品管圈活動在降低支氣管鏡檢查術后不良反應中的應用

謝 菁，吳 丹，王曉慧，馬媚雯，劉 霖，吳美麗，李 倩，吳康連，楊 沙

(安徽醫科大學第二附屬醫院1.內鏡中心;2.護理部，安徽合肥 230601)

支氣管鏡目前在臨床上被廣泛用于氣管異物的鉗取，肺葉、段及亞段支氣管病變的觀察，活檢采樣可做細菌學、病理學等檢查，配合TV系統可進行拍照，示教及動態觀察。但支氣管鏡檢查畢竟是一種侵入性檢查，很多患者對檢查和治療的過程缺乏必要的了解，常因恐懼等因素放棄檢查，或因反應劇烈而使檢查失敗［1］，同時還因局部黏膜損傷等因素而導致不良反應的發生。如何減少治療過程所產生的不良反應，使檢查過程更加平穩，從而提高患者的滿意度并減少與此相關的不良事件發生，是臨床醫護工作者面臨的一大難題。品質管理圈(Quality Control Circle，QCC)簡稱品管圈，或稱持續質量改善小組(Qc小組)，是由一線工作的員工自動、自發組成小團體，針對單位的經營戰略、方針目標以及現場存在的問題，通過集體合作、集思廣益，遵循一定的活動程序，應用統計學工具和品管手法，改善經營戰略、降低損耗、減少成本等，以提高人的素質和經濟效益為目標組織起來的，運用品管圈的理論和方法開展工作的小組［2－3］。其中持續質量改進(continuous quality improvement，CQI)是質量管理體系中的一個重要原則。我院內鏡中心從2012年12月開始，進行品管圈活動，包括主題選定、擬定計劃、現狀把握、目標設定、解析、對策擬定、對策實施、效果確認、分析與改進，取得了滿意的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年11月—2012年10月間在本中心接受支氣管鏡檢查的200例住院病例為對照組(活動前)，其中男117例，女83例，年齡23～85歲，平均48.5歲，病種包括支氣管異物16例，肺癌42例，肺結核26例，支氣管擴張41例，慢性支氣管炎17例，肺炎52例，其他6例;選擇2012年12月—2013年11月期間在本中心接受支氣管鏡檢查的200例病例為觀察組(活動后)，其中男125例，女75例，年齡21～83歲，平均52.6歲，病種包括支氣管異物14例，肺癌47例，肺結核23例，支氣管擴張43例，慢性支氣管炎20例，肺炎49例，其他4例。兩組患者一般資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立 QCC QCC由內鏡室8名護理人員自發組成，其中護士長1名，護師3名，護士4名，集體推薦1名圈長，護士長擔任輔導員。

1.2.2 明確主題、擬定活動計劃 全體圈員通過“頭腦風暴法”列舉出工作中需要解決的問題，圈長統計歸類后組織圈員進行打分排序。打分原則依據上級政策、重要性、迫切性和圈能力4個方面進行評價，每項10分，共計40分。取8人平均分為該問題的最后得分，最終“降低支氣管鏡檢查術后不良反應”以38.5分獲得最高分，確定為本次活動主題，并擬定活動計劃。所有患者在術后1周均進行電話隨訪。

1.2.3 現狀調查及原因分析 2011年11月—2012年10月期間在本中心接受支氣管鏡檢查的住院患者200例，不良反應共18例，發生率為9.0%。其中，術后感染8例(5例為非規范操作所致)，氣胸7例(3例為非規范操作所致)，咯血2例(1例為患者緊張所致)，心率失常1例。分析原因:(1)緊張恐懼心理是導致患者不配合，以及術中造成損傷的主要原因。一方面是患者道聽途說得到的不準確信息;另一方面術前醫護人員未盡到告知義務，術中缺乏人文關懷和配合指導;(2)支氣管鏡消毒的合格率未達到100%;(3)護理人員的操作水平有待進一步提高。如麻醉不當;插管動作粗暴;不能對患者在檢查過程中出現的不良反應發出警示，并作相應處理;和醫師配合缺乏默契等。

1.2.4 目標設定 通過品管方法的目標值設定公式，對降低支氣管鏡檢查術后不良反應發生率進行了目標設定。目標值=現況值－改善值=現況值－(現況值改善重點圈能力)。安徽醫科大學第二附屬醫院是三級甲等現代化綜合性教學醫院，本中心也是全省重要的內鏡培訓基地，有多名內鏡護理專科護士，該案例的圈能力應為100.0%，但本圈是第1圈，考慮實際情況，將圈能力下降為90.0%。改善非規范化操作8例(44.4%)，心理護理不當1例(5.5%)，累計百分比為49.9%。故本次活動的目標值即將每年支氣管鏡檢查術后不良反應發生率降至4.9%。

1.2.5 改進措施及對策 (1)人文關懷。人文關懷思想的核心是“以人為本”，尊重每位患者。要通過微笑服務緩解患者的緊張情緒，鼓勵患者提出疑慮，并耐心的傾聽解答。術中要密切觀察患者肢體語言信息，時刻準備給予患者心理安慰;(2)加強護理人員業務水平及團隊協作能力。通過對以往不良反應的統計，不難發現操作不規范、無菌觀念淡薄是不良反應發生的主要原因，因此，規范操作就顯得尤為重要。全體圈員通過規范化培訓、三基理論以及技能的考核，強化專業技能。對以往發生的典型案例，組織討論，逐一分析，讓每一個圈員從中吸取經驗教訓，嚴格按規章制度、操作流程執行。檢查需要多人配合，因此加強團隊協作能力不僅可以增加默契，還可以減少操作時間，以及病人等待時間;(3)督促消毒供應中心確保消毒合格率，并定期抽檢支氣管鏡消毒質量。

