急診CT灌注成像及血管成像指導靜脈溶栓16例臨床體會

陳 剛 趙延文 黃述春

(貴州省安順市貴航三0二醫院561000)

溶栓治療目前是早期腦梗死患者治療的主要措施，但因溶栓時間窗較短(3～6之內)，仍然會有約15%左右的患者出現繼發性腦出血導致死亡［1］。如何才能在對患者行溶栓治療前有效預測評估繼發性出血存在風險，是臨床早期腦梗死治療中的關鍵性因素。針對此研究目的，本文選取我院2013年11月～2014年11月期間收治的早期腦梗死患者16例作為研究對象，發現采用急診CT灌注成像及血管成像指導靜脈溶栓治療，效果顯著，現闡述如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料選取我院2013年11月～2014年11月期間收治的早期腦梗死患者16例作為研究對象，其中男性患者9例，女性患者7例，年齡54至74歲，平均年齡(64．52±3．36)歲。患者納入標準:發病時間 ＜6h;經CT檢查后，頭顱內無出血癥狀，也無出現早期低密度改變;有明顯肢體癱瘓并非昏迷患者。排除標準:有明顯出血傾向患者、嚴重心肝腎功能障礙或是有出血性疾病史患者，血壓高于180/100mmHg，并經治療后無明顯改變患者。

1．2 治療方法

1．2．1 治療儀器及設備 采用進口螺旋CT機，造影劑經患者肘前靜脈利用高壓注射器注入，并選擇21G的蝶形注射針頭。其中造影劑劑量在一般情況下為40至50ml，注射速度控制在8至9ml/s，并行連續無間隔掃描高于30s時間。檢測次序:首先對患者行CT平掃，然后行CTA以及CTPI檢查。

1．2．2 溶栓治療方法 溶栓后24小時復查多模式CT，包括 CTA，CTP及 CTA －SI。rt－PA 劑量為0．9mg/kg，最大劑量為90mg。將總劑量的10%在注射器內混勻，1分鐘內靜脈推注。將剩余的90%混勻后靜脈滴注，持續時間1小時以上。

1．3 治療結果觀察 針對這16例患者行溶栓治療2至7天時間內行常規CT平面檢查，監測患者是否出現繼發性腦出血，并在治療后第7天以及第15天時間時觀察并記錄患者肢體功能程度。

2 結果

經急診CT灌注成像及血管成像指導靜脈溶栓治療7后5%，有12例(68．75%)患者治療效果有效，有 3(18．25%)例患者血管完全再通或部分再通，，有1例(6．)患者出現腦出血并發癥，有1例(6．25%)患者死亡，具體統計結果見表1

表1 CT灌注成像及血管成像指導靜脈溶栓治療效果比較

表1中的研究數據我們可以看出，早期腦梗死患者行急診CT灌注成像及血管成像可有效提高治療效果，降低并發癥幾率，并有效彌補了僅僅依據發病時間窗指導溶栓治療具有的局限性，對早期腦梗死患者的臨床治療具有非常重要的意義。

3 討論

腦梗死是現代危害人類健康三大疾病之一，具有致殘率高、致死率高的特點。溶栓治療是目前公認的惟一有效的急性腦梗死治療方法［2］。CT診斷是神經影像學中一種較為常見的檢查方式。早期腦梗死特別是發病時間在2至6h之間的患者，其病灶區腦組織中水以及電解質的含量會發生變化，出現細胞性水腫，并逐漸過渡為血管源性腦水腫，但是在經CT檢測圖像上并不能充分顯示出變化［3］。CT診斷檢查只有在腦缺血發生24h后才能有效顯示出病灶［4］。MRI診斷也只有在癥狀出現8h后才能顯示出病灶部位。但是在臨床治療時，利用尿激酶等藥物對患者行靜脈溶栓治療，要求的時間在3至6h。因而，在臨床治療時無法應用CT以及MRI診斷方式指導溶栓治療［5］。同時在行溶栓治療時，還需區別患者是TIA發作還是腦梗死發作。其中一般情況下針對TIA發作患者需在3h之內對癥狀進行緩解，但是需要依據24h后MIR檢測結果來確診，若患者是腦梗死此時已經失去了溶栓治療方面的有效指征［6］。靜脈溶栓治療在一般情況下窗口期在3至6h，在窗口期中實施溶栓治療，發生腦出血的幾率在9．42%左右，癥狀性腦出血幾率在5．52%左右，針對進展型腦梗死患者而言，不能僅靠治療窗口來判斷其是否適合溶栓，因而一些學者也對如何在行溶栓治療前預測繼發性出血風險進行了進一步的探索。本組患者均超出溶栓時間窗，但經靜脈溶栓后仍有50%患者血管不同程度再通，有68．75%患者治療效果有效，有18．75%患者血管完全再通或部分再通，，有6．25%患者出現腦出血并發癥，有6．25%患者死亡，這和國內的一些報道基本類似。由此看出雖然超出時間窗但靜脈溶栓仍能促進血管重建、改善癥狀及預后。同時多模式CT檢查篩選后溶栓治療并沒有因為時間窗的延長使風險性增加。2009年DIAS－2試驗將多模式CT和多模式MRI進行對比，證實了多模式CT對3—9h溶栓治療的指導作用。而僅僅依據發病時間窗指導溶栓治療具有一定的局限性。目前借助多模式影像技術明確病理生理治療窗，指導個體化溶栓治療已成為早期腦梗死研究的熱點和發展方向。

在本次研究中，選取我院16例早期腦梗死患者作為研究對象，經CT灌注成像以及血管成像指導靜脈溶栓后發現，在這16例患者中，有12例患者經溶栓治療后結果有效，有效率為68．75%，有3例患者血管完全再通或部分再通，再通率為18．75%，且經CT灌注成像以及血管成像指導靜脈溶栓后，有1例患者出現腦出血并發癥，出現并發癥幾率為6．25%，有1例患者出現死亡，死亡率為6．25%，由以上數據我們可以看出，采用急診CT灌注成像及血管成像指導靜脈溶栓具有較好的治療效果，在急性腦梗死臨床治療中具有非常重要的指導意義。

4 結語

綜上所述，針對早期腦梗死患者行急診CT灌注成像及血管成像，對患者進一步溶栓治療具有非常重要的指導意義，值得在臨床上推廣。

［1］The national institute of neurological disease and stroke rt－ PA stroke study group．Tissue plasminogen agents activator for acute ischemic stroke．N Engl J Med，2011，24(3):158l～1587．

［2］中華神經科學會，中華神經外科學會．各類腦血管疾病診斷要點［J］．中華神經科雜志，2011，29(5):379～380．

［3］管小亭，劉翔，龍潔．CT灌注成像及CT減影血管成像診斷急性缺血性腦血管病［J］．中華神經科雜志，2011，22(5):268．

［4］Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et a1．Thrombolysis with alteplase 3 to 4．5 hours after acute ischemic stroke．N Engl J Med，2011，24(3):1317 ～1329．

［5］中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組［J］．中國急性缺血性腦卒中診治指南2010．中華神經科雜志，2010，43(4):146 ～153．

［6］Latchaw RE，Alberts MJ，Lev MH，etal．Recommen － dations for imaging of Aacute ischemic stroke:a scientific statement from the American Heart Association ［J］．Stroke，2011，40(11):3646～3678．