微創長尾U形空心椎弓根釘聯合傷椎置釘治療胸腰椎骨折

吳濤華 劉清平 陳少堅 王春 陳雁華

[摘要] 目的 探討微創長尾U形空心椎弓根釘聯合傷椎置釘治療胸腰椎骨折的療效。 方法 2012 年6月～2015 年1月，我科對30例 T12～L3單節段胸腰椎骨折患者行微創長尾U形空心椎弓根釘聯合傷椎置釘治療，對手術時間、術中出血量、切口總長度、手術前后傷椎前緣高度、后凸Cobb 角、矢狀面指數等觀察指標進行統計學分析。結果 手術切口長度為（5.36±1.04）cm，時間為（89.28±4.36）min，術中出血量為（56.78±11.79）mL，患者術后疼痛均明顯緩解。所有隨訪病例在術后1 d、術后6個月的傷椎椎體前緣高度、Cobbs角、椎體壓縮程度、椎管骨塊占位率與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05），手術后1 d與術后6個月傷椎椎體前緣高度、Cobbs角、椎體壓縮程度、椎管骨塊占位率相比較，差異均有統計學意義（P>0.05）。均無發生切口感染、退釘及斷釘等并發癥。 結論微創長尾U形空心椎弓根釘聯合傷椎置釘治療胸腰椎骨折具有創傷小、出血少、療效確切等優勢，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 微創；微創長尾U形空心椎弓根釘；傷椎固定；胸腰椎骨折

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）31-0049-03

Percutaneous minimally invasive novel perfusional pedicle screw（PMI-NPPS）and additional injured vertebrae screw fixation for treatment of thoracolumbar fractures

WU Taohua LIU Qingping CHEN Shaojian WANG Chun CHEN Yanhua

Department of 29 Area of Orthopedics， Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Ningde 355000， China

[Abstract] Objective To explore clinical effect of the treatment of thoracolumbar fractures with Percutaneous minimally invasive novel perfusional pedicle screw（PMI-NPPS）and additional injured vertebrae screw fixation. Methods There were 30 patients with T11-L3 single segment vertebral fractures treated with PMI-NPPS combined with injured vertebrae screw fixation from Jun 2012 to Jan 2015. Operative time， blood loss， the total length of the incision， pre-operative and postoperative anterior height of the injured vertebrae， Cobb angle and sagittal index were collected for statistical analysis. Results The total length of the incision was （5.36±1.04） cm， operative time was （89.28±4.36） min， blood loss was （56.78±11.79） mL. The postoperative pain of the patients was significantly alleviated. Cobb angle and sagittal index of one day and 6 months after operation were all significantly improved than pre-operation （P<0.05）. The differences of anterior height of the injured vertebrae， Cobb angle and sagittal index of one day after operation were not statisticaly significant（P<0.05）. There had maintained well at final follow-up without internal fixation failure （P>0.05）. Conclusion It is exactly certain that the treatment of PMI-NPPS combined with injured vertebrae screw fixation for thoracolumbar fractures is effective. It is worth popularizing in clinical application.

[Key words] Minimally invasive； PMI-NPPS； Injured vertebrae； Thoracolumbar fractures

目前，微創椎弓根釘固定術已經廣泛的應用于治療胸腰椎骨折患者，但傳統的跨傷椎4枚椎弓根螺釘內固定術存在椎體高度和脊柱矯正度的繼發性丟失、內固定松動失效等并發癥，影響臨床療效[1]。因此，國外學者提出經傷椎固定的新思路。本文回顧分析我院于2012年6月～2015年1月采用微創長尾U形空心椎弓根釘[2]聯合傷椎置釘治療胸腰椎骨折患者30例的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2012年6月～2015年1月收治的胸腰椎骨折患者30例，致傷原因均為跌傷，均為單椎體骨折。其中男20 例，女10例；年齡24～51歲，平均（35.6±11.5）歲。骨折部位：T11 3例，T12 6例，L1 8例，L2 11例，L3 2例；根據AO分型：A1型13例，A3型17例。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①有明確脊柱外傷史；②胸腰椎單節段骨折；③壓縮型骨折中，椎體壓縮≤50%；④爆裂性骨折Wolter指數≤2。排除標準：①有神經損傷表現需椎管減壓者；②病理性骨折；③明顯骨質疏松；④開放性、陳舊性骨折。

1.3 手術方法

俯臥位，C臂機正側透視準確定出病椎，并標記出病椎的位置，常規消毒鋪巾，先在正位透視下，刺入穿刺套針，至傷椎椎弓根外上方（左側為10點處，右側為2點處），轉為側位透視，保持與矢狀面呈5°，與冠狀面呈5°（平行椎弓根方向）打入，至椎體前1/3，將針芯拔出，探測工作通道四壁及底部均為骨性通道，深入克氏針，擰入長尾U形空心椎弓根釘2枚，同法于傷椎上下椎體分別擰入椎弓根釘2枚，安裝連接桿，擰緊傷椎上方椎體尾帽，適當上下撐開椎間隙，接著擰緊傷椎及下方椎體椎弓根釘尾帽，C臂機正側透視見骨折椎體高度明顯恢復，椎間高度恢復，沖洗創口，止血，清點器械敷料無誤，逐層縫合各切口。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床觀察指標 觀察手術切口長度、手術時間、術中出血量等指標，并記錄術后及隨訪時有無退釘及斷釘等并發癥情況。

