肥胖婦女絕經后無癥狀子宮內膜增厚患者臨床病理分析*

王海波，趙金榮，逯彩虹，高麗彩，張愛群，付紅霞，馬廣俊

（解放軍第260醫院1.婦產科；2.病理科；3.醫教處，河北 石家莊 050041）

肥胖婦女絕經后無癥狀子宮內膜增厚患者臨床病理分析*

王海波1，趙金榮1，逯彩虹1，高麗彩1，張愛群1，付紅霞2，馬廣俊3

（解放軍第260醫院1.婦產科；2.病理科；3.醫教處，河北 石家莊 050041）

目的探討肥胖婦女絕經后經陰道超聲檢查發現無癥狀子宮內膜增厚患者病理情況。方法回顧分析2008年1月-2013年11月在該院婦產科就診的絕經后陰道超聲提示子宮內膜增厚而無癥狀的肥胖患者288例（觀察組）的臨床資料，288例均行宮腔鏡檢查，取組織進行病理檢查；并與同期正常體重組經陰道超聲提示子宮內膜增厚而無癥狀的患者399例（對照組）進行比較。結果肥胖組子宮內膜增厚患者良性病理多數為子宮內膜息肉（51.4%），子宮內膜復雜性增生（15.6%），子宮內膜單純性增生（10.8%）及子宮黏膜下小肌瘤（6.3%）。18例診斷為子宮內膜癌，占6.3%，13例子宮內膜不典型增生，占4.5%；對照組病理結果排序依次為子宮內膜息肉（53.4%）、內膜單純性增生（15.3%）、復雜性增生（10.0%）和黏膜下小肌瘤（7.8%）。子宮內膜癌占2.8%，不典型增生占1.8%。兩組病變構成比差異有統計學意義（χ2=16.4，P＜0.05）。內膜厚度在7～10 mm，兩組在復雜性增生、不典型增生及內膜癌構成比有明顯的統計學意義（P＜0.05）。內膜＞10 mm后兩組在復雜性增生、不典型增生及內膜癌構成比方面差異無顯著統計學意義（P＞0.05）。結論肥胖患者絕經后無癥狀子宮內膜增厚≥5 mm者，宮腔鏡檢查是首選檢查，檢查的同時應行定點病理活檢，對病理檢查陰性者亦應加強隨訪。

肥胖婦女；絕經；子宮內膜；病理學；宮腔鏡

近年，隨著陰道超聲應用的普及和婦科普查的開展，超聲提示子宮內膜增厚（5 mm以上）的患者越來越多。越來越多的證據表明，肥胖可通過雄激素過多、伴胰島素抵抗的高雄激素血癥或高瘦素水平等代謝紊亂損害婦女的生育能力[1]。流行病學調查也顯示，肥胖、糖尿病、高血壓及血脂代謝障礙等是誘發子宮內膜癌的高危因素[2]。為探討肥胖婦女絕經后子宮內膜增厚患者內膜病理構成情況，我們對絕經后肥胖患者超聲提示子宮內膜增厚而無癥狀的患者共288例進行了宮腔鏡檢查，現將其臨床病理資料進行分析，以指導以后的臨床工作。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對2008年1月-2010年11月我院門診超聲檢查發現的絕經后子宮內膜增厚而無癥狀者288例（觀察組），和同期正常體重絕經后超聲檢查發現子宮內膜增厚而無癥狀的患者399例（對照組）進行分析。兩組患者近1年內均未服用雌激素。兩組患者一般情況見表1。

表1 兩組患者一般情況（±s）

表1 兩組患者一般情況（±s）

組別年齡/歲子宮內膜厚度/mm觀察組（n=288）61.3±8.89.6±6.626.2±2.811.6±5.5對照組（n=399）60.8±7.99.3±6.828.8±1.810.8±6.8 t值0.80.614.81.7 P＞0.05＞0.05＜0.01＞0.05絕經年限/年體重指數

