雙側去大骨瓣減壓術后即尼莫地平治療重型顱腦損傷與常規治療比較

楊 地 萬 勇 胡繼良 徐 菲 梁 建

暨南大學第二臨床醫學院（深圳市人民醫院）神經外科 深圳 518020

重型顱腦損傷常合并嚴重的腦挫裂傷、腦水腫。惡性顱內壓增高是導致患者死亡的主要原因，病死率高達42%～70%，往往應用脫水、過度換氣、巴比妥類藥物、亞低溫等保守治療方法也難以控制［1］。在傳統的治療急性重型顱腦損傷的過程中，單側大骨瓣減壓術由于減壓不充分，易導致腦組織膨出及或腦組織嵌頓，腦水腫加重，甚或腦疝形成，而雙側去大骨瓣開顱減壓術具有減壓更加充分的優點，能夠及時緩解腦水腫，降低顱內高壓的風險，能夠提高患者的治療效果［2］。而本次研究在急行雙側去大骨瓣減壓術的基礎上，立即使用尼莫地平的患者與術后采取常規治療的患者進行對比，獲得較好效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性對比分析，選取2007—2009年我院單純行雙側去大骨瓣減壓術患者20例為對照組，男14例，女6例，年齡28～75歲，平均（46.4±3.9）歲；發病原因：打擊傷3例，車禍傷10例，墜落傷7例。同時選擇2009—2012年收治的行雙側去大骨瓣減壓術同時使用尼莫地平的20例患者為實驗組，男11例，女9例，年齡26～71歲，平均（48.3±4.3）歲，發病原因：打擊傷4例，車禍傷11例，墜落傷5例；所有患者均于發病2～6h內入院，并急行雙側去大骨瓣減壓術治療，2組患者性別、年齡、發病原因等一般情況比較差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 入院時意識狀態、瞳孔改變 實驗組中GCS 3～5分4例，6～8分16例；出現單側瞳孔散大8例，雙側瞳孔散大12例。對照組中GCS 3～5分6例，6～8分14例；出現單側瞳孔散大10例，雙側瞳孔散大10例。

1.3 CT表現 實驗組：雙側額顳頂部急性硬膜下血腫9例，其中伴腦腫脹4例，彌漫性軸索損傷3例；一側額顳頂部廣泛性腦挫裂傷伴對側急性硬膜下血腫8例，其中伴腦內血腫4例；雙側額葉腦挫裂傷3例，中線結構出現5～16mm的移位。對照組：雙側額顳頂部急性硬膜下血腫8例，其中伴腦腫脹3例，彌漫性軸索損傷3例；一側額顳頂部廣泛性腦挫裂傷伴對側急性硬膜下血腫10例；其中伴腦內血腫5例；雙側額葉腦挫裂傷2例，中線結構出現5～17mm的移位。

1.4 治療方法 所有患者均經CT檢查后急行雙側去大骨瓣減壓術，在減壓的同時清除壞死組織和血腫，并對硬膜進行減張縫合，在硬膜外、下放置引流管進行引流，另對照組患者給予常規治療和護理，包括抗感染、降顱壓等常規治療，并對患者進行監測，防治并發癥發生及對癥治療，如果患者未清醒，可采取促清醒治療促進患者清醒，如果患者出現語言障礙，可給予語言康復訓練；而實驗組患者在對照組常規治療的基礎上給予尼莫地平治療，于術后當天開始通過微量泵注入尼莫地平注射液50mL／d，速度0.5μg／（kg·min），qd；同時對患者血壓進行監測，連續應用14d后，可改用口服尼莫地平片40～60mg／次，2～3次／d，持續服用1個月。

1.5 評價標準 患者出院后進行6個月的隨訪，1個月隨訪時，對患者進行格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）或對清醒患者進行精神狀態評分（MMSE評分）［3］，計算2組患者的清醒率；6個月隨訪時再次進行MMSE評分，并觀察記錄患者的恢復情況和不良反應發生情況。

1.6 統計學方法 本次研究所有數據采用SPSS 15.0進行分析，計量資料用±s表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術后1個月隨訪時清醒率及GCS評分對比 實驗組患者治療1個月后14例清醒，清醒率70.0%；而對照組8例清醒，清醒率40.0%，實驗組患者的清醒率明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2＝8.6245，P＜0.05）。2組患者術后1個月GCS評分顯示，2組治療后GCS評分明顯高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），而2組治療后比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組術后1個月GCS評分對比 （±s）

