臨床藥物治療學總論知識體系的構建

黃 成，李 俊

(安徽醫科大學藥學院，安徽合肥 230032)

隨著生命科學和生物技術的快速發展，帶來了世界醫藥市場的飛速增長。研究資料發現，全球藥品市場規模從2006年的4 300多億美元，增長至2011年的8 800億美元［1］。隨著制藥企業對新藥研發資金投入的增加，藥物的種類與數量在日益增多。2001年全球在研藥物項目數量為5 995個，2013年已增長至 10 479個，年均增長率達4.76%［2］。近年來隨著藥物基因組學的飛速發展，及其在醫藥領域的廣泛應用，為藥物開發提供了新的動力。針對某些特異基因群體，甚至個體基因的新藥得到深入研發，使藥品種類與數量繼續保持快速增長。面對日益增長的龐大藥品庫，如何合理選擇使用藥物，成為藥學工作者必須直面的問題。

1 藥物不良反應現狀

藥物作為治療疾病的主要手段之一，因其具有雙重性，對患者而言藥物治療本身存在巨大風險，合理使用可以防治疾病，使用不合理則會產生嚴重的不良反應(adverse drug reaction，ADR)，貽誤治療，甚至損害患者的身體，危害健康。世界衛生組織(World Health Organization，WHO)統計資料顯示，因藥物ADR而住院的病人為0.3% ～5.0%。各國住院病人藥物ADR發生率為10% ～20%，住院病人因藥物ADR死亡者達0.24% ～2.9%，在全世界死亡人口中有1/3與用藥不當相關(http://www.who.int/zh/)。Lazarou 等［3］為估算美國醫院患者嚴重藥物ADR的發生率，從4個電子數據庫153個前瞻性研究資料中選用了39份進行十年(1966～1996年)間的匯總分析。數據分析結果表明，嚴重藥物 ADR 發生率為 6.7%(95%CI，5.2% ～8.2%)，致死藥物 ADR 發生率為 0.32%(95%CI，0.23% ～0.41%)。在中國，每年有 250多萬人因藥品不良反應住院，死于藥源性疾病有19.2萬人，發生率高達30%［4］。安徽省2010年上半年，藥物不良反應監測中心收集的基本藥物發生ADR報告為6 957例［5］，2012年則增加至30 593例，累積的系統器官達38 883例次，對患者身體造成二次危害［6］。而根據WHO公布的全球信息，有50%的患者存在用藥不合理［7］，Lazarou 等［3］研究報道也指出，ADR發生事件中有28% ～56%是可以預防的。如何提高用藥的合理性，減少ADR，避免大多數藥源性疾病的發生，成為整個社會對藥學服務人員的迫切要求。

2 藥學服務現狀

藥學服務(pharmaceutical care，PC)是在20世紀90年代提出的，這一新的藥學服務模式的提出，為藥學發展開拓了新的領域。美國醫院藥師協會(SAHP)對藥學服務的統一定義為:藥師的使命是提供藥學服務，藥學服務是提供直接的、負責的與藥物治療有關的服務，目的是獲得改善患者生存質量的確定結果。即藥師要根據患者的具體情況，與其他專業人員共同制訂治療方案，并監控治療方案的執行情況，以發現、解決可能出現的藥物相關問題。PC對藥學服務人員提出了更高的要求:藥學服務人員不僅要具備扎實的藥學知識，還必須具備豐富的臨床藥物治療學相關知識和技能，能夠向患者或醫務人員提供藥物治療方面相關藥物信息，參與制定或審核藥物治療方案，宣傳指導合理用藥。2012年3月衛生部、國家中醫藥管理局和總后勤部衛生部聯合頒布實施的《醫療機構藥事管理規定》中指出:“藥學部門要建立以患者為中心的藥學管理模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學技術服務，提高醫療質量”。這要求各醫院需提高藥學服務水平，藥學在醫院中的工作模式應以患者為中心，而不同于過去以臨床為中心。但相比社會的需求，我國參與藥學服務的藥師數量和質量還無法滿足。近5年中華人民共和國國家統計局統計資料顯示，我國每家醫療機構平均擁有藥師不到0.4名，而藥師占衛生人員的比例還在逐年下降，已由2008年的4.5% 降至2012年的4.1%(見表1)，距我國《醫療機構藥事管理規定》不少于8%的標準，差距正逐漸拉大。2012年我國藥師占人口比例還不到萬分之2.8人(見表1)，與世界其他相關國家相比，如巴西萬分之6.0人、印度萬分之6.1人、英國萬分之8.0人、美國萬分之9.1人、法國萬分之12.0人、日本萬分之19.5人［8］，我國藥師數量還有待增加。相比于藥師數量的缺乏，更為突出的問題是我國臨床藥師整體素質較低。多項調查發現，我國缺乏高水平的臨床藥學人才，往往不能滿足臨床的需要，所謂的參與臨床藥物治療，臨床藥師的觀點常常是對臨床專家觀點復制，發現不了用藥醫囑中存在的明顯錯誤，即便發現問題亦不能很好地解決［9］。因此如何提高臨床藥師的職業能力和培養高水平的臨床藥學人才，已成為藥學工作者和教育工作者必須面對的問題。

