實施標準化案例教學有助于提高醫學生臨床技能

金貞愛　劉紅　沈明花

摘要：素質教育是醫學教育的主流，臨床技能是醫學生專業素質的核心內容。本文淺談標準化案例教學模式應用于臨床教學的體會，為提高醫學生臨床技能水平，提供新的教學思路。

關鍵詞：臨床技能；標準化案例教學；醫學生

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）52-0208-02

一、加強臨床技能培訓的必要性

醫學是實踐性非常強的學科。在臨床醫學教育中，對學生臨床思維能力和實踐能力的培養更是教學的重要內容，也是教學評估不可忽視的重要指標。臨床技能培訓是培養醫學生動手操作能力，將基礎理論知識與臨床實踐操作相結合的必要過程，是通過臨床實踐而形成的解決病人實際問題的能力，是醫學生必備的最基本、最核心的能力。

目前我國高等醫學院校臨床課程的教學模式仍用傳統的先概念、病因、病理、病理生理，后臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療的模式。但這種授課方式與醫生正常臨床診斷思維方式，即先根據癥狀、體征做出診斷，再結合輔助檢查，看病因、病理的過程恰好相反，導致課堂理論的講授與臨床實踐的過程相脫節，不符合臨床教學規律，更不利于醫學生臨床能力的培養，造成當今醫學生臨床分析和解決問題無法提高，不利于培養創新性人才。

二、標準化案例教學的優勢

案例教學始于19世紀70年代，由哈佛大學法學院院長蘭德爾首次引入課題教學。所謂的案例教學是由任課教師課前準備案例材料，并把案例的詳細內容介紹給學生，然后由學生結合所學理論知識進行思考，再提出問題，分析研究案例，并找出解決的方法，最終提出具體診斷和治療方案。一般以小組為單位進行討論，最后在指導教師引導下進行集體討論，將學生提出建議及分析意見進行歸納總結，這有利于學生鞏固所學理論認識，認識臨床某一疾病。標準化案例教學的優勢表現在以下幾方面：（1）案例式教學模式是“以問題為基礎的學習”教學法，符合醫學教育的特點，既有利于提高醫學生的臨床技能，又有利于培養學生的主動學習能力。（2）案例式教學為學生模擬一個臨床環境，幫助學生形成臨床思維結構。醫學生通過案例分析切身感受對某一疾病的診斷、鑒別診斷和治療過程，有助于加強對學生臨床技能的培養。（3）在模擬臨床環境的學習過程中使學生增加對臨床醫生工作環境、性質的感性認識，學生主動參與教學，活躍課堂氣氛，提高學習的積極性，使臨床教學不僅達到傳播知識又能達到培養能力的效果。（4）案例教學模式學生通過模擬臨床環境中的思考、實踐，提高人際交往能力及語言表達能力，同時也能培養團隊合作能力。

總之，案例教學模式改變單純傳授知識、忽視培養學生分析及解決問題能力的舊觀念，從傳統的以教師、課堂、教材為中心的模式中解脫出來，建立以課堂教學、實踐活動為主體結構的新型教學模式，加強學生基本素質的培養。案例教學模式既能保證教師的主導地位，又能保證學生的主體地位，真正實現了從重教、重知、重灌到素質教育中的重學、重思、重導的轉換，形成新的教育模式及教學方法。在教學過程中，學生運用自己所學分析問題、解決問題，更重視學生解決實際問題的技能和創新思維的培養。

三、標準化案例教學的實施（以兒科為例）

筆者近年來，對臨床醫學專業兒科學部分理論課采取案例導入新課的教學模式，發現這種教學方法不僅能充分調動學生的學習熱情，而且有利于培養學生的自學能力，提高醫學生分析和解決臨床實際問題的能力，其教學效果明顯優于教師“灌輸式”的教學模式。