表1 2組術后1個月GCS評分對比 （±s）

組別 n GCS 評分治療前 治療后 差值t值 P值實驗組 20 7.35±0.86 9.82±1.27 2.79±0.26 3.175 ＜0.05對照組 20 7.28±0.91 9.23±1.14 2.83±0.21 2.986 ＜0.05

2.2 2組術后MMSE評分對比 治療前2組MMSE評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），而術后1個月和6個月實驗組患者MMSE評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組術后MMSE評分對比 （±s）

表2 2組術后MMSE評分對比 （±s）

組別 n MMSE 評分治療前 治療后1月 治療后6月實驗組20 11.2±6.51 19.2±7.54 21.1±6.25對照組 20 10.9±6.22 14.1±6.48 15.9±5.13 t 值0.0894 3.9671 4.8732 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

重型顱腦損傷的治療關鍵在于控制顱內壓的升高，避免腦水腫，并改善腦部供氧和供血。目前，如何提高患者的搶救成功率及預后生活質量是臨床面臨的一個重要挑戰［4］。重型顱腦損傷后顱內壓的升高是常見臨床表現［5］，由顱內血腫、局灶性腦組織損傷、彌漫性腦組織損傷導致的腦水腫或血管擴張，及腦脊液循環障礙等各種繼發性損傷，不及時有效處理，很容易導致患者殘疾，甚至死亡［6］。隨著手術方法的不斷發展，雙側去大骨瓣減壓術的應用越來越廣泛，對比傳統的單側去大骨瓣減壓術，雙側去大骨瓣減壓術能夠有效減少填塞效應導致的二次出血的幾率，并能夠有效保證減壓時雙側壓力的平衡，提高了手術效果并改善預后，但雙側去大骨瓣減壓術也增加了對腦部的損傷［7］，因此，需能夠進一步緩解腦水腫和降低顱內壓的治療方法，輔助雙側去大骨瓣減壓術獲得更好的效果。

神經細胞中超量的Ca2＋是重型顱腦損傷引發繼發性腦損傷的重要因素之一，且Ca2＋通道是脂質過氧化反應以及某些神經遞質在造成繼發性損害過程中的重要因素［8］，而尼莫地平是一種Ca2＋拮抗劑，屬于神經外科的常用藥物，近些年來被用在雙側去大骨瓣減壓術后，獲得較好的效果［9］。尼莫地平能夠有效降低神經細胞胞漿內的Ca2＋濃度，降低毒性作用，有效保護了神經細胞，改善了腦水腫的情況［10］，且尼莫地平有較高的Ca2＋拮抗作用，降低了血腦屏障的通透性，防止病毒、細菌入侵，減少了感染的發生，進一步保護了患者的腦部組織［11］，同時它還可以緩解腦血管的痙攣，進一步減輕對腦組織的繼發性損傷，促進病情恢復［12］。

本次研究結果顯示，2組患者治療后1個月GCS評分均明顯提升，而實驗組患者在急行雙側去大骨瓣減壓術后立即使用尼莫地平獲得更好的效果，雖然1個月時2組GCS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），但實驗組患者中14例清醒，清醒率70.0%，明顯高于未使用尼莫地平治療的對照組（8例，40.0%），差異具有統計學意義（P＜0.05）；而對于2組MMSE評分，2組患者治療后均有明顯提升，且實驗組患者在1個月及6個月時評分明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），本次研究結果與其他學者的結果相似［13］。在急行雙側去大骨瓣減壓術對重型顱腦損傷的急救治療中具有較高的應用價值的前提下，作者提議術后立即加用尼莫地平治療，盡管尼莫地平對改善患者GCS評分無明顯效果，但能夠有效促進患者清醒，提高清醒率，促進患者出院后的恢復，提高了MMSE評分。

綜上所述，重型顱腦損傷急行雙側去大骨瓣減壓術后立即使用尼莫地平，顯著提高了患者的治療效果，促進了意識狀態和腦功能的恢復，改善了預后，值得臨床推廣使用。

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