腎上腺節細胞神經瘤的影像學研究進展

張 敏，周良平

(1.安徽省宣城市人民醫院影像科，安徽宣城 242000;2.復旦大學附屬腫瘤醫院放射科，上海 200032)

腎上腺節細胞神經瘤的影像學研究進展

張 敏1，周良平2

(1.安徽省宣城市人民醫院影像科，安徽宣城 242000;2.復旦大學附屬腫瘤醫院放射科，上海 200032)

腎上腺節細胞神經瘤(adrenal ganglioneuroma，AGN)是起源于原始神經嵴細胞的良性神經源性腫瘤，臨床較少見?；颊叩呐R床表現不典型，診斷困難;影像學表現與其病理改變密切相關，有一定的特征性，在臨床診斷和鑒別診斷中具有重要價值。

腎上腺節細胞神經瘤;體層攝影術，X線計算機;磁共振成像;超聲成像;病理學，外科

腎上腺節細胞神經瘤(adrenal ganglioneuroma，AGN)又稱腎上腺神經節瘤，它是起源于腎上腺髓質的外周型節細胞神經瘤，臨床較少見，容易誤診［1－3］。本文總結AGN的影像學表現、探討其與病理相關性并作一綜述，以提高診斷與鑒別診斷能力。

1 病理及起源

AGN是起源于原始神經嵴的良性腫瘤，可由交感節細胞神經母細胞瘤及神經母細胞瘤成熟分化而來［3－4］，極少數AGN可以惡變為神經母細胞瘤或惡性神經鞘瘤［5］。

AGN瘤體大小不一，可呈結節樣、球形、卵圓形、分葉狀、偽足樣或水滴樣等多種形態，包膜完整，一般與周圍組織界限清楚，切面呈灰白、灰紅色，大多質軟，可有散在的鈣化，一般無壞死囊變區。確診依賴于病理結果，鏡下可見神經節細胞瘤由紡錘形的Schwann細胞、圓形分化成熟的神經節細胞、神經纖維組成，節細胞胞漿豐富、核仁明顯，腫瘤間質含大量黏液基質［6－8］;免疫組化染色有助于明確腫瘤的組織學來源，具有診斷和鑒別診斷作用，如S－100、NSE及NF蛋白陽性。根據瘤體組織中神經節細胞的多少以及是否含有神經母細胞瘤將節細胞神經瘤分為三型［3，9］:A型，較常見，以增生的神經纖維組織為主，僅有少量神經節細胞;B型，少見，主要由大量黏液基質、增生的神經纖維細胞、相對少量的成熟神經節細胞增生和間質血管增生組成，神經節細胞與神經纖維組織的比例基本相同;C型，最少見，除含有神經節細胞與神經纖維組織外，還可見少量神經母細胞。

AGN發病機制至今不明，可自發，也可發生在神經母細胞瘤放化療過程中［10］，p53、EIF4G1、NME2、MSH2等基因在其發生發展中起到一定作用，AGN可能分泌睪酮，也可為混合性嗜鉻細胞瘤—節細胞神經瘤的一部分［9，11］。

2 臨床表現

AGN發病隱匿，進展緩慢，無特異性的臨床表現，早期診斷比較困難;多在健康體檢或因其他疾病檢查時被偶然發現;或因腫瘤體積增大壓迫臨近器官產生出現相應壓迫癥狀，有時可觸及包塊。

少數AGN具有分泌功能［12］，可分泌兒茶酚胺、血管活性腸肽、前列腺素、生長抑素以及雄激素等，患者出現乏力、腹瀉、出汗、消瘦、高血壓、男性化等表現［12－13］;一般情況下上述檢驗指標的升幅不大，極個別情況下也可明顯升高，因此內分泌檢查陽性也有節細胞神經瘤的可能性，這時需要結合其他檢查綜合判斷。

AGN男女發病率大致相仿，可發生于任何年齡，多見兒童、年輕人，平均診斷年齡在39～50歲［14］。

一般認為 AGN兩側發病率相似，但梁海燕等［3］、胡先芳等［7］認為成人右側腎上腺發病居多，多見男性;兒童左側腎上腺發病率較高，多見女性;多為單發，罕見多發［15－16］。

AGN一般不發生轉移，預后良好;少數可發生轉移［17］。

3 影像表現及與病理相關性研究

AGN的瘤體大小不等，可使腎上腺形態、結構消失。Linos等［13］、Li等［14］通過對照研究，發現影像檢查會低估病灶大小。病灶內囊變、出血、壞死少見，可見鈣化，多有包膜，與鄰近組織分界清楚;腫塊質地柔軟，可沿器官間隙鉆孔樣、嵌入性生長，形成偽足樣或水滴樣形狀，較大時可以包繞周圍組織、血管，但壓迫、侵犯少見。影像學表現與其病理改變密切相關，在其術前診斷與評價上有著十分重要的作用，超聲、CT、MRI表現不盡相同，現分述如下。

