雙額顳部開顱一次成型去大骨瓣減壓術治療雙額葉腦挫裂傷臨床研究

鄧光策 王岳華 姚興軍 侯文仲 曾敏敏 關北漩 李國峰（通訊作者）

廣東清遠市人民醫院 清遠 511500

雙額葉腦挫裂傷傳統多采用保留骨橋手術方法［1-2］，國內外發現雙額顳去大骨瓣減壓方法對此類患者具有良好的臨床效果［3］。但國內對一次成型去大骨瓣、結扎矢狀竇及剪開大腦鐮的雙額顳減壓方法報道不多。我科2008-06—2014-01采用隨機單盲對照試驗觀察雙額顳部開顱一次成型去大骨瓣減壓術治療雙額葉腦挫裂傷的效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 96例患者按1∶1比例經Excel隨機數字法隨機分配到治療組（n＝48）和對照組（n＝48）。單盲法應用，即患者不知道自己采用何種術式，醫生根據患者分組采用相應治療。隨訪3個月，治療組失訪1例，對照組失訪2例，失訪率3.13%，最終93例患者納入研究。治療組47例（51.09%），年齡（25.73±0.66）歲，中位病程6h；對照組46例（49.46%），年齡（28.09±1.03）歲，中位病程6h（表1）。2組性別、年齡、病程及入院格拉斯哥評分（Glasgow coma scale，GCS）評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。臨床表現主要為輕重度意識障礙、頭痛嘔吐、躁動不安、肢體抽搐等。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）前額葉底、雙額葉內側或兩側額葉廣泛腦挫裂傷血腫，治療過程中意識障礙進行性加重，1h內GCS下降＞3分，ICP監測持續＞25mmHg；（2）急性彌漫性腦腫脹患者；（3）CT檢查：兩側腦室前額角之間的夾角＞120°，或單側腦室前角受壓消失，伴或不伴中線移位。排除標準：（1）GCS≤3分；（2）腦疝晚期；（3）呼吸循環功能明顯障礙，難以接受手術者。

1.3 治療方法 治療組：沿冠狀縫劃線，兩側經翼點至顴弓，骨窗向下至眉弓上緣，向上緊鄰皮緣，兩側至翼點。采用開顱動力系統開顱，整塊取下骨瓣，注意控制矢狀竇出血，剪開硬膜，范圍需達骨窗兩側翼點處，有利于行硬腦膜減張成型縫合，予矢狀竇前份縫扎、剪開，并完全剪開大腦鐮充分減壓，仔細清除額葉腦挫裂傷壞死組織部分或腦內血腫，確切止血，可視情況打開側裂池或視交叉池以充分釋放血性腦脊液，術后要進行硬膜擴大減張成型縫合，以恢復顱腔的生理密閉性［4］。硬膜修補材料可以是顳淺筋膜、闊筋膜或人工硬膜補片，術后留置雙側引流管，分層縫合關顱。

對照組：雙額顳骨窗前緣盡量靠近前、中顱窩底，額部正中留一寬2～3cm骨橋。硬膜懸吊后沿額顳底部切開硬腦膜，清除血腫或腦挫裂傷壞死組織，顱壓較高時雙側快速大范圍剪開硬膜，以避免造成腦膨出加重腦損傷。在顱壓極高時則兩側同時小口切開硬腦膜，盡可能雙側減壓速度相等，顱壓下降后，再放射狀或瓣狀剪開硬膜以進一步清除血腫、仔細止血。雙側去骨瓣減壓，硬膜減張縫合，術后常規關顱。

1.4 療效評價 按照成人GCS中睜眼反應（E）、言語反應（V）、運動反應（M）評分評估臨床效果。格拉斯哥預后評分（GOS）分級：1級死亡，2級植物生存狀態，3級嚴重殘疾，4級中度殘疾，5級恢復良好。分別于術后第1天、1周評價，并于術后第1月、第3月進行隨訪。

1.5 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）或中位數［25%，75%百分位數］表示。2組計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher檢驗，計量資料比較采用獨立t檢驗或Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

