綜合干預3種清潔手術預防用抗菌藥物效果評價

郭 成

(安徽醫科大學第二附屬醫院藥劑科，安徽合肥 230601)

在我國抗菌藥物的應用涉及臨床各科，預防和控制感染的使用率遠遠超出了衛生部對三級甲等醫院的要求，大多數醫院圍手術期抗菌藥物的使用率幾乎達到了100%［1］。外科圍手術期預防使用抗菌藥物如果不規范、不合理，可導致細菌耐藥率的增加以及藥物不良反應的發生，甚至可導致藥源性疾病的發生。為規范抗菌藥物圍手術期的合理使用，我院從2011年開始，由醫務部牽頭、藥劑科配合，以甲狀腺、乳腺、腹股溝疝氣3種清潔手術為切入點，進行督查管理。為調查干預措施的可行性和有效性，對干預前后的3種I類切口圍手術期預防用抗菌藥物的合理性進行評價分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源 抽取我院2011年1—3月(干預前)甲狀腺17例、乳腺29例、腹股溝疝氣34例，3種清潔手術住院患者共計80例的臨床資料;2012年1—3月(干預后)甲狀腺15例、乳腺15例、腹股溝疝氣16例，3種清潔手術住院患者共計46例的臨床資料，對圍術期預防性使用抗菌藥物干預前后情況進行匯總分析，因術前或術后感染而使用抗菌藥物的病例不列入調查范圍。

1.2 調查方法 設計抗菌藥物使用調查表，采用回顧性調查方法，對以下信息逐個病例進行提取，信息包括:住院號、科別、性別、年齡、臨床診斷、手術名稱、手術時間、術前用藥、術后用藥時間、切口愈合情況、藥品名稱、用法用量、用藥天數等。

1.3 評價標準 預防性抗菌藥物合理性參考了《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》［2］、《抗菌藥物臨床應用指導原則》［3］和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》［4］，結合本院實際情況，制定了本評價標準。I類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證。預防性抗菌藥物用藥時機為術前0.5～2 h內或麻醉開始時首次給藥，如果手術時間超過2 h或失血量大于3 000 mL，術中可給予第2劑;總預防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h。每份病例均有2人共同參與，逐項匯總、歸類、分析。

1.4 統計學分析 數據采用SPSS13.0軟件包進行分析，比較干預前后，3種外科清潔手術圍手術期預防性應用抗菌藥物合理性。根據應用條件，選用Pearson卡方檢驗或Fisher's精確概率法，檢驗標準為α=0.05。

2 結果

2.1 干預前和干預后抗菌藥物預防使用率 見表1，干預前我院甲狀腺、乳腺及腹股溝疝氣手術預防使用抗菌藥物分別達到94.1%、96.6%和100%，干預后，這3種清潔手術預防使用率均明顯下降，均在60%左右，干預后清潔手術患者抗菌藥物使用率明顯下降。

表1 干預前后我院3種清潔手術圍手術期抗菌藥物預防使用率比較

2.2 干預前和干預后預防用藥藥品種類的選擇 結果見表2，干預前抗菌藥物選擇合格率的甲狀腺手術52.9%，乳腺手術65.5%，腹股溝疝氣手術79.4%;干預后乳腺和甲狀腺手術藥物選擇合格率有所提高。

由表3可見，干預前抗菌藥物選擇，共涉及抗菌藥物4大類14個品種，有1例給藥方式不合理，其他為藥物選擇不合理;干預后組抗菌藥物選擇為3大類7個品種，給藥方式選擇均為靜脈滴注;干預前未使用抗菌藥物的比例為2.5%，而干預后未使用抗菌藥物的比例為39.13%。

表2 干預前和干預后我院圍手術期預防性應用抗菌藥物選擇合格率

表3 干預前和干預后抗菌藥物應用種類、頻次和比例統計/n(%)

2.3 干預前和干預后預防用藥時機合格率的比較 結果如表4所示，干預前抗菌藥物預防用藥時機合格率甲狀腺手術為35.3%，乳腺手術為62.1%，腹股溝疝氣手術為26.5%。采取干預措施后，使得預防使用時機合格率達到90%以上。

2.4 干預前和干預后預防用藥時間合格率的比較 從表5中可以看出，干預前，抗菌藥物預防性使用時間超過48 h的甲狀腺手術為76.5%，乳腺手術為58.6%，腹股溝疝氣手術為70.6%，采取干預措施后，我院甲狀腺、乳腺和腹股溝疝氣手術術后用藥時間合格率分別達到了86.7%、93.3%和100%。

表4 干預前、后我院圍手術期預防性應用抗菌藥物用藥時機合格率

表5 干預前、后我院圍手術期預防性應用抗菌藥物術后用藥時間合格率

3 討論

隨著抗菌藥物在手術科室的應用占有的比例越來越大，圍手術期抗菌藥物合理應用越來越受到重視。在對圍手術期抗菌藥物的應用干預前，我院I類切口預防用抗菌藥物，同國內已報道［5-6］的醫院情況相似，但是根據衛生部辦公廳的通知，I類切口手術一般不預防使用抗菌藥物［3］。國內有研究顯示［7］老年性白內障手術后只需眼部應用藥物滴眼液，無需全身預防性使用抗菌藥物，也可達到預防術后眼內炎的作用。