1.2.6 評價標準 (1)調查患者對內鏡中心的滿意度，滿分為100分。在遵循自愿的原則下，患者在術后對內鏡中心的滿意度進行打分評價，剔除無效問卷后，進行統計學分析;(2)術后電話隨訪患者，統計不良反應的種類及發生率;(3)每個月不定期進行支氣管鏡細菌總數抽查一次，細菌總數為每件＜20 cfu為消毒合格;(4)廣泛征集選項，在心理學專家、護理專家及統計學專家的指導下自行設定問卷調查表，包括每一位圈員就自主學習能力(20分)、與患者溝通能力(20分)、操作技能的熟練程度(20分)、團隊協作能力(20分)以及對內鏡護理專業的熱愛(20分)五項，讓圈員在QCC活動前后逐一進行評價，滿分為100分。

1.3 統計學分析 觀測資料主要為計量資料，以均數±標準差(±s)表示。前后數據比較采用配對t檢驗，由SPSS 13.0軟件處理，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 問卷調查患者滿意度 兩組患者各發放問卷200份，對照組問卷回收200份，有效問卷193份，有效回收率96.5%;觀察組問卷回收200份，有效問卷200份，有效回收率100%。對照組患者的滿意度分值為91.3分，觀察組為97.3分，差異有統計學意義(P ＜0.01)。

2.2 不良反應發生率 對照組不良反應發生率為9.0%。觀察組術后感染4例，氣胸3例，咯血1例，心率失常1例，不良反應發生率為4.5%，與對照組比較，差異具有統計學意義(P＜0.01)。

2.3 支氣管鏡消毒合格率 活動后共抽查12個批次，共計48件，未檢出細菌超標，消毒合格率100%。

2.4 問卷調查圈員對QCC的滿意度 QCC活動開展后，圈員自主學習能力、與患者溝通能力、操作技能的熟練程度、團隊協作能力以及對內鏡護理專業的熱愛等5項指標打分均有提高(表1)，兩組比較差異均具有統計學意義(P＜0.01)。

表1 活動前后圈員對QCC的滿意度(n=7)

3 討論

雖然多年的臨床實踐證實支氣管鏡檢查有較高的安全性，但因病人的健康情況、心理素質、個體差異以及某些不可預測的因素，或者由于醫護工作者操作水平的限制等，在接受檢查/治療時，可能出現不良反應［4］。本課題正是以此為研究對象，通過開展QCC活動，解決實際存在的問題，取得了良好的效果，現總結如下。

注重QCC活動的實效性。目前很多單位和科室都開展了QCC活動，但活動效果良莠不齊，主要是因為對QCC認識不足，或走走過場。因此，要注重以下幾個方面:(1)不要隨意套用模式。每個科室都有自己的特點，如護理人員學歷、年齡、操作的技術難度，以及患者的人員組成特點等，因此要摸索符合自己科室的活動方法。(2)明確主題［5］。因為QCC是一個品質管理圈，存在著持續質量改善的過程，因此每次活動目標值不要設定太多，要盡量細化，如本次活動主要針對因醫護原因導致的術后不良反應。圈會不宜召開過頻，發現問題可隨時召開，要短而精。(3)加強監督管理［6］。護士長要掌握QCC活動開展情況，定期抽查圈員的業務水平，了解患者對檢查的滿意度，并對活動中的出現的問題與困難及時協調解決。

強調QCC活動的科學性。選題要建立在廣泛調查研究的基礎之上，圈員運用“頭腦風暴法”對問題的原因進行歸納，并評分排序［7－8］。針對內鏡中心的現狀，如人員素質(護士和病人)、設備、操作難度等進行全面分析，選題要從實際出發，既具有挑戰性，又要有可行性，如哪些問題可以解決，哪些問題要通過創造條件才可解決，哪些問題是目前無法解決的。因此本活動選取了因操作不當所導致的不良反應作為本次活動內容，并將圈能力下降為90.0%，目標值設為4.9%(最終完成值為4.5%)。

確保QCC活動以人為本。QCC活動過程中要充分考慮圈員和患者的利益，既不能為了追求效果而對圈員過于苛刻，如大量占用圈員休息時間、操作不到位進行責罰等;要尊重患者，開展微笑式服務，提前告知整個操作過程，對于過分緊張的患者更要有耐心，爭取患者的配合［9－10］。

過去內鏡中心護士在工作上僅僅是為了完成任務，長期以來直接導致技術水平停滯不前、學習積極性不高、護患關系不佳等現象。開展QCC活動后，小組成員通過專業理論學習，自發地相互配合，共同發現、討論、解決存在的問題，提高了圈員學習的主動性、知識的理解能力，改善了護患關系以及工作中的默契程度，減少了術后不良反應的發生。同時也激發了其對內鏡專業的熱愛，使自我價值得以體現。因此QCC活動可促進內鏡檢查護理質量的持續改進，值得推廣。

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