1.2 方法

記錄兩組患者的年齡、體重指數（body mass index，BMI）、絕經年限及超聲內膜厚度。判定標準有：停經時間＞12個月判定為絕經。按照世界衛生組織標準，肥胖定義為體質指數（BMI）＞25者。全部患者經我院超聲儀行陰道超聲檢查，探頭頻率3.5 MHz，記錄子宮內膜厚度及宮腔內情況。對無癥狀子宮內膜厚度≥5 mm的患者行宮腔鏡檢查的同時取組織標本送病理檢查，對懷疑子宮內膜惡變的行分段診刮，對較大或多發息肉患者，子宮肌瘤患者住院行宮腔鏡手術。手術標本全部經我院病理科診斷。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗、計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者子宮內膜病理結果

肥胖組子宮內膜增厚患者良性病理多數為子宮內膜息肉（51.4%）、子宮內膜復雜性增生（15.6%）及子宮內膜單純性增生（10.8%）。18例診斷為子宮內膜癌，占6.3%，13例子宮內膜不典型增生，占4.5%；對照組內膜增厚患者子宮內膜息肉占53.4%，內膜復雜性增生40（10.0%），子宮內膜癌占2.8%，不典型增生占1.8%。兩組病變構成比差異有統計學意義（χ2=16.4，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者子宮內膜病理結果例（%）

2.2 子宮內膜厚度與病理類型的關系

肥胖組子宮內膜厚度在5～7 mm者，除內膜息肉及黏膜下小肌瘤外，病理表現以萎縮性內膜、內膜增生為主，只發生1例不典型增生，未發生子宮內膜惡變；子宮內膜7～10 mm者，病理表現為子宮內膜增生、復雜性增生、不典型增生及內膜癌比例明顯增加；子宮內膜＞10 mm者，病理表現內膜增生、內膜癌及不典型增生比例增加。內膜厚度在7～10 mm，兩組在復雜性增生、不典型增生及內膜癌構成比方面差異有統計學意義（P＜0.05）。但在內膜＞10 mm區間，兩組在復雜性增生、不典型增生及內膜癌構成比無顯著統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組子宮內膜厚度與病理類型的構成比例（%）

3 討論

3.1 肥胖婦女絕經后子宮內膜厚度與子宮內膜病理類型的關系

子宮內膜癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，近年發病率有增高趨勢。因其多發生于圍絕經期婦女，故早期發現圍絕經期婦女尤其絕經后婦女的子宮內膜癌顯得尤其重要。絕經期婦女子宮內膜增厚的病因復雜，任何導致子宮腔內微環境改變的因素均可致子宮內膜異常增殖而增厚。已知肥胖可通過胰島素抵抗的病理生理學基礎和關鍵環節增加子宮內膜癌發病風險[3-5]。一項大規模的前瞻性研究表明[6]，子宮內膜厚度4 mm以下的絕經后婦女，其子宮內膜癌變發生率為1/917。因此，對于正常體重婦女，通常以子宮內膜厚度5 mm作為絕經后子宮內膜厚度異常的界限值，如果發現絕經后婦女子宮內膜厚度≥5 mm，通常認為子宮內膜異常增厚，需要進一步檢查以排除子宮內膜惡變。由于絕經后卵巢不再產生雌激素和孕激素，此時由外周轉化而來的雌激素成為體內雌激素的主要來源。對肥胖婦女，除了通過胰島素抵抗的病理生理學基礎和關鍵環節增加子宮內膜癌發病風險外，機體脂肪組織中的芳香酶可將腎上腺分泌的雄烯二酮轉化為雌酮，脂肪組織越多其轉化能力越強，同時脂肪組織過多將增加雌激素的儲備，使血漿中雌酮水平升高，刺激子宮內膜增生。由于失去了孕激素的保護，過多的雌激素會促進子宮內膜癌的發生和發展。所以，對于肥胖婦女絕經后檢查發現子宮內膜增厚更需要積極地進一步檢查，以除外子宮內膜惡變。通過本研究發現，肥胖組子宮內膜增厚患者良性病理多數為子宮內膜息肉（51.4%）、子宮內膜復雜性增生（15.6%）、子宮內膜單純性增生（10.8%）及子宮黏膜下小肌瘤（6.3%）。其中，18例診斷為子宮內膜癌，占6.3%，13例子宮內膜不典型增生，占4.5%；對照組按發病率排序與肥胖組略有不同，依次為子宮內膜息肉（53.4%）、內膜單純性增生（15.3%）、復雜性增生（10.0%）和黏膜下小肌瘤（7.8%）。子宮內膜癌占2.8%，不典型增生占1.8%。兩組病變構成比差異有統計學意義（χ2=16.4，P＜0.05）。說明肥胖婦女子宮內膜復雜性增生發病率增高，內膜不典型增生和內膜癌發病率增高，與文獻報道一致。