表1 2008—2012年我國醫療機構相關數據及藥師所占相關比例

3 臨床藥物治療學總論知識體系

藥物治療是實施PC的基礎，而PC的基礎是要求臨床藥師首先要熟練掌握臨床藥物治療學的基礎知識?！肮び破涫卤叵壤鳌?，相比較于藥理學、臨床藥理學等藥學知識體系中經典課程來說，臨床藥物治療學還是一門新的課程。這不僅體現在全國高等醫藥教材建設研究會規劃教材中，臨床藥物治療學才是第一次出版，更體現在還需深入完善其知識體系和深化對其課程內容的認識。

臨床藥物治療學(pharmacotherapeutics)是應用基礎醫學、臨床醫學與藥學的基本理論與知識，利用患者疾病的臨床資料，研究臨床藥物治療實踐中合理選用藥物進行藥物治療策略，目的是指導臨床藥學工作者制定和實施合理的個體化藥物治療方案，以獲得最佳療效和最低治療風險。臨床藥物治療學核心是合理用藥，是臨床藥師實施藥學服務、參與臨床藥物治療活動的理論基礎。臨床藥物治療學的知識體系分總論和各論兩大部分，總論主要介紹藥物治療的共性規律，各論分別介紹各種常見疾病的藥物治療的理論和實踐［10］。2013年《國家衛生和計劃生育委員會“十二五”規劃教材》將臨床藥物治療學分為臨床藥物治療學總論與臨床藥物治療學分論兩本教材，以適合培養高水平臨床藥學人才的需要。

臨床藥物治療學總論編寫應在注重體現“三基、五性、三特定”的原則基礎上，緊緊圍繞藥物治療過程中臨床合理用藥這一核心內容，夯實臨床藥學學生的藥學服務的知識結構，為臨床藥學的學生開展臨床藥學咨詢奠定基礎。緒論部分仍應首先介紹藥物治療學的發展概況使學生了解其產生的必要性，重點介紹臨床藥物治療學的內容和主要任務，使學生首先明確學習臨床藥物治療學的根本所在，并通過介紹與其他相關學科的關系，了解臨床藥物治療學獨特性和與其他學科的聯系性，可更深入了解臨床藥物治療學相關知識背景。臨床藥物治療的核心問題是合理用藥，即按照安全、有效、經濟的原則選擇藥品、制定藥物治療方案。因此藥物治療的原則首先應使學生了解藥物治療安全性、有效性和經濟學原則，在此基礎上針對學生對臨床了解不多的現狀，介紹藥物治療的過程以及了解處方管理、調劑等知識。在了解藥物治療學原則性問題后，對學生進行臨床給藥方案的設計學習，通過介紹臨床藥動學與給藥方案、臨床藥效學與給藥方案的學習，使學生了解給藥方案的設計方法，為進入臨床進行給藥方案的設計打下基礎。進一步通過藥物治療效果評價使學生了解藥歷的基礎知識，學習對治療方案進行系統評估的方法，知道如何評價藥物治療的效果和影響藥物治療的因素。臨床上聯合用藥普遍存在，藥物的相互作用，可表現為藥效加強或副作用減輕，也可表現為藥效減弱或毒副作用增強，甚至出現一些新的不良表現。因此需讓學生了解聯合用藥的條件，從藥動學與藥效學方面分析藥物的相互作用方法，藥物相互作用對臨床用藥的影響及藥物相互作用的結果預測和產生不良后果的對策。疾病是用藥的根源，不同機體狀態對藥物作用的反應差別很大，因此還應讓學生了解疾病對藥動學、藥效學的影響，了解疾病對藥物產生不同反應的機制，掌握針對常見的全身性疾病如肝、腎功能不全，循環障礙等疾病狀態下的用藥原則。并針對特殊人群特殊如妊娠期和哺乳期婦女、新生兒及兒童、老年人的生理功能，掌握其用藥原則。在掌握上述疾病用藥原則的基礎上，臨床藥學學生應知道藥物不良反應類型、評定、監測和防治的方法和藥源性疾病的診治與預防，以增強學生對藥物不良反應和藥源性疾病的認識。為主動預防藥物不良反應的發生，還應介紹藥物警戒的概念、內容和作用，并通過藥物流行病學在藥物警戒中的應用的學習，讓學生學會藥物警戒的方法。在掌握藥物的治療作用和藥物的不良反應相關知識的基礎上，重點應學習藥學監護的內容及評估，學習如何保障藥物使用過程中合理性和安全性。個體化用藥，針對不同患者采用不同的給藥方案做到使患者獲益是臨床藥物治療的關注熱點。因此應通過藥物基因組學與藥物治療、循證醫學與藥物治療、治療藥物監測相關知識的學習，掌握個體化治療方案的制定與調整。此外臨床藥物治療學總論還應針對藥物治療學各論中難以根據系統分類涵蓋的部分，如臨床常見癥狀、圍手術期藥物治療、姑息治療、水、電解質與酸堿失衡及治療等部分進行介紹。