本次調查中干預前我院甲狀腺、乳腺及腹股溝疝氣手術預防使用抗菌藥物分別達到94.1%、96.6%和100%，雖然干預后預防使用抗菌藥物下降了約30%，但仍高于國家衛生部規定的不超過30%的要求。此外，干預后仍存在無指征用藥情況。按照有關規定，腹股溝疝氣修補術、甲狀腺手術、乳腺疾病手術等I類切口手術原則上不預防使用抗菌藥物。分析主要原因可能與臨床醫師的觀念有關，部分臨床醫生對預防性應用原則理解不充分，對手術潔凈程度不夠自信，擔心不應用抗菌藥物會引發感染，其次是公眾對抗菌藥物應用存在偏見，有許多患者和家屬要求給予抗生素預防。

干預前抗菌藥物選擇，共涉及抗菌藥物4大類14個品種，有1例選擇口服頭孢丙烯給藥方式不合理，其他藥物選擇不合理主要表現為選用第2代、第3代頭孢菌素、單環β-內酰胺類和喹諾酮類左氧氟沙星;干預后組抗菌藥物選擇為3大類7個品種，給藥方式選擇均為靜脈滴注;干預前未使用抗菌藥物的比例為2.5%，而干預后未使用抗菌藥物的比例為39.13%，較之干預前有較大提高，藥物在選擇方面也更加趨于合理。

預防用藥時機的選擇是有效預防用藥的關鍵，抗菌藥物必須保持有效的殺菌濃度。干預前抗菌藥物預防用藥時機不合理情況較為嚴重，部分臨床醫生在外科手術患者以入院即開始使用抗菌藥物或術前1～2 d開始使用，有的術后才開始使用。醫院采取干預措施后，與外科、麻醉科以及手術進行充分溝通協調下，這一不合理情況得到明顯改善，外科改在麻醉誘導期靜脈滴入抗菌藥物，使得預防使用時機合格率達到90%以上。

干預前，抗菌藥物預防性使用時間超過48 h的甲狀腺手術為76.5%，乳腺手術為58.6%，腹股溝疝氣手術為70.6%，根據調查甚至有不少病例術后抗菌藥物的使用在5 d以上。外科圍手術期大量、長期應用抗菌藥物并不能有效降低手術部位感染的發生率，同時由于延長抗感染藥物的使用時間，不僅造成醫療資源的浪費，還可能增加醫院耐藥菌株的產生甚至造成腸道菌群紊亂的機會，抗感染藥物應用至拆線的方法是不可取的。在采取干預措施后，我院甲狀腺、乳腺和腹股溝疝氣手術術后用藥時間合格率分別達到了86.7%、93.3%和100%，比之干預前有明顯好轉。

目前我院圍術期、手術期預防應用抗菌藥物對相關指南的依從性較差，存在無指征用藥、選藥不適宜、術后用藥超時、聯合用藥不當等較突出的問題。醫師將較長時間應用抗菌藥物當成一種保駕藥，對此，臨床醫師需有正確認識，應嚴格指征用藥［8］。經過綜合干預，我院在圍術期抗菌藥物規范和合理應用方面取得了一定的成效，干預后用藥指征、藥物選擇、給藥時機、術后給藥時間指標均有所下降，從而減少或延緩了細菌耐藥性的發生，保證醫療安全。結果表明，醫院采取干預措施，能夠促進臨床抗菌藥物的正確選擇和使用，醫院藥學部門應當宣傳抗菌藥物的合理使用知識，糾正不合理用藥，制訂有效措施，促進抗菌藥物合理使用［9］。但目前還存在一些不足，如部分醫生片面的強調手術部位的重要性或懼怕術后感染，仍存在無指征使用抗菌藥物，預防使用率偏大，醫院的監督作用仍需加強，建立長效監督檢查機制。

［1］田 潔.圍手術期抗菌藥物應用的調查分析［J］.中國醫院藥學雜志，2008，28(14):1195-1198.

［2］中華醫學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南［J］.中華外科雜志，2006，44(23):1594.

［3］衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知［Z］，衛辦醫政發［2009］38號.

［4］衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知［Z］，衛辦醫政發［2011］56號.

［5］孫 培，萬雄飛，余漢華.128例清潔手術預防使用抗菌藥物分析［J］.中國醫院藥學雜志，2011，31(16):1383-1385.

［6］于 磊，唐 堯，張 蕊，等.我院I類切口手術圍手術期預防用抗菌藥物干預效果分析［J］.中國藥業，2010，19(24):62.

［7］郭秀芳，鄧雅玲，劉 萍，等.老年性白內障手術圍術期是否全身預防使用抗菌藥物對比研究［J］.中國藥房，2013，24(6):536-537.

［8］徐 利，張心武，李 娜，等.我院I類切口圍手術期預防用抗菌藥物情況調查分析［J］.中國抗生素雜志，2013，38(6):S4-S8.

［9］曾永蘭，羅仁勇，周國民，等.我院抗菌藥物合理應用［J］.中國藥業，2008，17(8):46.