主要表現，其死亡率高且長期預后差，需積極給予溶栓治療;低危肺血栓栓塞無血流動力學改變、無右心功能不全和心肌損傷，死亡率低，治療效果好，長期預后良好，只需給予抗凝治療即可。中危肺血栓栓塞指的是血流動力學無改變，但存在右心功能不全和(或)心肌損傷的表現，存在病情惡化的可能［2－4］。此部分患者是給予溶栓治療抑或是抗凝治療是目前學術界關注的熱點。

肺血栓栓塞治療的目的在于恢復正常的肺灌注，降低肺動脈壓，并且改善肺氣體交換，最終降低肺血栓栓塞復發率及總體死亡率［8］。有兩項［14－15］前瞻性、隨機、對照臨床試驗，比較溶栓與單純抗凝對中危肺血栓栓塞，雖然得出的結論均為溶栓優于單純抗凝。但這兩項臨床試驗均存在納入樣本量較小，難以精確區別次高危肺血栓栓塞和中危肺血栓栓塞等特點;其后亦有回顧性研究表明溶栓治療的療效高于單純抗凝治療［16］。溶栓安全性方面的比較，目前的研究均表明溶栓治療與單純抗凝治療的不良事件發生率無明顯差異［1－2，5，14－15］。本研究結果表明，溶栓治療的療效高于單純抗凝治療，且并發癥類似，大出血事件發生率低。rt-PA為第二代選擇性溶栓劑，安全性較好，選擇性高。國外學者常規給予的劑量是 100 mg。Bělohlávek 等［17］報道，50 mg的rt-PA其療效與100 mg的rt-PA療效類似，但安全性高，且節約醫療費用。因此本研究中亦采用的是50 mg的rt-PA溶栓方案。

綜上所述，針對中危肺血栓栓塞的患者，只要患者無溶栓治療的禁忌證，即可選用溶栓治療，盡管費用較抗凝治療為高，但其療效好，且副作用與單純抗凝治療類似，安全性良好，宜作為臨床首選。

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