3.2 肥胖婦女絕經后無癥狀子宮內膜增厚宮腔鏡檢查加診刮的選擇

目前，經陰道超聲檢查是內膜癌篩查的重要方法之一，其超聲下重要表現為子宮內膜增厚，也可表現為血管增多、子宮內膜不均一性、宮腔積液。在頑固性異常出血的高危患者中，即便超聲檢查的結果正常，也需進行內膜活檢。但在超聲檢查發現子宮內膜增厚而無其它癥狀時，是否常規進行宮腔鏡檢查加診斷性刮宮，學者們存在爭議。BRILEY等[6]分析182例絕經后婦女的陰道超聲和病理檢查結果，排除8例口服三苯氧胺者，結果發現，87例內膜厚度≤5 mm患者中，病理正常84例，內膜增生或息肉3例，無1例惡性。82例內膜厚度＞5 mm的患者中，內膜癌5例，內膜增生或息肉17例，其余病理正常。內膜辨別不清5例中，1例為內膜癌。由此認為，內膜厚度≥5 mm或內膜辨別不清者需行進一步檢查。吳鳴等[7]對394例絕經后出血的婦女以內膜厚度＜5 mm、5～15 mm、＞15 mm分為3組，患子宮內膜癌的幾率分別為：0.0%、6.4%和19.3%，因此認為對于B超檢測子宮內膜厚度＜5 mm患者可暫不行診斷性刮宮而行密切隨訪，以減少不必要的創傷。而當子宮內膜厚度超過5 mm時，應及時進行診斷性刮宮及宮腔鏡檢查以明確診斷。本研究對兩組發現子宮內膜增厚患者均進行了宮腔鏡檢查并取組織病理檢查，結果顯示，內膜厚度在5～7 mm，肥胖組有1例內膜不典型增生，而對照未見惡性病變發生。在7～10 mm，肥胖組病理表現為子宮內膜復雜性增生，不典型增生及內膜癌比例明顯增加；子宮內膜＞10 mm者，病理表現以內膜癌、不典型增生比例增加。同時發現內膜厚度在7～10 mm，兩組在復雜性增生、不典型增生及內膜癌構成比有明顯的統計學意義（P＜0.05）。但在內膜＞10 mm區間，兩組在復雜性增生、不典型增生及內膜癌構成比無顯著統計學意義（P＞0.05）。提示肥胖患者內膜變異可早于正常體重患者，在臨床工作中應加以重視。本研究肥胖組子宮內膜惡變的發生率為10.8%（31/288），明顯高于文獻報道，而對照組為4.6%（18/399）與文獻報道一致[8]，一方面印證了肥胖患者是子宮內膜癌的高危人群，另一方面也說明了宮腔鏡檢查加內膜組織檢查提高了肥胖婦女內膜病變的檢出率，值得臨床推廣。

綜上所述，絕經后子宮內膜隨著內膜厚度增加，內膜癌發生率增高。對于肥胖患者絕經后無癥狀子宮內膜增厚≥5 mm者，宮腔鏡檢查是首選檢查，檢查的同時應行定點病理活檢，對病理檢查陰性者亦應加強隨訪。

[1]鐘俊敏,楊冬梓.肥胖對女性生殖和代謝的影響[J].國際婦產科學雜志,2008,35(1):67-68.