3.1 超聲表現 超聲無創、安全、便捷，是首選的初步篩查診斷方法，但總體報道較少。魏瑞雪等［18］報道18例AGN，通過超聲檢查發現病變16例，檢出率88.9%，定位診斷準確率100%，認為超聲有一定的特異性;梁海燕等［3］也認為超聲對AGN診斷價值較大;而朱櫻等［8］則通過回顧性分析24例AGN的超聲表現，認為其特異性不高。

AGN常表現為圓形、卵圓形，回聲均勻的低回聲腫塊，一般低于肝臟，與腎臟回聲基本相仿。較小時僅局限于腎上腺區，較大時可自身變形伸入周圍間隙形成偽足樣或水滴樣，包繞血管但無明顯侵犯或壓迫，部分伴有點狀強回聲的鈣化灶，少數病例內部黏液變性表現為低回聲內混雜無回聲區，囊性回聲罕見，包膜為高回聲，界限清楚;彩色多普勒可見少許點狀彩色血流信號或無彩色血流信號［8，18］。超聲對病灶內微小鈣化的探查敏感性較CT高，朱櫻等［8］報道24例節細胞神經瘤中有50%的鈣化率，明顯高于腎上腺腺瘤、嗜鉻細胞瘤、皮質癌等病變的鈣化率。

超聲造影可反映病灶內部的微血管灌注情況，朱櫻等［8］報道了9例AGN的超聲造影表現并分類，發現1例動脈早期(＜20 s)灌注、4例動脈期灌注(20～40 s)、4例無灌注，認為灌注模式的分類方法可能對其診斷或對類似病灶良惡性的評估意義不大;與肝脾實質灌注強度相比，88.9%(8/9例) AGN灌注強度并不高或無灌注，提示對造影劑灌注強度的評估具有一定價值，與一些腎上腺侵襲性病灶的鑒別提供一定有益信息。

3.2 CT表現 由于AGN節細胞具有胞漿豐富、核仁明顯的特征，且瘤內含較多的黏液及少量脂質，導致其密度較低，CT平掃低于同層肌肉密度和肝臟密度，與腎臟密度相近［5］，腫瘤較大時密度可不均勻，平掃CT值多＜40 Hu［14］，Qing等［19］將其分為低密度(＜20 Hu)、等密度(20～40 Hu)、高密度(＞40 Hu)三種類型。在一組27例AGN報道中，平掃的平均CT值為32.5 Hu［1］;Cai等［20］報道17例兒童腹膜后節細胞神經瘤，CT值在22～38 Hu范圍內(平均29.5 Hu);CT值低于30 Hu的腫瘤與高于30 Hu的腫瘤相比，病變區域有相對較多量的黏液基質。如瘤內大量黏液變時，可呈囊性水樣密度，形成所謂“假囊腫”樣征象，容易誤診為囊腫。李紅文等［21］報道1例節細胞神經瘤平掃密度高于40 Hu的區域，病理上為出血囊變，認為平掃密度相對較高的腫瘤(CT值＞40 Hu)，不能完全除外本病，應該想到出血的可能。

馬新榮等［22］認為較大病灶內常有囊變，但大部分文獻［3，6，23－24］認為病灶內一般無壞死、囊變。由于樣本的不同，文獻對節細胞神經瘤內鈣化發生率差別較大［14，24］。鈣化邊緣中心均可以分布，多為細小斑點狀、針尖狀，可散在或聚集，有一定的診斷價值［6］;如為粗大條形或不定形鈣化警惕惡性的可能，但神經母細胞瘤鈣化形態可以與其類似，不能單純作為鑒別要點。

AGN較大時一般自身變形，可沿血管間隙呈嵌入方式生長，亦可沿椎間孔進入椎管內，易形成偽足樣形狀，部分可包繞腹膜后大血管，大多不浸潤血管壁，管腔多正?；蜉p度狹窄;這也是AGN一大特點?，F代螺旋CT豐富的圖像后處理功能對其形態及病灶周圍情況顯示更佳。

AGN強化方式也很具有特點［10，22－23］:大多數腫瘤呈持續緩慢上升型，即實質無明顯強化或輕微強化，動脈期可類似囊性腫瘤，部分延遲期見漸進性均勻或不均勻輕、中度云霧狀或斑片狀、結節樣強化或邊緣環狀強化;偶有包膜顯示。由于腫瘤內所含的黏液樣基質和纖維組織較多，對比劑擴散速度慢、吸收延遲，加之腫瘤無出血、壞死和囊變，導致增強掃描后多數病灶早期輕度強化或不均勻條片狀強化、延遲后逐漸增強的表現。而體積小的腫瘤強化程度則相對較明顯。