（一）案例準備和提出問題

病例：患兒，王某某之子，2014年2月26日23時出生于某市婦幼保健院產科，因皮膚黃染1天，于2014年2月28日6時入我院NICU。系第2胎第1產，孕39周順產，出生體重3.2kg，Apgar評分9～10分。羊水清，臍帶無異常。母孕期檢查正常，患兒母RH（+）、O型。生后母乳喂養，吃奶好，已排胎糞3次。病程中無發熱及抽搐。否認家族中有肝膽疾病、貧血病人。查體：生命征平穩，足月新生兒貌，反應良好，頭形正常，前囟平軟，皮膚黃染明顯，手足心黃染，唇色較白，心肺無著變，腹軟，肝右肋下2cm，質軟，脾未及，肌張力正常，擁抱反射引出。

提出問題：（1）根據病史及查體，首先考慮哪些疾??；（2）該病案的主訴是什么；（3）還需詳細詢問哪些病史；（4）確診該病需做哪些檢查；（5）本病需與哪些疾病相鑒別；（6）本病的治療原則和治療方案是什么；（7）需要跟家長溝通的問題。

（二）討論案例

案例討論是臨床實習教學的中心環節，以各小組討論后發言的方式進行。發言前各小組內部可以查閱資料，針對問題充分準備，甚至可以向教師提出問題，最終寫成發言稿，以小組代表發言表達自己的觀點，其他組員可以對其做出補充或反駁。整個討論過程的時間有教師加以控制。最后教師以問答的教學方式進行總結和歸納。涉及到新的知識點，則先介紹主要理論，由點及面，通過系統的案例分析，讓學生明確該病的難點和重點。這樣既培養了學生臨床診治疾病的能力，又達到了教學目的。

四、實踐總結及展望

案例教學模式的優點毋庸置疑，但在實施過程中可能出現多種因素的制約與限制，使臨床技能強化訓練在早期未達到應有的效果，影響了教學任務的完成，因此可采取以下措施。

1.樹立醫學觀念，養成良好醫德。從事醫療行業與人類性命息息相關，注定了醫學生與其他院校的大學生具有特殊要求，對于每一位剛踏入醫學殿堂的學生來說，醫學生的大學生活、學習方式和方法是陌生而艱巨的。為了使其更好的完成學習任務，從大一開始應該教育學生明確醫學學習的目的和任務，培養自我約束能力，養成良好的從醫道德和職業習慣，為后續完成學習和實習任務打好基礎。

2.注重教師資質培訓。優秀的學生永遠離不開優秀的指導教師。醫學院校應該始終把師資培訓放在重要位置。對學生培訓的前提是帶教教師的專業技能過關，可以派送個別教師前往重點優秀學校進行教學前培訓或者觀摩學習，將教學方法傳教給相關帶教教師，進行分組責任制，由1～2位教師負責一個病種，帶領實習小組在普通兒科病房、新生兒科及重癥監護室輪轉實習，掌握基本技能，為臨床操作打好基礎。

3.教學材料新穎，多種教學方法并存。隨著人們法律意識的增強，新型醫患關系的建立，患者有自主權和隱私權。在臨床實習中，只有在患者知情同意的基礎上，才能進行示教、觀摩和操作，造成實習病歷選擇困難，給臨床見習教學帶來了很大的壓力，影響了學生臨床操作能力的培養。因此，可采用各種多媒體教學軟件、醫學教育視頻、醫學教育網站等，為醫學生的臨床學習開辟了廣闊的途徑，臨床見習教師應指導學生適當地使用這些新技術進行學習，拓寬學生的知識面，彌補教學病例的不足。另外，標準化病人教學法（Standardized patient，SP）為醫學生臨床基本技能訓練提供了充分的鍛煉機會。

案例教學模式在醫學教學中的優勢已得到公認，這種既能提高醫學生對各項臨床操作技能的應用能力，又能提高綜合臨床素質，如果能夠長期而有效的應用于臨床教學過程中，相信會成為醫學事業的一大改革，值得在臨床中廣泛應用。

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