[2]壽華鋒,倪鐫,朱滔,等.子宮內膜癌與代謝綜合征的關系[J].中華婦產科雜志,2010,42(2):128-131.

[3]LUKANOVA A,ZELENIUCH-JACQUOTTE A,LUNDIN E,et a1.PrediagnosticlevelsofC-peptide,IGF-I.IGFBP-1,-2 and-3 and risk of endometrial cancer[J].Int J Cancer,2004, 108(2):262-268.

[4]ALLEN NE,KEY TJ,DOSSUS L,et a1.Endogenous sex hormones and endometrial cancer risk in women in the european prospective investigation into cancer and nutrition(EPIC)[J].Endocr Relat Cancer,2008,15(2):485,497.

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[6]GOLDSTEIN SR．The role of transvaginal ultrasoud or endometrialbiopsy in the evaluation of the menopausal endometrium[J]. Am J Obstet Gynecol,2009,201(1):5-11.

[7]吳鳴,沈鏗,郎景和.絕經后子宮出血與子宮內膜癌的相關因素分析[J].中華婦產科雜志,2005,40(7):487-488.

[8]吳瓊蔚,謝暉亮,馬成斌,等.絕經期子宮內膜增厚患者臨床病理分析[J].中國婦科與產科雜志,2013,39(1):49-51.

Clinicopathological analysis of asymptomatic endometrial thickening in obesity postmenopausal women*

Hai-bo WANG1,Jin-rong ZHAO1,Cai-hong LU1,Li-cai GAO1, Ai-qun ZHANG1,Hong-xia FU2,Guang-jun MA3
(1.Department of Obstetrics and Gynecology;2.Department of Pathology;3.Department of Medical Teaching,260th Hospital of People's Liberation Army,Shijiazhang,Hebei 050041,P.R.China)

【Objective】To explore the pathological conditions of asymptomatic endometrial thickening examined by transvaginal ultrasound in obesity postmenopausal women.【Methods】From January 2008 to November 2013, clinical data of 288 cases(observation group)asymptomatic endometrial thickening after menopause patients in our hospital were taken vaginal ultrasound examination,they also underwent hysteroscopy and pathological examination; compared with 399 cases(control group)of asymptomatic endometrial thickening patients in normal weight.【Results】Endometrial polyps(51.4%),complexity of endometrial hyperplasia(15.6%),endometrial simplex hyperplasia (10.8%)and small submucosal myoma of uterus(6.3%)were found in observation group.18 cases were diagnosed endometrial cancer(6.3%),13 cases of atypical hyperplasia of endometrium(4.5%);while in control group,endometrial polyps(53.4%),endometrial simplex hyperplasia(15.3%),complexity of endometrial hyperplasia(10.0%)and small submucous myoma of uterus(7.8%),endometrial cancer(2.8%),atypical hyperplasia(1.8%).The difference was statistically significant(χ2=16.4,P＜0.05).Endometrial thickness between 7 to 10 mm,constituent ratio of com-plexity hyperplasia,uterine endometrial carcinoma and atypical hyperplasia between the two groups have statistical significance(P＜0.05).Hyperplasia of endometrium＞10 mm,constituent ratio of complexity,atypical hyperplasia and endometrial carcinoma between the two groups have no statistical significance(P＞0.05).【Conclusion】Hysteroscopy may take as the first check choice for obesity patients with asymptomatic postmenopausal endometrial thickening≥5 mm and sentinel biopsy should be performed at the same time,follow-up also should strengthen on biopsy negative patients.

obesity women;menopause;endometrium;pathology;hysteroscopy

R711.32

B

1005-8982（2015）31-0088-04

2015-05-23

河北省2015年度醫學科學研究重點課題資助（No：20150369）