王潔等［2］報道了14例AGN強化模式，將其分為3種類型:(1)動、靜脈期均勻輕度強化，強化幅度均＜20 Hu(5/14)。(2)動、靜脈期不均勻輕度強化，不均勻區呈曲線狀、片絮狀中度強化，強化幅度2O～50 Hu(8/14)。第(1)、(2)兩種類型的輕度強化區(增值＜20 Hu)占瘤體總容積80%以上。(3)動、靜脈期呈中度以上漸進性強化(1/14)，認為較低密度的腫塊，輕度強化區在瘤體總容積的高占比(＞80%)是AGN的CT特征表現。

張永華等［24］、王潔等［2］通過與病理對照，認為如果節細胞神經瘤內含有大量稀薄黏液變性成分，可導致腫瘤內出現無強化低密度影。

3.3 MRI表現 由于MRI的極高的軟組織分辨率，可清晰顯示腫瘤的內部組織成分及包膜，腫瘤的信號強度與脊柱的肌肉相比分為高、等或低信號［19］。

AGN在T1WI成像中多顯示均勻的低信號或者不均勻的低、等信號，在T2WI成像中顯示為不均勻的高或者稍高信號，有時伴有低信號［7］。T2WI信號改變取決于組織成分，如腫瘤含有大量的黏液基質和少量的腫瘤細胞和纖維成分時，為明顯高信號;反之黏液樣基質較少，細胞成分與纖維成分比例高時呈中—高信號［22］。

T2WI在高信號的腫瘤中存在條狀、片狀或曲線型、線性的低信號灶，類似漩渦狀，稱為“漩渦征”，這也是AGN一個比較有特征性的 MRI表現［21］，這些低信號組織代表了縱橫交錯的Schwann細胞和膠原纖維［7］;大量黏液基質、神經細胞、膠原纖維區域之間信號強度的不同是導致“漩渦征”在T2WI上更為明顯的原因。

胡先芳等［7］認為腫瘤形態與病變質地關系密切，圓形或橢圓形病灶質地較韌，而不規則形病灶質地較軟，可鑄型生長呈偽足樣或水滴樣形狀。

Gd-DTPA增強后，動脈期病灶無明顯或者輕度強化，靜脈期、延遲期呈進行性強化，多為輕中度強化，也可顯著強化［20，24］，強化方式與腫瘤內成分及腫瘤病理類型相關。Gd-DTPA增強反映了腫瘤的血供、毛細血管通透性和細胞外液狀態;腫瘤早期輕度強化、延遲后持續強化不僅與腫瘤內大量的黏液基質和相對小量的腫瘤組成細胞數量有關，還與腫瘤內細小毛細血管的存在有關，特別是動脈期條索狀強化影的出現與毛細血管的存在關系更為密切。

MRI對AGN包膜的顯示率較CT高，增強掃描后包膜顯示率亦會增加，延時期掃描對包膜顯示最佳。

張永華等［24］報道了5例AGN的DWI為等低信號;而胡先芳等［7］報道的5例病灶DWI呈高信號影，并認為如腫瘤內容物為富含黏稠液體，可使其運動速度和水分子的彌散運動降低或受限，導致DWI呈明顯高信號影;如腫瘤內容物為液化、壞死成分，則水分子運動不受限，DWI呈低信號影。DWI信號不同與病灶內部成分之間的聯系需要更多病例證實。

Gahr等［4］報道4例節細胞神經瘤表現出相對較高的ADC值，平均值為1.6×10－3mm2·s－1(SD值為0.340×10－3mm2·s－1，范圍1.13～1.99× 10－3mm2·s－1)，沒有發現低于1.1×10－3mm2· s－1的病例，與神經母細胞瘤比較具有統計學意義;但在顱內節細胞神經瘤也有 ADC值偏低的報道［25］，只有0.71×10－3mm2·s－1。同樣，ADC值的意義也需要大樣本驗證。

4 鑒別診斷

4.1 神經母細胞瘤、節細胞神經母細胞瘤 二者均屬于惡性腫瘤，多見于小兒，成人罕見，腫瘤易侵犯周圍結構、發生骨、肝、肺及腹膜后淋巴結轉移等。平掃密度相對較高(實性成分稍多而細胞外基質較少)，腫瘤出血、壞死常見，鈣化常見，多為無定形、團塊狀較大鈣化，超聲為粗大回聲，增強掃描早期強化為其特點。通過測量病變的ADC值也具有一定的鑒別意義［4］，但確診仍然依靠病理學檢查結果。