93例患者治療后GOS評分分級結果見表2，治療組明顯優于對照組（P＜0.05）。其中治療組恢復良好（典型病例如 圖1）24例（51.06%），而對照組恢復良好10例（21.74%），2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。同時，治療組重度殘疾、植物生存狀態和病死率也均低于對照組，見表2。典型病例見圖1。

表2 2組GOS評分分級比較 ［n（%）］

圖1 男，26歲，騎摩托車摔倒，額顳部受傷，術前淺昏迷A：術前影像；B1：術中結扎矢狀竇，完全剪開大腦鐮，清除壞死腦組織后；B2：術畢嚴密修補硬腦膜；C：術后CT顯示，患者意識清醒，腦池、腦室結構恢復，減壓滿意

治療組死亡5例，1例術后死于多發顱底骨折等合并傷失血性休克，1例廣泛額顳頂腦梗死并發多器官衰竭死亡，3例因原發傷重術后嚴重腦腫脹致腦死亡搶救無效；對照組死亡9例，4例腦水腫不能緩解死于中樞性呼吸循環衰竭，3例死于肺部感染繼發呼吸循環衰竭，2例死于呼吸窘迫綜合征。

通過隨訪觀察，2組輕度患者GCS評分無明顯差異（P＞0.05），說明該兩種方法對于輕度患者均有較好效果（圖2）。而對于中度和重度患者，治療組與對照組治療后比較（中度：12.94±1.08vs 11.43±1.17；重度：7.95±1.68vs 5.71±1.73）和第1月隨訪（中度：12.94±1.08vs 11.65±1.08；重度：9.82±1.84vs 6.14±1.51）差異有統計學意義（P＜0.01）。隨著時間的推移，至第3月隨訪時，治療組患者恢復良好率更為滿意。

圖2 治療前、治療后、第1月隨訪及第3月隨訪GCS評分情況

3 討論

臨床上雙額葉腦挫裂傷多為枕部著力的減速性對沖傷或前額直接沖擊傷所致，以交通事故、高處墜落、局部打擊為常見的損傷類型。由于額葉腦挫裂傷屬非重要功能區損傷，受傷早期癥狀較輕，無明顯定位癥狀及體征，隨著腦水腫范圍的擴大或顱內血腫的發生和發展，病情有可能突然發生變化，易形成腦中心疝而危及生命。應用雙額顳部開顱減壓，可有效降低顱內壓，而且局部腦組織供氧顯著改善并出現高灌注，降低顱腦損傷的病死率，改善患者預后。

傳統手術方法多是采用雙額去骨瓣、中線保留骨橋、不結扎矢狀竇及剪開大腦鐮的減壓方法。認為此術式可以取得良好減壓，有利于減少手術創傷及后期的顱骨成形修補。雖對于腦損傷較輕的患者可獲得滿意的治療效果，但對于中重度腦損傷患者，在控制難治性顱高壓及改善預后方面，此術式恢復良好率極為有限。因其對前、中顱窩減壓不夠充分，不能有效緩解腦中軸結構的壓迫，腦皮層還易受到骨窗邊緣的卡壓而加重腦損傷。本研究雙額顳部一次成型去大骨瓣減壓，在冠狀開顱雙額顳去大骨瓣減壓時，去除整塊大骨瓣，不留骨橋，同時結扎上矢狀竇并完全剪開大腦鐮至胼胝體上緣，不僅可使減壓更充分，顱內壓相對平衡降低，避免了減壓不充分引起中線結構移位或大腦鐮下疝發生，而且可以充分緩解幕上的腦壓，從而避免出現中央型腦疝。同時，術中徹底清除了血腫周邊失活壞死的腦組織，可減輕繼發惡性腦水腫，改善局部腦組織供氧，降低顱腦損傷的重度殘疾、植物生存和死亡的發生率。臨床觀察發現，對于GCS評分≥13分的輕度患者中，兩種術式差異并不明顯。而對于GCS評分9～12的中度患者及GCS評分≤8分的重度患者，該術式短期效果明顯優于傳統方法。

