利舒卡氣霧劑復合依托咪酯用于老年患者全麻誘導的臨床觀察

米錦章，吳年生，王從奪，張宏國

(安徽省長豐縣人民醫院麻醉科，安徽長豐 231100)

臨床上老年人心血管功能具有儲備小，代償能力低，對麻醉耐受能力差等諸多特點。麻醉要求麻醉期血流動力保持穩定以降低圍手術期不良事件發生率。依托咪酯對中樞神經系統起效快，誘導期安靜、舒適，對心血管系統很少影響，冠狀循環能保持穩定，心肌耗氧減少，不影響交感神經的張力，也不影響對維持血壓起重要作用的自主神經系統的放射。利舒卡氣霧劑(7%利卡多因氣霧劑)藥液呈霧狀，微粒均勻噴在咽喉氣管表面，快速達到麻醉，本文研究利舒卡氣霧劑復合依托咪脂對老年患者全麻誘導臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期上腹部手術老年患者60例，男34例，女26例;年齡60～85歲，體重48～82 kg，ASAⅡ～Ⅲ級。其中合并高血壓28例，合并糖尿病17例，合并冠心病10例，合并腦梗死5例。隨機分為對照組(Ⅰ組)，觀察組(Ⅱ組)，每組30例。

1.2 麻醉方法 術前30 min常規肌注阿托品0.5 mg，魯米那鈉0.1 g。入手術室后開放靜脈通路，連接監護儀持續監測心電圖(ECG)、心率(HR)、外周動脈血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)。患者平臥10 min后，觀察組在誘導前3 min噴以利舒卡氣霧劑(上海信誼藥廠有限公司，批號:041130407)，具體步驟:首先在咽喉部噴霧1次，將咽喉部淺麻醉，然后將噴嘴口上彎頭導管插入咽喉深部，囑患者深吸氣同時按利舒卡氣霧劑1次，每次按2下，每下4.5 mg利多卡因;對照組以傳統的喉頭噴霧器噴生理鹽水。然后開始麻醉誘導，兩組麻醉誘導方法相同:靜脈注射咪達唑侖0.02 ～0.05 mg·kg－1、芬太尼 1 ～2 μg·kg－1、依托咪酯 0.1 ～0.2 mg·kg－1、順阿曲庫銨 0.1～0.2 mg·kg－1，面罩控制呼吸，3 min后全部患者于 30 s內完成氣管插管。麻醉維持:吸入1% ～2%七氟醚，持續泵入瑞芬太尼 0.1 ～0.2 μg·kg－1·min－1，間斷注射順阿曲庫銨 0.05 mg·kg－1。

1.3 觀察指標 分別記錄誘導前10 min(基礎值)、誘導后1 min、插管即刻、插管后 1、3 min各組的 MAP、HR、SBP 和DBP變化情況。

1.4 統計學分析 使用SPSS17.0統計軟件包對數據進行分析。計量資料以(±s)表示，均行正態性檢驗。多時點觀測資料的整體分析則采用兩因素重復測量方差分析，其精細比較的組間比較采用成組t檢驗，組內時點間比較采用配對t檢驗，并按Bonferroni校正法調整多次比較的顯著性水準α’;此外，計數資料比較采用 χ2檢驗，總顯著性水準α =0.05。

2 結果

2.1 一般情況 兩組患者的一般情況比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(n=30)

2.2 HR和MAP資料比較結果 該資料為兩影響因素資料，其中因素T為時間因素，具有配對重復性質，故行兩因素重復測量分析，如下:(1)整體分析:對表2全部資料進行正態檢驗通過，行兩因素重復測量方差分析。結果:HR和MAP兩個指標的組間、5個時點間以及分組和時間兩因素的交互作用，均有統計學顯著性意義(P＜0.05)。提示組間差別較大，時點間變化較大，且各組變化規律不盡相同。遂進行以下兩兩比較。(2)精細比較:①組間比較:本研究僅設兩組，經比較知:在T1和T2時間點，兩組差異無統計學意義。而進入后面T3(插管即刻)、T4(插管后1 min)及T5(插管后3 min)等時間點，組間兩兩比較均為顯著(P＜0.05);②時點間比較:各組HR和MAP的比較結果詳列于表2下半部分位置，主要表現是Ⅰ組的各時間點間兩兩比較，多有統計學意義(P＜0.05)，提示有較嚴重的波動。而Ⅱ組少有顯著性，提示相對平穩。經比較并結合數據來看:各組HR和MAP比誘導前均有所下降，Ⅰ組在插管即刻、插管后1 min、插管后3 min與基礎值比較差異有統計學意義(P＜0.05)，Ⅱ組與基礎值比較差異無統計學意義;插管即刻、插管后1 min、插管后3 min時，Ⅱ組HR和MAP均無明顯波動，低于Ⅰ組的同期值，但差異有統計學意義(P＜0.05)，具體見表2。