4.2 嗜鉻細胞瘤 嗜鉻細胞瘤常有陣發性高血壓、尿中兒茶酚胺代謝物含量增高等。腫瘤較大時密度多不均勻，易發生出血、壞死、囊變等，MRI T2WI呈明顯高信號較有特點;增強掃描早期腫瘤邊緣及實質部分多明顯強化，排空緩慢。間碘芐胍(131I-MIBG)核素顯像診斷嗜鉻細胞瘤有較高的敏感性與特異性，呈放射狀濃聚，定性準確率高［26］;而AGN的131I-MIBG顯像多為陰性［27］。

4.3 腎上腺皮質腫瘤

4.3.1 腎上腺腺瘤 功能性腎上腺皮質腺瘤的臨床表現及內分泌檢查較典型，鑒別一般不難。無功能性腺瘤多為單發結節，鈣化少見，有或無完整包膜，與周圍組織分界清楚，回聲多均勻，含脂肪豐富密度偏低;MRI平掃呈中等信號，反相位圖像上信號減低。增強后腫瘤均勻強化，表現為快進快出的代謝模式;通過計算衰減值率可提高診斷準確率，延遲10 min后測量絕對廓清百分率為52%，其敏感度為100%，特異度為98%。延遲15 min后測量相對廓清百分率為40%或更高，對診斷腺瘤的敏感性為96%，特異性為100%［28］。

4.3.2 皮質腺癌 腎上腺最常見的原發惡性腫瘤，腫瘤體積多數較大，瘤內常有出血、壞死、鈣化，邊界模糊，可侵犯鄰近組織或轉移，與節細胞神經瘤瘤體柔軟，鉆縫樣生長而不累及鄰近器官不同。超聲顯示回聲不均勻;CT增強早期多輕中度強化伴緩慢減退;MRI可見結節樣強化，中心為低信號。

4.4 轉移癌 轉移癌多有原發病史，常雙側發病。瘤體形態不規則，內部可見壞死，大部分血流豐富，增強掃描呈中度至明顯強化。

4.5 髓樣脂肪瘤 影像檢查可見脂肪成分，內部多呈高回聲［3］，在MRI反相位圖像上亦有信號減低，提示腫塊內有脂肪成分，增強掃描呈不均勻中度強化。

5 小結及展望

AGN雖然較為少見、臨床表現不典型，但其影像學表現有一定特征:多表現為腎上腺質地柔軟腫塊，可沿器官間隙鉆孔樣、嵌入性生長，形成偽足樣或水滴樣形狀，較大時可以包繞周圍組織、血管，但壓迫、侵犯少見。腫瘤間質含大量黏液基質，平掃CT密度較低，MRI T2WI信號較高，增強掃描多呈輕度強化。對于AGN的診斷和鑒別有重要價值。

影像學檢查中，CT、MRI優于超聲檢查，兩者相結合有助于發現并確定其病變性質，并可評價病變范圍及繼發性情況，幫助制訂手術計劃、確定手術范圍并行術后規律性隨訪。盡管如此，影像學檢查依然存在一定的局限性，尤其是對于良、惡性神經源性腫瘤鑒別有一定的困難。目前，許多學者做了有益的嘗試:如MRI的DWI序列及ADC值在神經母細胞瘤和節細胞神經母細胞瘤/節細胞神經瘤的鑒別診斷的應用。PET-CT在AGN診斷、良惡性鑒別和分期方面具有潛在實用性，可作為CT、MRI的補充診斷手段;近些年來，能譜CT成像、間碘芐胍(131IMIBG)核素顯像在腎上腺病變中應用逐漸增多，對AGN的診斷、鑒別診斷具有一定的應有前景［27－28］; CT、MRI的灌注成像對本病可能有一定的價值。

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Progress in imageological study on adrenal ganglioneuroma

ZHANG Min1，ZHOU Liang-ping2
(1.Department of Radiology，The People＇s Hospital of Xuancheng City，Anhui242000，China; 2.Department of Radiology，Cancer Hospital of Fudan University，Shanghai200032，China)

The adrenal ganglioneuroma(AGN)is a rare，benign neurogenic tumor which originates from the primitive neural crest cells.The patient’s clinical manifestations of AGN are too atypical to diagnose.The image features of AGN are closely related to their pathology with some certain characteristics，which has a great diagnostic value.

adrenal ganglioneuroma;tomography，X-ray computed;magnetic resonance imaging;ultrasound imaging;pathology，surgery

10.3969/j.issn.1009－6469.2015.07.002

周良平，男，副主任醫師，碩士生導師，研究方向:腫瘤影像學，E-mail:zhoulp-2003@163.com

2015－02－15，

2015－04－10)