4 結語與展望

臨床藥物治療學作為基礎與臨床聯系的橋梁，總論部分通過緊緊圍繞藥物治療過程中臨床合理用藥這一核心內容，突出藥物治療的原則、給藥方案的設計、治療效果的評價，重點加強了不良反應與藥源性疾病、藥物警戒與藥物治療、聯合用藥與藥物相互作用、藥學監護，強調了藥物基因組學、循證醫學、藥學監護與個體化用藥之間的關系，并增加了常見癥狀及治療、姑息治療、圍手術期藥物治療、水、電解質與酸堿失衡及治療等臨床常見癥狀的內容，將為幫助臨床藥學的學生在明確疾病的臨床診斷后，能協助臨床醫生提出合理用藥方案，開展臨床藥學監護和臨床療效評價及個體化用藥方案的調整提供支持。通過臨床藥學學生通過總論部分的基礎理論、基本概念和共性規律的學習，在合理用藥方面打下完整的知識結構框架，將為后期臨床藥物治療學各論和在工作崗位中指導臨床合理用藥打下堅實的基礎。

［1］IMS顯示:2011年全球藥品市場規模達8800億美元［EB/OL］.(2010 －10 －15).http://www.hayaoliu.com.cn/newsview.asp?id=1710.

［2］Med Sci，中國藥科大學學報編輯部 整理.2013年全球新藥研發概況(1)［J］.中國藥科大學學報，2013，44(4):327.

［3］Lazarou J，Pomeranz BH，Corey PN.Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients:a meta－analysis of prospective studies［J］.JAMA，1998，279(15):1200 －1205.

［4］曹 勝.藥源性疾病淺析［J］.臨床醫生論壇，2012，33(445):59－61.

［5］黃 萍，汪 娟.安徽省2010年上半年國家基本藥物不良反應風險評估報告［J］.安徽醫藥，2011，15(12):1635 －1638.

［6］王鐵柱，葛文超，汪 峰，等.安徽省2012年國家基本藥物不良反應分析［J］.安徽醫藥，2014，18(1):202 －205.

［7］湯海榮.如何合理用藥探討［J］.中國民康醫學，2013，25(14):101 －102，118.

［8］張淑芳.世界主要國家和地區藥師隊伍現狀及對我國的啟示［J］.中國執業藥師，2012，9(5):3 －7.

［9］陳志東.實施《抗菌藥物臨床應用管理辦法》對藥師職業定位的思考［J］.上海醫藥，2012，33(15):36 －39.

［10］李 俊 主編.臨床藥物治療學［M］.北京:人民衛生出版社，2007.