表2 兩組各時點HR和MAP的比較(n=30，±s)

表2 兩組各時點HR和MAP的比較(n=30，±s)

注:整體分析為兩因素重復測量方差分析;精細比較為t檢驗(兩組間)及配對t檢驗(時點間)。時點間的配對t檢驗的顯著性水準為α’=0.05/4=0.013。

時點組別 HR/次·分－1Ⅰ組 Ⅱ組MAP/mmHgⅠ組 Ⅱ組T1:基礎值73.0 ±8.8 71.0 ±7.8 96.0 ±7.5 95.0 ±7.8 T2:誘導后 67.9 ±8.0 67.0 ±7.3 88.9 ±12.9 89.9 ±14.3 T3:插管即刻 88.0 ±9.0 73.0 ±9.8 114.9 ±14.2 97.9 ±12.5 T4:插管后1 min 85.0 ±7.6 71.0 ±8.2 112.0 ±10.5 97.0 ±10.8 T5:插管后3 min 84.0 ±9.2 70.0 ±8.9 109.9 ±10.8 96.0 ±10.6整體分析 F，P (HF 系數:0.529 6) (HF 系數:0.816 5)組間比較 13.745，0.001 7.982，0.007時點間比較 85.926，0.000 65.220，0.000組 × 時點 39.276，0.000 23.314，0.000組間比較t，P Ⅰ組vsⅡ組 Ⅰ組vsⅡ組T1 0.784，0.438 0.395，0.695 T2 0.394，0.696 0.233，0.817 T3 5.061，0.000 4.031，0.000 T4 5.623，0.000 4.447，0.000 T5 4.899，0.000 4.101，0.000時點比較t，P Ⅰ組 Ⅱ組 Ⅰ組 Ⅱ組T2 vs T1 1.934，0.068 2.067，0.053 2.415，0.026 1.623，0.121 T3 vs T1 6.199，0.000 0.776，0.447 6.340，0.000 1.000，0.330 T4 vs T1 4.910，0.000 0.003，0.997 6.833，0.000 0.702，0.491 T5 vs T1 4.560，0.000 0.449，0.658 4.917，0.000 0.452，0.656

3 討論

全身麻醉誘導氣管插管時，由于喉鏡與插管對咽喉、氣管黏膜的刺激使交感—腎上腺系統的活性增強體內兒茶酚胺大量釋放［1－2］，表現為心率加快，血壓升高，心肌氧供需平衡失調［3］，對老年危重患者，更易出現血壓及心率的劇烈波動。因此，麻醉用藥時采用分次緩慢注射，同時密切觀察患者對麻醉藥的反應，使誘導期盡量維護平穩。

依托咪酯為短效催眠藥，副作用少。不引起組胺釋放，不影響交感神經的緊張放電，麻醉劑量對心房的功能與傳導無抑制作用，在誘導時可獲穩定的血流動力學狀態［4－8］。因此，依托咪酯乳劑尤其適合用于老年患者的全麻誘導。

利舒卡氣霧劑主要成分為利多卡因，特點是:(1)起效快:利舒卡氣霧劑型分子顆粒約在20 μm左右，呈氣霧狀、分布均勻、射程遠，噴后1～2 min即產生局部麻醉作用，持續時間15～20 min;(2)操作簡單:只需單人操作，囑患者自主張口，右手握氣霧劑瓶直接按壓噴頭的閥門，藥液呈霧狀均勻噴入咽喉氣管黏膜表面;(3)劑型特殊:利多卡因氣霧劑型區別于普通喉頭噴霧器，閥門噴量精確，誤差極小;(4)效果確切。聲襞上方的喉部黏膜，喉后方黏膜及會厭下部的黏膜最容易誘發強烈的咳嗽反射，用利舒卡氣霧劑實施表面麻醉可使喉反射遲鈍從神經反射弧通路上阻斷或減小氣管插管帶來的心血管反應［9－10］。本研究觀察到對照組在插管即刻、插管后1、3 min血壓、心率明顯增高及增快，說明氣管插管過程中存在明顯的心血管反應。實驗組與對照組比較血壓升高、心率增快的幅度明顯緩和，基本能得到控制，與對照組比較有統計學意義(P＜0.05)。

綜上所述，老年患者循環和呼吸功能調節能力較差，要求麻醉誘導和麻醉維持過程平穩，即保持血壓、HR和SpO2的穩定。本研究結果顯示利舒卡氣霧劑結合依托咪酯用于老年患者的全麻誘導安全有效，值得臨床推廣應用。

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