1.4.2 影像學指標 術后拍攝腰椎正側位片、椎管與釘道CT掃描，并與術前比較，利用PACS軟件測量傷椎椎體壓縮程度：傷椎前緣高度/（傷椎上位椎體前緣高度/2+傷椎下位椎體前緣高度/2）×100%、矢狀面Cobbs角。

1.5 統計學分析

應用 SPSS 17.0統計學軟件，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗和方差分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床觀察指標結果

手術切口長度（5.36±1.04）cm，手術時間（89.28±4.36）min，術中出血量（56.78±11.79）mL。

2.2 影像學指標結果

患者術后疼痛均明顯緩解。所有隨訪病例在術后1 d、術后6個月的傷椎椎體前緣高度、Cobbs角、椎體壓縮程度、椎管骨塊占位率與術前相比較，均有顯著性差異（P<0.05），手術后1 d與術后6個月傷椎椎體前緣高度、Cobbs角、椎體壓縮程度、椎管骨塊占位率相比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1；所有隨訪病例術后6個月均無明顯的腰背部疼痛，傷口均一期愈合，均無發生切口感染、退釘及斷釘等并發癥（圖1）。

3 討論

3.1 經傷椎固定的可行性

研究發現，椎弓根具有充分的把持力和剛度，臨床上胸腰椎骨折，既使是爆裂性骨折，也以椎體上終板受累多見，下終板受累較少，且絕大部分患者傷椎椎弓根基本保持完整，因此，椎弓根完整的胸腰椎骨折，采用經傷椎固定從解剖上是可行的[3]。經傷椎固定僅是脊柱手術固定方式的改變，未改變傷椎及脊柱的骨性結構，同時并不增加脊柱的載荷能力，而且能夠分散內固定的負荷，避免應力集中，增加了生物力學的穩定性，同時通過傷椎螺釘向前的頂壓作用以及傷椎兩側螺釘向中部的鉗夾作用，有利于恢復傷椎高度及脊柱生理曲度[4]。較多學者通過對比研究發現[5-12]，經傷椎固定不僅明顯降低了內固定的懸掛效應及四邊形效應，減少了螺釘應力，還能增加內固定的軸向承載能力、抗曲能力、抗扭轉能力，從而有利于提高脊柱的穩定性。Dick等[13]發現6釘固定能使軸向承載能力增加160%，抗屈能力增加48%，抗扭轉能力增加38%。有研究認為[9]，經傷椎內固定能夠利用傷椎建立支點，通過韌帶和纖維環的牽拉作用使脊柱復位，并使傷椎、椎弓根螺釘和椎弓根同時分擔應力，減少螺釘松動和釘棒斷裂等并發癥的發生。

3.2 手術適應證

（1）單椎體骨折；（2）骨質良好，無明顯骨質疏松；（3）壓縮型骨折中，椎體壓縮≤50%；（4）爆裂性骨折Wolter指數≤2；（5）傷椎椎弓根相對完整。

3.3 經傷椎置釘的優點

（1）提高了脊柱的穩定性。經傷椎6釘固定較4釘固定能夠有效降低內固定的懸掛效應及四邊形效應，分散螺釘應力，增加內固定的軸向承載能力、抗屈曲能力及抗旋轉能力，從而提高了脊柱的穩定性[10，11]。朱海明、Dick等[12，13]利用牛腰椎分別進行經傷椎6釘固定術及跨傷椎4釘固定術，進行生物力學研究，發現經傷椎6釘固定的穩定性明顯優于跨傷椎4釘固定。（2）更好的復位效果。通過傷椎螺釘向前的頂壓以及傷椎兩側螺釘向中部的鉗夾作用，有助于傷椎外形及椎體高度的恢復，從而有效地恢復脊柱生理弧度[12]。（3）降低了內固定的失效率。經傷椎6釘固定，不僅避免了內固定裝置的應力集中，還增加了骨釘界面的把持力，有效降低螺釘松動、切割、退釘的發生率。

3.4 經傷椎置釘的局限性

傷椎的椎弓根完整是實行該手術的重要前提，骨折累及椎弓根或椎體壓縮嚴重者則不適應該手術[13-15]。經傷椎6釘固定，導致相鄰節段應力集中、活動度代償性增大，加速臨近節段的退變。與跨傷椎固定相比，多使用2枚椎弓根螺釘，將增加患者經濟負擔，并且手術時間相對延長。

綜上所述，微創長尾U形空心椎弓根釘聯合傷椎置釘治療胸腰椎骨折具有創傷小、出血少、療效確切等優勢，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2015-09-06）