雙額顳部一次成型去大骨瓣減壓主要針對雙側額顳葉腦挫裂傷伴或不伴彌漫性腦腫脹，無明顯中線移位的頑固性顱高壓患者。臨床應用于雙額葉腦挫裂傷患者居多。臨床上發現此類患者主要表現為：（1）傷后昏迷及臨床體征發生快，多于傷后4h出現；（2）在無顱內血腫的情況下短時間內出現意識障礙加重，或雙側瞳孔散大；（3）傷后CT顯示枕孔大池（環池）、側裂池、第三腦室消失或狹窄，雙側腦室對稱性縮小，鞍上池、腳間池、環池顯示不清或閉塞；（4）腦白質CT值普遍高于正常；（5）CT顯示不同程度的腦挫裂傷，尤其雙額葉，有時可見雙額葉腦內散在點灶狀出血及硬腦膜下（外）少量血腫，但中線移位程度與血腫大小不一致。準確把握手術時機，盡早實施去骨瓣減壓術，可明顯改善此類患者的預后［5］。本研究宗旨為充分減壓，術中強調骨瓣需足夠大，兩側達額顴突，前方近眉弓，平前顱窩底，上方視情況可達冠狀縫。我科采用開顱動力系統開顱，不留骨橋一次成型整塊取下骨瓣，手術時間明顯縮短，出血明顯減少，不增加日后三維塑形鈦網顱骨修復的難度［6］。術中常常開放額竇，需予電灼額竇黏膜，碘酒消毒，明膠海綿填塞，骨蠟嚴密封閉。硬膜剪開范圍要足夠大，需達骨窗兩側翼點處。如腦挫裂傷灶表面無明顯活動出血點，可在剪開硬膜后先結扎矢狀竇，完全剪開大腦鐮至胼胝體上緣，以緩解腦中軸結構的壓迫。在清除額葉腦挫裂傷壞死組織部分或腦內血腫后，情況允許應盡可能打開側裂池或視交叉池以充分釋放血性腦脊液，以利患者的恢復。

術后的恢復與重癥監護和綜合治療密切相關［7］。本研究并發癥及傷殘率明顯降低，死亡病人多死于病情過重、外傷性腦梗死或腦疝和呼吸系統疾病。提示除預防呼吸道感染、保持呼吸道通暢防止低氧血癥、控制腦水腫等常規防治并發癥外，手術過程中大腦鐮完全剪開后，腦組織得到充分減壓，為腦康復創造了更有利的條件，從而更有效減少了術后并發癥。

［1］李鑫，劉少波.單側開顱大腦鐮下切開治療雙額葉腦挫裂傷（附30例報告）［J］.中國臨床神經外科雜志，2011，16（7）：427-428.

［2］徐勤義，董吉榮，蔡學見，等.單側入路大腦鐮切開治療雙額葉腦挫裂傷［J］.中華神經外科雜志，2009，25（10）：923-925.

［3］Elwatidy S.Bifrontal decompressive craniotomy for malignant brain edema［J］.Saudi Med J，2006，27（10）：1 547-1 553.

［4］李國峰，侯文仲，鄧光策，等.U-Y減張縫合硬腦膜修補術97例報告［J］.臨床神經外科雜志，2013，10（1）：37-38.

［5］Taylor A，Butt W，Rosenfeld J，et al.A randomized trial of very early decompressive craniectomy in children with traumatic brain injury and sustained intracranial hypertension［J］.Childs Nerv Syst，2001，17（3）：154-162.

［6］夏詠本，李愛民，顏士衛，等.冠切雙額大骨瓣開顱術在雙額葉腦挫裂傷中的運用［J］.中國臨床神經外科雜志，2010，15（12）：742-744.

［7］毛之奇，陸永建，朱世強，等.雙側額顳腦挫裂傷保守及手術治療臨床對比研究［J］.中華神經醫學雜志，2006，5（3）：270-73.